腫瘤用藥原則和分級管理

腫瘤用藥原則和分級管理第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腫瘤診治總原則Ifwhatyouaredoingisdoinggood,keepdoingit.好則為之。Ifwhatyouaredoingisnotdoinggood,stopdoingit.無為改之。Ifyoudon’tknowwhattodo,donothing.不知不為。Nevermakethetreatmentworsethanthedisease.不害不損。第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一合理使用抗癌藥物治療的科學(xué)性原則了解腫瘤的生物學(xué)特征、細(xì)胞增殖動力學(xué)等熟悉抗癌藥物的藥理作用及其代謝動力學(xué)等注意藥物的選擇與配伍、劑量、劑量強(qiáng)度、相對劑量強(qiáng)度、劑量密度、療程、間隔時間根據(jù)臨床表現(xiàn)、病期早晚、病人全身狀況以及治療條件等選擇合適的用藥時機(jī)第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一合理使用抗癌藥物治療的循證原則EvidenceBasedMedicine：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最佳研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施

———DavidSackett

第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一合理使用抗癌藥物治療的安全性原則抗癌藥物必須是經(jīng)國家藥品食品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的“國藥準(zhǔn)字”，保健食品不能作為癌癥治療藥物使用。必須有GMP認(rèn)證才能進(jìn)入用藥規(guī)范?？鼓[瘤藥物必須由具備資格的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師或經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的從事腫瘤治療的醫(yī)師來處方直接從事化療藥物配制、儲存、運(yùn)輸、處置、應(yīng)用的醫(yī)生、護(hù)士和藥劑師等都應(yīng)接受培訓(xùn)并認(rèn)真做好防護(hù)減少與抗腫瘤藥物同時使用的其它藥物。不同抗腫瘤藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意毒副反應(yīng)的疊加。

第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一合理使用抗癌藥物治療的個體化原則個體化治療強(qiáng)調(diào)4個要素：

①根據(jù)腫瘤分期及危險程度決定診療措施。

②了解是否有影響療效和安全性的因素。

③尊重病人意愿。

④加強(qiáng)健康教育使病人堅持治療。

第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一遵循腫瘤診斷治療規(guī)范和指南腫瘤診治指南、規(guī)范應(yīng)具備的要素循證資料可行性先進(jìn)性既有共識又有爭論保證療效，避免誤診、誤治、過度治療或治療不足

第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范CancerDiagnosisandTreatmentinDevelopingandDevelopedCountry

NCCNGuideline（NationalComprehensiveCancerNetwork）

中文版NCCN第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一臨床工作中應(yīng)逐步實踐循證醫(yī)學(xué)為了促使從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，已設(shè)立腫瘤科或化療科的醫(yī)院應(yīng)由專科醫(yī)師來實施治療，做到專病專治。腫瘤科醫(yī)師也要及時更新知識，將循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果與自己的臨床實踐經(jīng)驗有機(jī)地結(jié)合起來，以避免治療過度或治療不足。第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一建立腫瘤委員會（Tumorboard）團(tuán)隊協(xié)作創(chuàng)新務(wù)實與時俱進(jìn)對事不對人求共識存爭論第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一Tumorboard主要目的討論疑難、少見腫瘤病例的診斷和治療，制定合理的診斷方法和治療措施。

通過教育，不斷推動腫瘤診斷和治療的規(guī)范化。合理有序有計劃科學(xué)性提高療效延長生存期改善生存質(zhì)量第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一開展治療藥物監(jiān)測(TDM)ＴＤＭ可幫助醫(yī)師增加藥代藥效學(xué)知識，積極主動地從藥代動力學(xué)的觀點、根據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù)去調(diào)整用藥方案，真正使治療方案個體化、合理化，減少醫(yī)師選藥、換藥、停藥、調(diào)整劑量及合并用藥的盲目性。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一推動藥物基因組學(xué)研究對特定藥物具有敏感性或抗藥性的腫瘤病例進(jìn)行單核苷酸多態(tài)性（singlenucleotidepolymorphisms）的差異檢測,指導(dǎo)臨床開出“基因合適”的藥方,即“基因處方”,使腫瘤患者得到最佳治療效果,從而達(dá)到真正“用藥個體化”的目的。第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一重視藥物臨床試驗SFDA批準(zhǔn)FDA批準(zhǔn)藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）病人安全性數(shù)據(jù)科學(xué)性

第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一臨床藥學(xué)藥師參與臨床治療方案制定與藥物有關(guān)的信息量迅速膨脹，臨床醫(yī)生越來越面臨藥物知識更新的困難不合理用藥和藥物不良反應(yīng)事件時有發(fā)生，并呈不斷增加的趨勢國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未開展系統(tǒng)的臨床藥學(xué)工作，專業(yè)化的臨床藥師隊伍尚未形成，學(xué)科的發(fā)展速度落后于其它藥學(xué)專業(yè)，與臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展也不相稱。第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一控制化療毒副反應(yīng)INCREASEDEFFICACY第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一易致毒性的化療藥物Pulmonary——bleomycin,busulfan,BCNU,methotrexate,mitomycinC,cyclophosphamide.Cardiomyopathy——doxorubicin,daunorubicin,idarubicin,mitoxantrone,cyclosphamide,mytomycinCHemorrhagiccystitis——cyclophosphamide,ifosfamide.Neuropathy(peripheraland/orautonomic)——vincristine,vinblastine,paclitaxel,altretin,cisplatinum,procarbazine.Pancreatic——L-asparaginase,streptozotocin第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一易致毒性的化療藥物Renaldamage——cisplatinum,highdosemethotrexate,mitomycinC,streptozocin.Liverdamage(cirrhosisincluded)——methotrexate,6-mercaptopurine,L-asparaginase.

Carcinogenesis(leukemogenesisincluded)——Alkylatingagents,procarbazine,potentiallyalldrugs.

Infertility——alkylatingagents,potentiallyalldrugs.

lAnaphylacticreactions——L-asparaginase,bleomycin,paclitaxel.Fever——bleomycin,doxorubicin,interferon,interleukin2.第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一腫瘤化療的方式作為晚期腫瘤患者的根治性化療。局部治療后的輔助治療。局部晚期腫瘤患者的新輔助治療。作為晚期腫瘤患者姑息性化療，包括體腔置管化療或者腫瘤主要侵犯部位的定向灌注治療。研究探索新的藥物和新的治療方案以及新的適應(yīng)證的研究性化療。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一化療的適應(yīng)證造血、淋巴系統(tǒng)惡性疾病，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤等。通?；煘橹饕委熓侄?，且可望取得較好療效。

化療效果較好的某些實體瘤，如絨毛膜上皮細(xì)胞癌、惡性葡萄胎、生殖細(xì)胞瘤及卵巢腫瘤等。在綜合治療的基礎(chǔ)上，可考慮根治性化療。

實體瘤手術(shù)切除或局部放療后的輔助化療，或手術(shù)前的輔助化療。第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一化療的適應(yīng)證實體瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適于手術(shù)切除或放療者，或?qū)嶓w瘤手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或播散者，可考慮姑息性化療。惡性體腔積液，包括胸腔、腹腔或心包腔，采用腔內(nèi)注射化療藥物，?？墒狗e液控制或消失。腫瘤所致上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、脊髓壓迫或腦轉(zhuǎn)移致顱內(nèi)壓增高，常先用化療以縮小體積，減輕癥狀，然后進(jìn)行放療。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一化療的禁忌證妊娠婦女應(yīng)禁忌化療。生育年齡的男女，需接受化療者，應(yīng)落實避孕措施。哺乳婦女，需接受化療者，應(yīng)終止哺乳。

合并嚴(yán)重全身疾病，或嚴(yán)重器官功能衰竭者

行為狀況極差（卡氏評分40分以下者），通常不適宜化療。惡性腫瘤未獲組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診者。第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一聯(lián)合化療方案的組成

應(yīng)仔細(xì)考慮以下幾項原則：構(gòu)成方案的各藥，應(yīng)該是單獨使用時證明對該種癌癥有效者盡量選擇作用機(jī)制不同、作用時相各異的藥物組成聯(lián)合化療方案以便更好地發(fā)揮協(xié)同作用

盡可能選擇毒性類型不同的藥物聯(lián)合，以免重復(fù)毒副反應(yīng)相加，使患者難以耐受

最重要的是，所設(shè)計的聯(lián)合化療方案應(yīng)經(jīng)嚴(yán)密的臨床試驗證明其有使用價值第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一必須停藥觀察和采取必要的治療措施①用藥時間超過一般顯效時間，或累積劑量超過可能顯效的劑量，繼續(xù)用藥有效的機(jī)會不大者②嘔吐頻繁影響病人進(jìn)食或電解質(zhì)不平衡時③腹瀉超過每天5次，或有血性腹瀉時第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一必須停藥觀察和采取必要的治療措施④血象下降（如白細(xì)胞低于2～3×109/L，血小板低于50～80×109/L，）時；有時發(fā)現(xiàn)血象銳降，雖未達(dá)此水平也應(yīng)及時停藥觀察，以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制

⑤病人感染發(fā)熱，體溫超過38℃以上（由腫瘤引起的發(fā)熱不在此例）者第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一必須停藥觀察和采取必要的治療措施⑥出現(xiàn)并發(fā)癥；⑦出現(xiàn)重要臟器的毒性如心肌損害、中毒性肝炎、中毒性腎炎或膀朧炎、化學(xué)性肺炎或纖維變等。發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時停藥并密切觀察，根據(jù)情況及發(fā)展趨向給予適當(dāng)治療或進(jìn)行搶救。

第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一應(yīng)考慮調(diào)整藥物的種類與劑量

①年老體弱；

②以往經(jīng)過多程化療、放療；

③肝、腎功能異常；

④白細(xì)胞、血小板減少或明顯貧血；

⑤營養(yǎng)不良，血漿蛋白明顯減少；

⑥腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移；

⑦腎上腺皮質(zhì)功能不全；

⑧有發(fā)熱、感染或其他并發(fā)癥；

⑨心肌病變等。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一應(yīng)考慮某些藥物不應(yīng)該用或只有在一定情況下降低劑量應(yīng)用

①廣泛骨轉(zhuǎn)移或彌漫性骨髓侵犯：所有骨髓毒性藥物；

②既往強(qiáng)烈的放療或化療：同上；

③嚴(yán)重營養(yǎng)不良：所有抗腫瘤藥物；

④腎功能不全：甲氨蝶呤、順鉑

⑤肝功能不全：多柔比星、甲氨蝶呤、放線菌素D、柔紅霉素；

⑥心功不全（特別是心律失常）：多柔比星、柔紅霉素。

第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤治療前評估全身狀況1.Karnofskyscore(KS)2.EasternCooperativeOcologyGroup(ECOG)3.生活質(zhì)量

第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一選擇化療有益的NSCLC病例Finkelstein評價了ECOGⅢ期試驗中約900例從未接受過化療的進(jìn)展期NSCLC患者。

功能狀態(tài)為0級的患者，中位生存期和1年生存率分別為9個月和36％；功能狀態(tài)為1級的患者，分別為6個月和16％；功能狀態(tài)為2級的患者，分別為3個月和9％（p<.001）。功能狀態(tài)為3或4級的患者通常不參與進(jìn)展期NSCLC的臨床試驗，因為他們預(yù)后很差且治療易發(fā)生毒副作用。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤治療前必須明確病理學(xué)診斷第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)腫瘤分期決定是否化療腫瘤分期AJCC(AmericanJointCommitteeonCancer)UICC(theTNMCommitteeofInternationalUnionAgainstCancer)乳腺癌TNM分期Stage0TisN0M0StageIT1N0M0StageIIaT0N1M0

T1N1M0T2N0M0StageIIbT2N1M0T3N0M0StageIIIa

T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0StageIIIbT4NAnyM0StageIV

AnyTAnyNM1

第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一抗腫瘤治療前應(yīng)明確治療目標(biāo)治愈亞治愈無法治愈確定化療目的應(yīng)根據(jù)目前治療可達(dá)到的效果，確定不同的治療目的并制定相應(yīng)的策略與具體方案。根據(jù)治療目的的不同，可采用以下不同腫瘤化療方式：①根治性化療，②輔助化療，③新輔助化療，④姑息性化療，⑤研究性化療。

第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一單獨化療的治愈率已達(dá)50%以上的腫瘤

（1）滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

（2）兒童急性淋巴細(xì)胞白血病

（3）Burkitt’s淋巴瘤

（4）霍奇金病

（5）急性前髓細(xì)胞白血病

（6）大細(xì)胞淋巴瘤

（7）睪丸生殖細(xì)胞腫瘤

（8）毛細(xì)胞性白血病

（9）Wilms瘤

（10）神經(jīng)母細(xì)胞瘤第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一化療和局部治療相結(jié)合治愈率明顯高于單獨的局部治療

（1）胚胎性橫紋肌肉瘤

（2）Ewing’s瘤

（3）骨肉瘤

（4）小細(xì)胞肺癌

（5）卵巢癌

（6）乳腺癌

（7）上呼吸道、上消化道鱗癌

（8）部分肝癌（動脈栓塞化療）

第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一不同種族對治療方案的選擇劑量強(qiáng)度是指療程中單位時間內(nèi)所給藥物的劑量，均以mg/（m2·w）表示。相對劑量強(qiáng)度（relativedoseintensity，RDI）則指實際給藥劑量強(qiáng)度與一人為的標(biāo)準(zhǔn)劑量強(qiáng)度之比。如系聯(lián)合化療，則可計算出幾種藥物的劑量強(qiáng)度及平均相對劑量強(qiáng)度。

第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一分級原則

根據(jù)腫瘤化療藥物特點，藥品價格等因素，將腫瘤化療藥物分為特殊管理藥物、一般管理藥物和臨床試驗藥物三級進(jìn)行管理。（一）特殊管理藥物指藥物本身或藥品包裝的安全性較低一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴(yán)重?fù)p害價格相對較高儲存條件特殊可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的腫瘤化療藥物。（二）一般管理藥物指未納入特殊管理和非臨床試驗用藥物屬于一般管理范圍。（三）臨床試驗用藥物指用于臨床試驗的腫瘤化療藥物。第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一使用原則與方法（一