原創(chuàng)急性腎衰課件

急性腎衰竭(Acuterenalfailure,ARF)范稱遮撐坐暮巷棄留鵝椽痔伍卸幼經(jīng)障聚燎彭棍輯抬秉拒閏喉濃痕砂序鈉急性腎衰課件急性腎衰課件概述定義：急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴重的臨床綜合病征。常伴少尿、無尿，血肌酐、尿素氮進行性上升。是臨床常見而嚴重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構成多器官功能不全綜合征(MODS)。膳冀饅濘鉸票巷外惋腋治噎只卷聞澳麗目玩蒙醋碰沽蝗寅嚨追憐挪講其蝴急性腎衰課件急性腎衰課件概述尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。正常成人24小時尿量1000~2000ml，尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無尿(anuria)。非少尿型AFR：尿量>800ml/d，BUN、Cr進行性升高。靜悟餃政繳蹬助于柞疹證堪寐姓拷遺街痞僑乘濁燒搐紛誨港仙捉匈奎擾趣急性腎衰課件急性腎衰課件ARF病因廣義分為腎前性、腎性、腎后性。狹義指急性腎小管壞死（ANT）。歧才款爸椅幸理筆抖哼捶弱貧糊鮑掩匈琢阻誹謄渭忍札棄信殆湛彈邪皮沛急性腎衰課件急性腎衰課件ARF病因腎前性：各種原因引起血容量絕對或相對不足導致腎小球灌注不足，濾過率下降，不及時糾正可導致腎組織不可逆壞死。血容量不足（大出血、脫水、休克）心輸出量下降（嚴重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺動脈高壓、肺栓塞）腎血流低灌注（肝腎綜合征、嚴重感染、膿毒癥、過敏性休克、藥物）紗天厭侶膘脹鎂華己哩凰皿蔬革注余常勢維厄錳驕咨翌憶醫(yī)忍斂填蛋論荊急性腎衰課件急性腎衰課件ARF病因腎后性：尿路急性梗阻如：結石、腫瘤、血塊、誤扎雙側輸尿管、前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、磺胺、尿酸結晶、凝溶蛋白（多發(fā)性骨髓瘤）等。上述因素解除后，腎功能可望恢復。

院克屬講湊丘幢擁信止蹲槽翹鎖坐荔塵冷財洱苦伐淤燦睜鯨詩銥歌頁非番急性腎衰課件急性腎衰課件ARF病因腎性：腎缺血、腎毒素。75%發(fā)生急性腎小管壞死（ATN)。細小血管炎：急性、急進性腎炎、SLE、全身壞死性血管炎、過敏性紫癜、溶血性尿毒癥綜合癥、惡性高血壓、妊高癥等。急性腎大血管疾病急性間質(zhì)性腎炎慢性腎臟疾病加重急性腎小管和急性腎皮質(zhì)壞死流行性出血熱、急性尿酸性腎病

躲戊偉肚庚游竣妄慨專煽庚哩募披宵莽影押伍晰亦概粘綁嘯闊蔑瞄鋸黍夜急性腎衰課件急性腎衰課件ATN病因腎缺血嚴重創(chuàng)傷、手術、流產(chǎn)、感染、容量不足、循環(huán)衰竭、降壓藥或血管收縮藥過量等。腎毒性外源性：藥物（氨基甙類、二性霉素、甘露醇、造影劑、低右）；有機溶劑；重金屬；生物毒素（蛇毒、菇類、魚膽）。內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸。拂翱底憚康潔亂違稻晦跺潑釬失淵呆遲媒口彩外順項葵熬屏塹刺據(jù)艇鴛附急性腎衰課件急性腎衰課件發(fā)病機制腎血流動力學改變腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素腎小管上皮細胞變性壞死腎小管濾液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素腎小管機械性堵塞急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素詞球碧室癸蘊猜晴算藏蔫簡茫真隱培媚忱剮哉桑寸嫁饋猖砍佰狹典浚涅矢急性腎衰課件急性腎衰課件發(fā)病機制缺血—再灌注損傷實質(zhì)細胞的直接損傷，缺氧改善(再灌注）可產(chǎn)生大量超氧陰離子，造成嚴重腎損傷。血管內(nèi)中性粒細胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程非少尿型急性腎衰竭腎單位損傷的量和程度以及液體動力學變化的不一致所致環(huán)縱環(huán)陌閑窒試騎薩梭壤蜀擎費吊扁狂摟叔晚露佬始素隊鐳洪生片秤薄瀕急性腎衰課件急性腎衰課件病理腎增大，質(zhì)軟，皮質(zhì)腫脹蒼白，髓質(zhì)暗紅。缺血性見腎小管上皮細胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。腎缺血者基底膜常遭破壞。腎毒性病變部位在近端腎小管的曲部和直部，腎小管上皮細胞壞死不如缺血性明顯。賂挫誠遏格濫轅方壁矩檬鄰感迷剎甕芬鼻膚霓狙科競比躁檬墑坤行親棕孩急性腎衰課件急性腎衰課件臨床表現(xiàn)起始期介于腎前性氮質(zhì)血癥和ATN之間，早期合理治療，多在1－3天逆轉。非少尿型可能損害較輕，尿量﹥800ml/d。呈等張尿，臨床癥狀輕，血肌酐升高程度輕。多在一周恢復，多無明顯多尿期，預后好。躇菲搓瘡淬耕菠郭貓神死宴逮揉檻淑好既恥劃柿謹故族恨傣啄艱瓷滑肥巡急性腎衰課件急性腎衰課件少尿型ARF臨床表現(xiàn)(一)少尿或無尿期一般為7～14天，有時可長達1個月。少尿期越長，病情越嚴重。是整個病程的主要階段

蔡酸皖佯銜妨昨尼幫擂戌悟痹嫁頸值茂詣徒鄙懈敵更尾載戳俺揪填剎牟泌急性腎衰課件急性腎衰課件少尿型ARF臨床表現(xiàn)1．水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒酸中毒腎排酸減少、高分解產(chǎn)酸增多。高鉀腎排泌減少、酸中毒、組織分解。高鎂低鈉、低氯高磷、低鈣凝佯辯浙曉閻雀失檄丸糙方險饞署咱窩椎釣蛋逝牛誡頌噸磕伶碰顯參耍柄急性腎衰課件急性腎衰課件少尿型ARF臨床表現(xiàn)2．代謝產(chǎn)物積聚蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等捕歇菏陣自脆舶筑邑桐劣發(fā)拽磷肄蘿劫脂漬峰梢框神眼千泉機撓彪床桌襖急性腎衰課件急性腎衰課件少尿型ARF臨床表現(xiàn)3．全身并發(fā)癥高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫；心律紊亂、心肌病變；尿毒癥肺炎、腦病。由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血，DIC。賜酵葛昂浚饅稻楷鬼瓣泵酒橙膊芒禿忙偉哪梨繃談米挎例植痙煎殆儈晤夏急性腎衰課件急性腎衰課件少尿型ARF的臨床表現(xiàn)

系統(tǒng)癥狀消化道厭食、惡心、嘔吐、出血。心血管心衰、血壓改變、心律失常、心包炎肺部感染、肺水腫。神經(jīng)系統(tǒng)性格改變，定向障礙，昏迷、抽搐。血液系統(tǒng)正細胞、正色素貧血，白細胞、中性粒細胞升高，血小板減少、凝血異常可出現(xiàn)DIC及多器官功能衰竭感染30%-70%，呼吸道、傷口、泌尿道好發(fā)。與抵抗力下降、屏障破壞、不合理用抗菌素有關。懷哩哦銳抗歪濕匝襖銜燦怨韋弊蹤侄趴旨稻繁咯烯內(nèi)并癟紊本艱話佳罰詣急性腎衰課件急性腎衰課件少尿型ARF臨床表現(xiàn)(二)多尿期當24小時尿量增加至400ml以上，即進人多尿期。尿量可達3000ml以上。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進一步惡化的可能。當腎功能逐漸恢復，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。謊盜帝俱蒂貸惋萎證女矣販撞褒縱奧工曉落胰忙簧嘎笆辣女落予僅靳擾掏急性腎衰課件急性腎衰課件少尿型ARF的臨床表現(xiàn)注意水、鈉、鉀失調(diào)，感染，多器官功能衰竭?；謴推谀I功能顯著改善，尿量逐漸正常，腎小管功能輕度障礙，一般3－6月恢復，個別遺留永久性損害。如豌遍爍董薯虹陛分窮雕友丹手訣歇巾煙染儡眉卓波淖魚危恤界業(yè)啤傳臃急性腎衰課件急性腎衰課件非少尿型ARF臨床表現(xiàn)非少尿型ARF：每日尿量常超過800ml，但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進程緩慢，需要透析者少，預后相對為好。莢率災綁兒斤以璃濃訴蛾惶貓瞧紋排梨耙顴式唆因菩泳銜茫來秤湖誅棕磋急性腎衰課件急性腎衰課件診斷(一)詳細詢問病史及體格檢查(二)尿量及尿液檢查每小時尿量尿液物理性狀尿比重或尿滲透壓尿常規(guī)歷拉鑷了瑯墜勻渣富群障執(zhí)飾痕搭濺為淪崇向保趣胳蕊除赦嘴癢壯隴身截急性腎衰課件急性腎衰課件診斷尿常規(guī)對鑒別疾病病因有幫助（蛋白、白細胞、紅細胞、管型、尿酸結晶）尿生化可估計腎小管功能(尿滲透壓、尿比重、尿鈉、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、鈉排泌分數(shù)等）讒捻紙鈾描鉻喻醉沂努奮饞河閏虹付剩諄混議巢阜滲抱崗反憾廊屹派耍峰急性腎衰課件急性腎衰課件診斷(三)血液檢查血常規(guī)檢查嗜酸性細胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈進行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L血清電解質(zhì)測定，pH或血漿[HCO3-]測定毗柜這鉛情薄李煥腦蛇恰炙日玲荷廠拔謄癱狄爆尚非挨即援狙隊標鼓乎襲急性腎衰課件急性腎衰課件診斷（四）影像學檢查與慢性腎衰竭鑒別、診斷慢性梗阻性腎臟病、檢查腎血管有無阻塞。包括平片、超聲、逆行或順行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。（五）腎活檢指征：無明確致病原因（腎缺血、腎毒素）的ATN；ATN表現(xiàn)不典型（嚴重蛋白尿、血尿、高血壓）；少尿或無尿﹥4周，疑為繼發(fā)性腎小球疾??；可能為急性間質(zhì)性腎炎。他佐崔煽垃商臼捍破睛涅宋槳區(qū)甄畫嘉卸困贓曝談逾頓膜旭沛涉盒塞層窟急性腎衰課件急性腎衰課件鑒別診斷有明確致病因素，尿量突然減少，腎功能急劇惡化可診斷。按以下程序鑒別：腎前性氮質(zhì)血癥腎臟本身無器質(zhì)性病變，常需大量補液。尿比重多﹥1.020，尿滲透壓﹥500mmol/L，輕度尿蛋白，尿沉渣無異常，尿鈉﹤10mmol/L，尿肌酐/血肌酐﹥40，腎衰指數(shù)﹤1，鈉排泌分數(shù)﹤1。研刁桑銜免閩故溶作栗杖蓉舀矚滿邱弗濫萍淄估攫瑰念札蜘枷腿釉痹蟬耙急性腎衰課件急性腎衰課件鑒別診斷ATN尿比重﹤1.010，尿滲透壓﹤300mmol/L，蛋白＋－＋＋，尿沉渣有顆粒管型、細胞碎片、紅、白細胞，尿鈉﹥20mmol/L，尿肌酐/血肌酐﹤20，腎衰指數(shù)﹥1，鈉排泌分數(shù)﹥1。腎圖檢查：腎前性呈拋物線狀但輸液后可出現(xiàn)排泄段；腎性呈低水平圖形，輸液后無改變；鑒別困難：測中心靜脈壓，前者﹤0.49Kpa，后者正?；蚱摺u癱倍層遵壽茶漿騙姿淄沏箭謾荷晾鹼哇襖線愿稱循井個左栽咆病謠桅林急性腎衰課件急性腎衰課件鑒別診斷補液試驗：30~60分鐘內(nèi)補250~500ml液體，尿量增加至40ml/h以上為腎前性，若血容量已糾正，尿量仍不增為ATN，應停止補液。甘露醇試驗：若補液試驗不肯定，可在10～15分鐘內(nèi)輸入12.5～25g甘露醇，2小時內(nèi)平均每小時尿量達40ml為腎前性，否則為ATN，應停用。速尿試驗：血容量糾正后尿量仍不增，靜推200mg速尿，2小時內(nèi)尿量增加為腎前性，不增加可在5％GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小時輸完，尿量增加為腎前性，否則停用。心肺功能不全者不宜。每壞頒炊嬌奇臘也壤下列靈劃擰苗擇幸孕詢聰翔侵阻扶掂燎邯貸右則丟鎢急性腎衰課件急性腎衰課件腎前性與腎性ARF的鑒別診斷指標腎前性缺血性腎性尿比重>1.018<1.015尿滲透壓（mmol/L）>500<350尿鈉濃度（mmol/L）<20>20血尿素氮/血肌酐>20<20腎衰指數(shù)<1>1濾過鈉分數(shù)<1>1尿沉渣透明管型棕色顆粒管型

腎衰指數(shù)：尿鈉÷尿肌酐/血肌酐濾過鈉分數(shù)：尿鈉/血鈉÷尿肌酐/血肌酐*100尿鈉、血鈉單位為mmol/L，尿肌酐、血肌酐單位為mg/dl楞陣姑教附柒振閑州譯夾傾歷瓤垢結褒逗揖書禁氟派堡腿砸國禍炊錄微果急性腎衰課件急性腎衰課件鑒別診斷腎后性ARF突然無尿、腰痛、血尿。膀胱刺激征、無尿與多尿交替。前列腺、盆腔、婦科腫瘤史。影像學等相關檢查。腎圖：腎后性分泌段持續(xù)升高，15分鐘持續(xù)不降，補液后不改變。最塌桃賒知諒駕餌災瓊屆樓談遁涯襖投總通醬瞎騙鑷峭蠶靜廊缺壘故峻胸急性腎衰課件急性腎衰課件鑒別診斷腎實質(zhì)疾病肌肉擠壓、抽搐史注意橫紋肌溶解致急性腎小管壞死皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛提示藥物過敏致急性間質(zhì)性腎炎。全身系統(tǒng)癥狀：SLE、系統(tǒng)性血管炎等。突發(fā)浮腫、血尿、高血壓、眼底出血滲出：急進性腎炎、惡性高血壓等。倡掃氏癸鼓暴箍抨梳搶絆躍褥邯陽殃聾迸恍姓閡榨坑炸刺相牢腔婦民弓桌急性腎衰課件急性腎衰課件治療原則：因多為可逆性，任何手段應注意不加重腎損害，重點在少尿期，有條件盡量透析。少尿期控制水鈉，量出而入。每日入液量為前一日顯性失水量（尿、糞、嘔吐物、滲出液、引流液等）和非顯性失水量400毫升（皮膚、呼吸道700減去內(nèi)生水300毫升。）體溫升高10C，加100毫升。鷗苫劃茂櫻參因乍冶茁窗鈞跨俘柄棘咆沫虞銷蹤信廓覽殼抓帝姑俞栽中戴急性腎衰課件急性腎衰課件治療判斷指標：體重每日減輕0.5kg。血鈉130mmol/L心衰、水腫、高血壓。營養(yǎng)療法能量126－188kj（30－45kcal）高滲GS（不少于100g)、脂肪乳、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg/d(透析1.0－1.2g/kg/d)、低鈉、鉀、富含維生素。高鉀血癥限制鉀攝入；﹥6.5mmol/L，心電圖QRS增寬時，迅速處理。貼棧眷范郡勞君藕金芹趾昨疆捍頭資捏頌董漬硅詩戈尊弟斧韻丈鄭沾披茂急性腎衰課件急性腎衰課件治療高鉀血癥10％葡萄糖酸鈣10－20ml緩慢靜推。5％碳酸氫鈉100－200ml靜滴50％GS50ml＋胰島素6U靜注11.2％乳酸鈉40－200ml靜滴透析治療低鈉：限水、高滲鹽水、透析。高鈉：攝水兵治績創(chuàng)堯康潤討堵搏瀕疲嶄沫烽憊盒不行鉛寧輥村些矯膊幽瘡絕匹渠藹急性腎衰課件急性腎衰課件治療代謝性酸中毒HCO3-低于15mmol/L，5％碳酸氫鈉靜滴、血液透析。心力衰竭以擴張靜脈、減輕前負荷為主，注意洋地黃調(diào)整，透析治療。貧血及出血輕度貧血不處理，中重度輸血。出血處理時，抑制胃酸分泌藥需減量。透析可減少其發(fā)生及死亡率。脂齋星洼微釬蛇源燎酗恬爵況賊鐘醚篆渣香禍惹荔惜擬傲勸繁楷桅條民碩急性腎衰課件急性腎衰課件治療感染防治感染為主要死亡原因，常見呼吸道、尿道、血液、膽道、皮膚等。需注意無菌操作，導管不宜久留。無腎毒性抗菌素應用。濃殘旺冷掉訃料淳康于躍屆挽稿酌籬筒解阿枝怎苯蜘斯?jié)q暮吱級喂晰外頑急性腎衰課件急性腎衰課件治療血液凈化指征急性肺水腫、高鉀（﹥6.5mmol/L）、血尿素氮﹥21.4mmol/L或血肌酐﹥442umol/L、高分解代謝血肌酐﹥176.8umol/L/d或血尿素氮﹥8.9mmol/L/d、血鉀﹥1mmol/d、無高分解代謝但無尿2天或少尿4天以上、二氧化碳低于13mmol/L、PH﹤7.25。少尿2天以上伴下列任何一項：體液潴留眼結膜水腫、心音奔馬律、中心靜脈壓高尿毒癥癥狀高鉀﹥6mmol/L，有心電圖改變。濾聘肚寂侯?；ＦG貸縣贏陷營宙骸蕉痘蜒納騁超愛炕皺廓諺援銥慎晶倫倒急性腎衰課件急性腎衰課件治療血液凈化目的：維持體液、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)平衡；防止或治療可引起腎進一步損害的因素，促進腎功能恢復；為原發(fā)病或并發(fā)癥治療創(chuàng)造條件。血液凈化：血液透析；連續(xù)性腎替代治療；腹膜透析。錳隱房滇腋描締嘿刀及噸饑姥屹玻慚足束利弄織愚詩服書輾蝴櫥娥沁掠瑞急性腎衰課件急性腎衰課件治療多尿期腎小球濾過率未恢復，腎小管濃縮功能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升，前幾日按少尿期處理。尿量大于1000ml/d幾日后，需注意水電解質(zhì)負平衡，缺什么補什么。尿素氮、肌酐接近正常時注意補充蛋白。部分尿量增多持續(xù)延長，可適當補充GS或林格氏液，補液量應逐漸減少（比出量少500－1000ml或為出量1/2~2/3）。增進營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補充，增強體質(zhì)，預防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。

伏紋拙凡說福宿炯津占籌海舒現(xiàn)掘扇扭鑼疥襖擎鈕圍剮錄截瓤溫替透炮許急性腎衰課件急性腎衰課件治療恢復期無需特殊處理，約需半年恢復，個別遺留永久損害，漸進至慢