周圍神經(jīng)損傷的治療-岳洋

周圍神經(jīng)損傷的治療連云港市第二人民醫(yī)院骨科岳洋回顧周圍神經(jīng)損傷治療已有數(shù)百年的歷史,但基礎(chǔ)研究和臨床進展主要在近半個多世紀.瑞典手外科專家LundborgG回顧了半個多世紀以來周圍神經(jīng)外科的進展,認為近30年來在神經(jīng)科學(xué)里,盡管有大量的科學(xué)實驗研究,周圍神經(jīng)操作仍是一個最有挑戰(zhàn)性和困難的重建外科問題。一、神經(jīng)損傷治療的歷史1608年意大利的Farrara1871年Hueter介紹神經(jīng)外膜縫合1964年Simth和Karze報道神經(jīng)束縫合1976年Taylor帶血管蒂的游離神經(jīng)移植1980年華山醫(yī)院采用“靜脈蒂動脈化的游離神經(jīng)移植1981年陳中偉橈動脈為血管蒂橈神經(jīng)淺支翻轉(zhuǎn)移植修復(fù)上臂橈神經(jīng)缺損8-12cm1992年Viterbo介紹端側(cè)縫合為近期在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)方面的重要進展二、周圍神經(jīng)損傷的原因1擠壓傷內(nèi)源性外源性2牽拉傷：牽拉傷造成神經(jīng)干內(nèi)神經(jīng)纖維肌血管的斷裂，對診斷和治療易造成困難，嚴重的牽拉傷可造成神經(jīng)斷裂，如臂叢的根性撕脫。3切割傷4卡壓傷5彈片傷三、周圍神經(jīng)損傷的類型

Sunderland和Seddon

兩種分類Sunderland:

I度：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，為一過性麻痹II度：軸突斷裂神經(jīng)內(nèi)管及結(jié)締組織保持連續(xù):遠端Wallen變性，軸突再生，預(yù)后好III度：神經(jīng)束完整，但束內(nèi)神經(jīng)纖維及血管均斷裂IV度：神經(jīng)束膜斷裂，神經(jīng)內(nèi)的結(jié)構(gòu)廣泛斷裂V度：整個神經(jīng)干斷裂

Seddon分類

神經(jīng)失用癥軸突斷裂神經(jīng)斷裂神經(jīng)損傷的病理變化

解剖生理神經(jīng)斷裂后軸漿流動阻斷,神經(jīng)纖維發(fā)生Waller變性(1850年)遠側(cè)軸突失去營養(yǎng),傷后數(shù)小時即發(fā)生結(jié)構(gòu)改變,2--3天斷成顆粒.然后逐步由吞噬細胞吞噬。胞體發(fā)生腫大,損傷部位距胞體愈近反應(yīng)愈明顯。

變性與再生

神經(jīng)再生

神經(jīng)縫合后,兩斷端的雪旺氏細胞增生,連接吻合間隙.6-8天后遠端的軸突開始芽狀增生,每根切斷的纖維發(fā)出細小軸突,同時長入一個雪旺氏細胞管的自生軸突可達10條左右,但通常只有一條纖維繼續(xù)生長,逐漸增粗,其余退變、消失。神經(jīng)生長速度為每天１-2mm。周圍神經(jīng)損傷的檢查一臨床檢查1傷口檢查：2肢體姿勢3運動功能：支配區(qū)肌肉呈弛緩性癱瘓主動運動，肌張力，反射均消失。4感覺功能：痛覺、溫覺、觸覺障礙。5反射功能：生理反射消失，出現(xiàn)病理反射。6營養(yǎng)改變：早期血管擴張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。晚期皮膚蒼白、皮溫低、自覺寒冷，皮紋變淺，光滑。神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）及意義Tinel征既可以幫助判斷神經(jīng)損傷的部位，亦可以檢查神經(jīng)修復(fù)后，再生神經(jīng)纖維的生長情況。即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性。表示為神經(jīng)損傷部位?；驈纳窠?jīng)修復(fù)處向遠端沿神經(jīng)干叩擊，Tinel征陽性，即為神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)。電生理檢查肌電圖（三周以后）意義：(1)確定有無損傷及損傷程度(2)有助于鑒別神經(jīng)源性或肌源性損害(3)有助于觀測神經(jīng)再生情況誘發(fā)神經(jīng)電位意義(1)神經(jīng)損害診斷(2)神經(jīng)再生及預(yù)后評估(3)對神經(jīng)損害治療有指導(dǎo)意義電生理檢查失神經(jīng)支配的肌電圖表現(xiàn)1放松及插入電位纖顫電位正銳波或正相電位2動作電位3神經(jīng)傳導(dǎo)速度影響神經(jīng)修復(fù)的因素1神經(jīng)損傷的位置2損傷神經(jīng)的性質(zhì)和范圍3手術(shù)時機4手術(shù)技術(shù)（良好的軟組織床神經(jīng)的血供縫合的張力神經(jīng)的對合的質(zhì)量縫合的方法正確）5患者的年齡周圍神經(jīng)損傷的治療保守治療1解除骨折端的壓迫2防止癱瘓肌肉過度牽拉3保持關(guān)節(jié)活動度4理療和電刺激等手術(shù)治療

神經(jīng)損傷修復(fù)的時機原則上時間越早越好一期修復(fù)是指一周內(nèi)的修復(fù)，超過一周則為二期修復(fù)，但時間不是絕對的因素，晚期修復(fù)也可獲得一定的效果，不要放棄對晚期患者治療。

開放性損傷

切割傷（一期修復(fù)）擠壓傷和撕脫傷（二期修復(fù)）槍彈傷（多為高溫和震蕩休克所致，多數(shù)可有不同程度的恢復(fù)，先保守治療，若不恢復(fù)則手術(shù)探查）

閉合性損傷

首先保守、觀察。如果6周內(nèi)無恢復(fù)，先肌電圖檢查并作為對照。3個月內(nèi)仍不恢復(fù)，復(fù)查肌電圖，如果出現(xiàn)動作電位，說明神經(jīng)有恢復(fù)，可繼續(xù)觀察。如果3個月仍不見臨床上或電生理上有意義的恢復(fù)則需手術(shù)探查。神經(jīng)修復(fù)的一般原則1術(shù)前必須對感覺和運動進行評估2必須應(yīng)用顯微外科技術(shù)3在無張力狀態(tài)下進行修復(fù)4如果在神經(jīng)斷端存在張力，應(yīng)減張?zhí)幚砘蛏窠?jīng)移植5早期在保護下被動活動患肢，盡量減少粘連6合理的康復(fù)訓(xùn)練

神經(jīng)松解術(shù)

不要迎著困難上神經(jīng)外和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)后神經(jīng)要放在健康組織上

神經(jīng)縫合技術(shù)

顯微、微創(chuàng)、無張力

外膜縫合和束膜縫合

外膜或束膜縫合一直存在爭議，理論上束膜縫合可獲得最大程度的神經(jīng)對合，但實際上存在難度，如果錯誤對合則效果更差。一般高位損傷可外膜縫合，低位可束膜縫合。外膜縫合和束膜縫合不管外膜或束膜縫合都需要神經(jīng)的正確對合?？筛鶕?jù)(1)斷端的形態(tài)、血管的走行、神經(jīng)束的形態(tài)等。(2)組織化學(xué)(3)電刺激

神經(jīng)缺損的處理

1神經(jīng)斷端的游離由于神經(jīng)纖維及血管在神經(jīng)干內(nèi)波浪狀迂回行走，同時神經(jīng)膜有大量的膠原纖維和彈性纖維，所以神經(jīng)有一定的延長性。但這種延長有一定的極限。在極限內(nèi)，神經(jīng)的延長度與牽引力呈線性關(guān)系（Haoke定律）神經(jīng)延長的極限一般神經(jīng)延長的彈性極限為長度的6%。Lundbord(1973年)用兔觀察，在神經(jīng)牽引時，神經(jīng)束膜的靜脈學(xué)流減慢，一部分交通支中斷，到延長8%靜脈學(xué)流受阻達50%,但動脈通暢，到15%神經(jīng)內(nèi)血流中斷，并造成神經(jīng)纖維化。所以神經(jīng)兩端游離可延長6%左右。神經(jīng)游離時要保護神經(jīng)膜上及周圍的血管。神經(jīng)缺損的處理2改變姿勢：如屈曲關(guān)節(jié)，一般上臂可克服6cm、肘部10cm、前臂5-6cm、腕部3-4cm。但肘、膝關(guān)節(jié)不能大于90度、腕關(guān)節(jié)不能大于40度。3神經(jīng)改道4縮短骨骼5組織擴張

神經(jīng)缺損的處理6神經(jīng)移植(1)自體神經(jīng)移植(2)帶血管的神經(jīng)移植(3)異體神經(jīng)移植7神經(jīng)再生室如動脈、靜脈、肌肉、硅膠等8神經(jīng)端側(cè)縫合在1906年Balance將面神經(jīng)遠端縫合到副神經(jīng)或舌下神經(jīng)。1993年巴西Viterbo重新使用該方法。這是近年來在周圍神經(jīng)損傷治療方面的重要進展肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)(兩年以后）c5c6c7c8T1正中神經(jīng)Mediann.肌皮神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)腋神經(jīng)臂叢組成和分支Brachialplexus

正中神經(jīng)損傷

由臂叢內(nèi)、外側(cè)束的正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)頭組成，于喙肱肌起點附近移至腋動脈前方，在上臂于肱動脈內(nèi)側(cè)與之伴行。在肘前方，通過肱二頭肌腱膜下方進入前臂，

尺神經(jīng)損傷

來自臂叢內(nèi)側(cè)束

橈神經(jīng)損傷

來自臂叢后束在肱骨中、下1/3交界處緊貼肱骨，此處骨折后橈神經(jīng)損傷最常見骶叢L4L5CO1臀上神經(jīng)臀下神經(jīng)穿出梨狀肌上孔穿出梨狀肌下孔坐骨神經(jīng)股后皮神經(jīng)陰部神經(jīng)SacralplexusLumbosacraltrunk腰骶干腰叢分支標本觀察:髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)閉孔神經(jīng)Obturatorn.

股神經(jīng)

Femoraln.腰大肌外緣穿出→經(jīng)腹股溝韌帶深面腰大肌內(nèi)緣穿出沿盆側(cè)壁伴閉孔動脈→穿閉膜管內(nèi)收肌群大腿前群肌＋恥骨肌隱神經(jīng)小腿內(nèi)側(cè)皮膚伴大隱靜脈行程股神經(jīng)

(femoralnerve)

（L2~4)）腰叢最大的分支，自腰大肌外側(cè)緣穿出，繼而在腰大肌與髂肌之間下行，在腹股溝韌帶中點深面進入股三角。股神經(jīng)分為：①肌支，分布于髂肌、恥骨肌、股四頭肌和縫匠。②皮支，較短的皮支為股中間、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，分布大腿及膝關(guān)節(jié)前面的皮膚；最長的皮支為隱神經(jīng)(saphenousnerve)，伴隨股動脈入收肌管下行，穿出此管至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)伴大隱靜脈下行，沿途分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。坐骨神經(jīng)(sciaticnerve)(L4~S3)

是全身最粗、最長的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔后，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支。

在股后區(qū)發(fā)出肌支分布股二頭肌、半腱肌和半膜肌。分支：脛神經(jīng)(tibialnerve)腓總神經(jīng)(commonperonealnerve)脛神經(jīng)(tibialnerve)脛