胸部損傷的護(hù)理

胸部損傷的護(hù)理第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

教學(xué)目標(biāo)：

掌握：1、胸腔閉式引流的護(hù)理措施

2、指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳嗽方法熟悉：1、肋骨骨折及氣胸的臨床表現(xiàn)2、肋骨骨折的護(hù)理措施了解：肋骨骨折的病理生理第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二胸部損傷定義：胸部損傷由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致。包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、心臟損傷等，有時(shí)可合并腹部損傷。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、解剖及生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨肌群、軟組織、皮膚

胸部胸膜--臟、壁層

臟器--心、肺、食管、氣管

、主動(dòng)脈、

大血管、迷走神經(jīng)、作用：支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能生理：

正常胸膜內(nèi)呈負(fù)壓，約-8~-10cmH2O，如果負(fù)壓消失，肺即萎縮，所以在胸部損傷或開(kāi)胸后，保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓至關(guān)重要。第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

胸部的解剖生理

第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二胸膜第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二 二、胸部損傷分類胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，可分為：

閉合性損傷：開(kāi)放性損傷：

第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕重挫傷骨折氣胸血胸心臟挫傷肺爆震傷、創(chuàng)傷性窒息

第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二利器、火器開(kāi)放性損傷（重）氣胸血胸呼吸、循環(huán)損傷衰竭、死亡第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)臨床表現(xiàn)第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（ 一）肋骨骨折

人群：中老年人分類：?jiǎn)胃投喔喽喂钦?，同一根肋骨可有一處或多處骨折部位：多?jiàn)第4-7肋骨骨折(長(zhǎng),薄)

第1-3肋骨少見(jiàn)（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓，與胸骨相連彈性大第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離)第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.病因第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.臨床表現(xiàn)

局部疼痛，深呼吸咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，發(fā)紺，休克等，受傷處胸壁腫脹，壓痛，骨折移位時(shí)可觸及骨擦音，多根多出處肋骨骨折可見(jiàn)反常呼吸，病人常伴有明顯呼吸困難，刺破肺出現(xiàn)血?dú)庑乇憩F(xiàn)。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二反常呼吸運(yùn)動(dòng)第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.處理原則

1）閉合性單處肋骨骨折A.鎮(zhèn)痛——采用藥物或肋間神經(jīng)阻滯。B.固定胸廓——胸帶或?qū)捘z布C.防治并發(fā)癥——鼓勵(lì)病人咳嗽排痰。2）多根多處肋骨骨折固定軟化胸壁，現(xiàn)場(chǎng)急救可用手掌或堅(jiān)硬的墊子施壓于軟處胸壁，錯(cuò)位較大的病人采用內(nèi)固定法。3）開(kāi)放性肋骨骨折清創(chuàng)，固定骨折斷端，如胸膜腔已刺破行胸腔閉式引流。第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）氣胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣病因：多因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致分為：閉合性、開(kāi)放性和張力性第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開(kāi)放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、臨床表現(xiàn)

1）閉合性氣胸少量積氣，肺萎縮<30%，無(wú)明顯癥狀，大量積氣常有明顯呼吸困難，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。2）開(kāi)放性氣胸常有明顯呼吸困難，甚至休克，傷口處能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。3）張力性氣胸嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺，大汗淋漓，意識(shí)障礙等，常有皮下氣腫，叩診高度鼓音，呼吸音消失。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、處理原則

1）閉合性氣胸:少量，肺萎縮<10%，自行吸收，大量肺萎縮>50%，行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。2）開(kāi)放性氣胸立即封閉傷口，送醫(yī)院后給吸氧，補(bǔ)充血容量，清創(chuàng)縫合傷口，胸腔閉式引流等。如有胸內(nèi)器官損傷或進(jìn)行性出血，需開(kāi)胸探查。3）張力性氣胸可迅速致死，搶救要爭(zhēng)分奪秒，立即胸膜腔排氣減壓，可用一個(gè)或幾個(gè)粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入胸腔。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中于插入針頭的接頭處綁一個(gè)橡膠手指套，頂端剪1cm開(kāi)口，可起活瓣作用。送達(dá)醫(yī)院后吸氧，胸腔閉式引流。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）血胸胸膜腔內(nèi)積血稱之為血胸。常與氣胸同時(shí)存在，稱血?dú)庑?。第二十四?yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、臨床表現(xiàn)

少量血胸（成人0.5L），無(wú)明顯癥狀。中量血胸（成人0.5L~1L）和大量血胸（成人1L以上），可出現(xiàn)氣促，脈搏增快，血壓下降等低血容量性休克癥狀，傷側(cè)胸腔叩診濁音，呼吸音減弱。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、處理原則

非進(jìn)行性血胸，可行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。出現(xiàn)下列情況提示胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血應(yīng)及時(shí)開(kāi)胸探查。1）脈搏逐漸增快，血壓下降，或補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。2）胸腔閉式引流量大于200ｍl／小時(shí)，連續(xù)三小時(shí)。3）血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二(四)心臟損傷心臟挫傷

臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，伴心悸，呼吸困難輔助檢查：心電圖、二維超聲心動(dòng)圖（顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能變化）處理：臥床休息、心臟監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)充血容量、控制心律失常和心力衰竭心臟破裂臨床表現(xiàn)：開(kāi)放性損傷出血-休克-死亡；閉合性損傷低血容量-休克、頸靜脈怒張Beck三聯(lián)征靜脈壓升高心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)動(dòng)脈壓降低，脈壓小檢查：心包穿刺和二維超聲心動(dòng)圖（有無(wú)心包積血及積血量）處理：手術(shù)搶救第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、護(hù)理措施（1）現(xiàn)場(chǎng)急救1、加壓包扎，消除反常呼吸2、開(kāi)放性氣胸：立即封閉傷口3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（2）病情觀察1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化2.觀察有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀3.有無(wú)氣管移位、皮下氣腫第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢2.吸氧3.病情穩(wěn)定者給予半臥位4.鼓勵(lì)病人腹式呼吸，協(xié)助病人咳嗽排痰5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥6.霧化吸入7.必要時(shí)吸痰,氣管切開(kāi)。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

腹式呼吸：病人仰臥，腹部置3-5kg沙袋或放上病人的手掌，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)，腹部上升鼓起，呼氣時(shí)盡量將腹壁下降成舟狀腹，呼吸動(dòng)作緩慢均勻8-12次∕分。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二有效咳嗽方法：先叩背(由外向內(nèi),由下向上)站于術(shù)側(cè)，一手置于肩膀,另一手置于傷口下支托胸部,囑其放松，矚病人勻速呼吸,輕咳幾聲,待痰液松動(dòng)深吸一口氣后屏氣2-3秒，然后用力從胸部深處咳出，必要時(shí)可用食指和中指刺激胸骨上窩或環(huán)狀軟骨處,引起刺激性咳嗽反射。

第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（4）維持正常心輸出量1.迅速建立靜脈通路2.合理補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡（5）減輕疼痛與不適1.胸帶固定，1%普魯卡因封閉2.遵醫(yī)囑使用止痛劑

第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（6）預(yù)防感染1.鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰2.保持胸腔閉式引流通暢3.遵醫(yī)囑使用抗生素（7）心理護(hù)理第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（8）胸腔閉式引流患者的護(hù)理

第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.原理胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)。正常胸內(nèi)呈負(fù)壓（-8--10CM水柱），利用大氣壓強(qiáng)原理，當(dāng)胸膜腔內(nèi)積氣或積液形成高壓，借助重力作用胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)，依靠水封瓶中的液體使空氣與外界隔離。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.位置氣胸—鎖骨中線第二肋間胸腔積液—腋中線、腋后線第7、8肋間第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.護(hù)理

（1）位置。病人取半坐臥位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60~100cm處即在床旁地面使導(dǎo)管保持低位引流.

（2）妥善固定，防止脫出。1）如引流管脫出胸腔，應(yīng)立即封閉傷口，用無(wú)菌敷料封閉。報(bào)告醫(yī)生處理，切不可將脫出的引流管再插入，以免造成損傷和感染。2）如水封瓶銜接部位脫節(jié)時(shí)，應(yīng)立即將引流管上端夾閉。

第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）連接胸腔至水封瓶的管道必須保持密閉狀態(tài)(長(zhǎng)管位于液面下2-3cm)，水封瓶?jī)?nèi)倒外用鹽水300ml至0位線并標(biāo)記第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

(4)無(wú)菌操作。每天更換水封瓶和瓶?jī)?nèi)的外用鹽水，需雙重夾閉，不讓外界空氣進(jìn)入胸腔。第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

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