慢性阻塞性肺疾病護理查房-課件

慢性阻塞性肺疾病護理查房

chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)

ICU

概括時間：2014年1月地點：ICU科室主持者：項海青護士長主講者：劉玉參與對象：ICU全科室護理人員查房對象:11床王際章疾病診斷：COPD急性加重期、冠心病、多發(fā)性腦梗塞及軟化灶、腦萎縮、血管性癡呆、尿路感染

主要內(nèi)容1.病史介紹病程簡介2.COPD的相關(guān)知識病因、病理生理、臨床表現(xiàn)3.護理體檢生命體征、一般情況、導管情況4.護理程序評估、護理診斷、護理措施、評價簡要病史摘要患者因反復咳嗽咳痰10余年、加重伴氣促2天入院，患者10余年前起無明顯誘因反復咳嗽，咳少量白色稀痰，晨起明顯，多余冬季寒冷時和氣候突變時發(fā)作，每年出現(xiàn)癥狀時間大于三個月，2天前上述癥狀加重并伴有氣促，今為進一步診治收住我科。既往有腦梗塞病史3年余，冠心病史3年余，進食差，二便失禁。入我科后予妥善安置、重癥監(jiān)護、心電監(jiān)護、吸氧，留置胃管一根，深度55cm，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml以50ml胃注無反流。留置尿管一根引流出黃色尿液，予定時夾放尿管。予完善相關(guān)檢查，抗感染平喘，營養(yǎng)支持等治療患者：王際章；性別：男；年齡：90歲；入院日期：2013.12.20；主要診斷：COPD急性加重期、多發(fā)性腦梗塞及軟化灶、尿路感染一般資料輔助檢查

顱腦CT掃描:多發(fā)性腦梗塞及軟化灶、腦萎縮特殊檢驗報告2013年12月21日：生化示：鉀4.30mmol/L葡萄糖9.46mmol/L↑血常規(guī)示：白細胞4.87×10^9／L中性粒細胞﹪54.2﹪血紅蛋白119.0g/L↓血小板89.0×10^9／L↓免疫示：降鈣素原0.212ng/ml↑臨檢：凝血酶時間18.40s↑尿常規(guī)：白細胞847.40/ul↑

2013年12月23日：痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌2013年12月25日：生化示鉀4.40mmol/L鈉138mmol/L血常規(guī)示：紅細胞3.68*10^12/L↓;血小板71.0*10^9/L↓;中性粒細胞%58.30%;中性粒細胞3.86*10^9/L;血紅蛋白117.0g/L↓免疫：降鈣素原0.120ng/mL↑

2014年1月3日：生化示：C-反應蛋白8.4mg/L↑免疫:降鈣素原0.150ng/mL↑;血常規(guī)示:中性粒細胞%49.50%;血小板82.0*10^9/L↓;紅細胞3.69*10^12/L↓2014年1月7日：血常規(guī)示:中性粒細胞%50.30%;血小板容積0.110%;血小板86.0*10^9/L↓;紅細胞3.51*10^12/L↓免疫：降鈣素原0.190ng/mL↑2014年1月12日：臨檢:紅細胞32.67/uL↑;白細胞81.18/uL↑免疫:降鈣素原0.086ng/mL↑護理體檢生命體征：T36.5℃P77次/分R20次/分BP160/100mmHgSPO2100％

神經(jīng)系統(tǒng)：神志：（清楚、）

GLS評分

14分瞳孔：左2.5mm（靈敏）右2.5mm（靈敏）肢體活動：（活動障礙）肌力評分3級呼吸系統(tǒng)：氧氣2m/min吸入肺部聽診：桶狀胸雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音循環(huán)系統(tǒng)：心律：齊心率77次/分脈搏77次/分微循環(huán)情況差消化系統(tǒng)：飲食：鼻飼流質(zhì)胃液顏色性狀：未見特殊腹部體檢,腸鳴音2次/分導管情況：

導管：吸氧管、胃管：深度55cm、尿管意外脫管評分15分一般情況：皮膚：（正常、

壓瘡高危評分12分口腔粘膜牙齒：（正常、）生活能力：（臥床、完全不能自理）大便：大便失禁小便：保留尿管定義慢性阻塞性肺疾?。–hronicobstructive

pulmonarydisease）是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，氣流受阻不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)

慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人浴⒖忍颠_3個月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時，則視為COPD的高危期。注意:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限,故不屬于COPD。肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎，有氣流受限,但不屬于COPD定義病因與發(fā)病機制

外因

吸煙

感染職業(yè)因素理化因素空氣污染過敏

內(nèi)因

呼吸道及局部防御功能降低

自主神經(jīng)功能紊亂

COPD病理改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細胞浸潤。以漿細胞和淋巴細胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細胞。主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡。

COPD病理生理

早期反應大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。COPD的癥狀和體征癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮體征：肺氣腫征（桶狀胸、語顫減弱、叩診音過輕、心界小等）生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力急性加重期：

指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期：

指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD病程分期

并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟?。篊OPD→肺動脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。治療要點避免誘因支氣管舒張劑祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧療康復訓練護理評價診斷評估目標措施氣體交換受損清理呼吸道無

效

焦慮活動無耐力護理診斷清理呼吸道無效

與痰液粘稠、排痰不暢、不會有效咳嗽有關(guān)。氣體交換受損

與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)?；顒訜o耐力與小氣道阻塞、慢性肺功能受損、病人臥床、不能自主活動有關(guān)焦慮與長期反復發(fā)作、長期使用呼吸機有關(guān)皮膚完整性受損的危險與組織水腫、病人臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān)知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)潛在并發(fā)癥低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸護理目標病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人會進行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸機功能鍛煉的方法親屬會進行胸部叩擊焦慮情緒緩解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心病人無褥瘡的發(fā)生減輕組織水腫親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項預防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害

護理問題

P1:12.20清理呼吸道無效

I1:協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義)給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應保持氣道通暢，加強氣道濕化，及時吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；咳嗽）指導病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰 給病人進行胸部叩擊

O1:12.20患者能夠有效呼吸經(jīng)口咽通氣道吸痰方法嚴格無菌操作負壓調(diào)整將吸痰管經(jīng)口咽通氣道伸入氣管內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動作輕柔，時間不得超過15S先吸氣管，后吸口鼻腔分泌物吸引氣管時，鼓勵病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠時，向氣管內(nèi)注入3-5ml濕化液后再吸引細談是嚴密觀察病人神志、面色、生命體征的變化深呼吸、有效咳嗽和正確排痰①坐位，身體稍前傾②進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣3~5秒③連續(xù)2~3次短促有力的咳嗽，使痰液排出。④用手按壓上腹部，也可幫助拍痰胸部叩擊方法：(一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次。注意事項：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識的變化;餐后兩小時內(nèi)禁止叩擊；叩擊時避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢鼓勵患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)行胸部叩擊后，立即吸痰。

P2:12.20氣體交換受損I2:室內(nèi)保持適宜的溫濕度持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦病）呼吸功能鍛煉O2:12.24患者癥狀減輕呼吸功能鍛煉:

縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出深吸緩呼，吸氣和呼氣時間比為1：2或1：3，每次10～20min，每日2次，爭取成為自然呼吸習慣膈式或腹式呼吸①經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起②呼氣時，腹部下陷

P3:12.20活動無耐力I3:加強基礎(chǔ)護理，做到四無六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵做一些能力范圍允許的活動，對病人的進步及時予以肯定O3:2014.1.20患者病情平穩(wěn)，活動耐力逐漸提高

P4：12.20焦慮I4：鼓勵病人表達自己的感受，承認病人的感受，對病人表示理解講解疾病相關(guān)知識，加強溝通，耐心解釋與疏導，善于觀察，耐心傾聽，加強與病人及家屬的溝通。建立良好，互信的護患關(guān)系，促進病友與家屬之間的相互支持與幫助。避免情緒激動O4：2014.1.20患者住院期間焦慮及緊張情緒減輕P5：12.20皮膚完整性受損的危險I5：保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。持續(xù)應用氣墊床，盡量抬高水腫部位遵醫(yī)囑應用脫水利尿藥。O5：2014.1.20患者住院期間皮膚完整P6：12.20營養(yǎng)失調(diào)I6:足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素避免引起便秘的食物避免引起腹脹的食物少食多餐，細嚼慢咽保證足夠的休息與睡眠指導病人口腔清潔舒適，增進食欲為患者提供整潔安靜的進餐環(huán)境，減少不良刺激，避免進食時進行治療護理。指導家屬烹飪色香味俱全的食物，以增進食欲。加強巡視，關(guān)心安慰病人，傾聽病人的主訴。O6:2014.1.20住院期間患者體重未減輕P7：2013.12.20潛在發(fā)癥低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸I7:密切檢測患者血氧及生命體征變化避免含糖高的食物，少量多餐病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時，限制鈉水攝入;應用排鉀利尿劑時，督促病人遵醫(yī)囑補鉀；應用血管擴張劑時，注意觀察病人心率和血壓；加強巡視，關(guān)心安慰病人，傾聽病人的主訴。07:2014.1.20住院期間患者無并發(fā)癥健康指導1.疾病知識指導：使病人了解COPD的相關(guān)知識，識別病情惡化的因素，戒煙是預防慢阻肺的重要措施，避免粉塵和刺激性氣體吸入，避免和呼吸道感染病人接觸，在呼吸道傳染病流行期間避免去人群密集的場所，指導病人根據(jù)氣候變化，及時增減衣服，避免受涼感冒。2.心里疏導：引導病人以積極的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng)生活興趣。3.飲食指導：應制定高蛋白、高熱量、高維生素易消化、少量多餐保證足夠的休息與睡眠，避免在餐前餐時飲過多的水，餐后避免平臥，有利于消化。避免進食易引起便秘的食物，如油煎、干果、堅果等。4.康復鍛煉：制定個體化的鍛煉計劃，選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境進行漫步，慢跑，氣功等體育鍛煉。5.家庭氧療：護理人員應指導病人和家屬做到以下幾點：了解氧療的目的、必要性及注意事項。注意安全，供氧裝置周圍嚴禁煙火，防止爆炸。氧療裝置定期更換、清潔、消毒。護理效果的評價病人能