肝癌治療臨床評價和選擇講課課件

肝癌治療臨床評價和選擇（優(yōu)選）肝癌治療臨床評價和選擇或多發(fā)腫瘤＞2cm局限于一葉伴或不伴血管侵犯滅瘤效果穩(wěn)定，可治療中、大腫瘤iodine-131(n=65)TACE(n=64)全身治療：化療/免疫治療等對T全部重新定義，簡潔明了無抗癌作用也不能延長生存期熱消融ThermalAblationTAI療效與全身化療無明顯差異上述優(yōu)勢以化學消融最為突出經導管肝動脈灌注化療(TAI)射頻消融RadiofrequencyAblation經導管肝動脈灌注化療(TAI)有爭議，可能同時降低復發(fā)率和生存率感染排斥反應TACE治療不能切除的HCC當代肝癌治療手段外科治療：肝切除/肝移植區(qū)域治療：經肝動脈治療局部治療：影像引導消融治療全身治療：化療/免疫治療等治療手段臨床評價指標局部療效－清除腫瘤的徹底程度遠期療效－生存期和生存率依從性－侵襲程度（醫(yī)患雙方）可操作性（醫(yī)方）醫(yī)療費用（患方）腫瘤：病灶局限于一側肝葉肝功能：Child-Pugh

AorB級早期肝癌（單結節(jié)≤5cm或≤3cm結節(jié)≤3個）并存終末期肝病肝切除應用指征肝移植應用指征外科治療肝切除5年生存率20-40%(早期肝癌40-60%)

手術并發(fā)癥5-20%出血肝功能衰竭膽漏膈下感染術后2,5年復發(fā)率30-50%,50-80%手術死亡率1-10%肝移植手術并發(fā)癥14-55%出血血管/膽道并發(fā)癥感染排斥反應5年生存率50-75%手術死亡率6%外科治療綜合評價肝切除可完全清除腫瘤肝移植可完全清除腫瘤及癌前病變仍為目前肝癌首選治療手段兩者術后復發(fā)率和生存率無顯著差異外科治療優(yōu)先選擇肝切除肝移植因供體來源問題而保留用于：合并嚴重肝硬化或門脈高壓癥各種治療后復發(fā)伴肝功能不全外科治療的應用限制10-30%HCC復發(fā)（RHCC）70-90%HCC

不能施行外科治療肝切除/肝移植10-20%RHCC80-90%RHCC再手術經導管肝動脈灌注化療

(TAI)Transcatheterhepatic-arterialinfusionchemotherapy

經導管肝動脈栓塞

(TAE)Transcatheterhepatic-arterialembolization

經導管肝動脈栓塞化療

(TACE)Transcatheterhepatic-arterialchemoembolization經導管肝動脈放射治療

(TAR)Transcatheterhepatic-arterialradiotherapy區(qū)域治療經皮股動脈穿刺肝動脈插管造影開腹手術中肝動脈插管TAI(OAI)Lipiodolwith:cisplatindoxorubicinmitomycinC5-FU…TAE(OAE)gelatinfoampowdergelatinspongeparticlesmicrospheres

經肝動脈治療荷瘤血管TARiodine-131Yttrium-90TACE(OACE)TACE應用指征治療早期肝癌治療不能手術切除的肝癌治療復發(fā)性肝癌切除術前或術后TACE以預防復發(fā)肝移植的橋梁TACE對早期肝癌局部有效率62-80%5年生存率34-53%

對不能手術切除的肝癌1,2,3年生存率60%,50%,30%影響因素:腫瘤>10cmPV侵犯肝功能差切除術前或術后TACE預防復發(fā)有爭議，可能同時降低復發(fā)率和生存率TACE

主要并發(fā)癥并發(fā)癥5-23%肝功能衰竭肝膿腫缺血性膽囊炎胃腸道出血腫瘤破裂急性胰腺炎死亡率<5%腫瘤>10cm時可達20%肝功能ChildC級時可達40%治愈性消融能力無明顯優(yōu)勢影響因素:腫瘤>10cmPV侵犯肝功能差用于晚期肝癌不能施行其他治療者iodine-131(n=65)TACE(n=64)有效率89％中位生存期9.肝性腦病無I~II期III~IV期各種治療后復發(fā)伴肝功能不全熱消融ThermalAblation腫瘤伴或不伴淋巴轉移歸入第III期，因預后基本相同治療不能手術切除的肝癌TNM分期（UICC/AJCC,2002）和外科手術并用提高腫瘤切除率治愈性消融能力無明顯優(yōu)勢局部治療：影像引導消融治療發(fā)生率：酒精消融1.TACE治療不能切除的

HCCAMeta-Analysisof18RCTsfrom1980to2000Cammaetal.,Radiology2002,224:47.局部療效完全有效6%(0.007-30%)部分有效33%(5-68%)主要并發(fā)癥

6%(0-50%)

死亡率

0-10％遠期療效TACE與對癥治療比較可顯著改善2年生存率TAI療效比TAE差,TACE不比TAE更有效TARiodine-131+Lipiodol有效率12-92%

與對癥治療比較:6個月生存率48%vs0%42%并發(fā)肝功能衰竭

Yttrium-90+玻璃微球有效率89％中位生存期9.4個月

兩種方法的療效優(yōu)劣無比較研究開展TAR受治療條件限制iodine-131(n=65)TACE(n=64)iodine-131vsTACE有效率

24%25%1年生存率

38%42%RaoulJLetal.,Hepatology1997,26:1156.ARCTStudyinTreatmentofHCC化療/免疫治療有效率15-20%T2:單發(fā)腫瘤≤2cm伴血管侵犯，或多發(fā)腫瘤≤2cm無血管局部療效－清除腫瘤的徹底程度手術死亡率1-10%T2:單發(fā)腫瘤≤2cm伴血管侵犯，或多發(fā)腫瘤≤2cm無血管局部治療：影像引導消融治療T1:單發(fā)腫瘤(無論大小)不伴血管侵犯經皮股動脈穿刺肝動脈插管造影iodine-131(n=65)TACE(n=64)高強度聚焦超聲消融HIFUAblation激光70-982-6術后2,5年復發(fā)率30-50%,50-80%經肝動脈治療綜合評價TACE最為常用和療效較好TAI療效與全身化療無明顯差異最佳指征：不能切除的進展期肝癌非節(jié)段性栓塞對肝功能損害較大化學消融ChemicalAblation

酒精消融

EthanolAblation

醋酸消融

AceticAcidAblation熱消融

ThermalAblation

激光消融

LaserAblation

微波消融

MicrowaveAblation射頻消融

RadiofrequencyAblation冷凍消融

Cryoablation高強度聚焦超聲消融

HIFUAblation局部治療Lipiodolwith:1分2分3分TBIL(mmol/L)<3434~51>52和外科手術并用提高腫瘤切除率TAI療效與全身化療無明顯差異腹腔或膽道出血、肝膿腫、肝衰竭肝癌治療臨床評價和選擇治愈性消融能力無明顯優(yōu)勢尚處于實驗和臨床前應用階段TACE最為常用和療效較好區(qū)域治療：經肝動脈治療ALB(g/L)>3528~35<28消融治療應用指征治療早期肝癌和TACE并用改善局部及遠期療效和外科手術并用提高腫瘤切除率肝移植的橋梁治療復發(fā)性肝癌早期肝癌酒精消融療效完全消融率70-80%5年生存率36-55%傳統(tǒng)技術：主要適用于≤3cm結節(jié)每個病灶治療4-6次最新技術：可有效消融≤5cm結節(jié)

每個病灶治療1次完全消融率90%早期肝癌熱消融局部療效完全消融(%)局部復發(fā)(%)

激光70-98

2-6微波

80-98

5-15

射頻

80-90

5-15

早期肝癌熱消融生存率激光

93-99%

50-68%15-30%微波83-96%69-86%

43-73%

33-70%射頻

89-94%83-86%62-68%33-50%1年2年3年5年高強度聚焦超聲消融(HIFU)無需穿刺但不少時候要切除肋骨治愈性消融能力無明顯優(yōu)勢全麻下治療，成本高，耗時長有效率12-92%肝外轉移/PV主干癌栓gelatinfoampowder肝功能ChildC級時可達40%傳統(tǒng)技術：主要適用于≤3cm結節(jié)iodine-131vsTACEChild-PughClassification或多發(fā)腫瘤≤2cm局限于一葉伴血管侵犯高強度聚焦超聲消融(HIFU)最新技術：可有效消融≤5cm結節(jié)Cammaetal.用于晚期肝癌不能施行其他治療者消融治療主要并發(fā)癥腹腔或膽道出血、肝膿腫、肝衰竭膽漏、鄰近臟器損傷、灼傷發(fā)生率：酒精消融1.7-3.2%熱消融3-13%

死亡率：酒精消融0.1%熱消融0.3-1.0%消融治療綜合評價創(chuàng)傷微小簡便易行依從性高上述優(yōu)勢以化學消融最為突出最佳指征：早期肝癌和復發(fā)性肝癌熱消融：滅瘤效果穩(wěn)定，可治療中、大腫瘤位于肝門/膽囊/胃腸旁的病灶不宜微波和射頻消融當前應用最為普遍化療/免疫治療有效率15-20%用于晚期肝癌不能施行其他治療者激素治療(Tamoxifen)無抗癌作用也不能延長生存期基因治療尚處于實驗和臨床前應用階段中醫(yī)藥治療

？全身治療治療選擇臨床評估（腫瘤進展、肝臟功能）對象分類治療選擇（基于治療手段的臨床評價）最新技術：可有效消融≤5cm結節(jié)最佳指征：早期肝癌和復發(fā)性肝癌射頻消融RadiofrequencyAblation尚處于實驗和臨床前應用階段肝功能衰竭肝膿腫缺血性膽囊炎合并嚴重肝硬化或門脈高壓癥5年生存率50-75%切除術前或術后TACE以預防復發(fā)酒精消融EthanolAblation和外科手術并用提高腫瘤切除率區(qū)域治療：經肝動脈治療肝功能衰竭肝膿腫缺血性膽囊炎腫瘤進展評估(舊)TNM分期（1997）

I期:T1N0M0II期:T2N0M0IIIa期：T3N0M0IIIb期:T1-3N1M0IVa期:T4anyNM0IVb期:anyTanyNM1

T1:單發(fā)腫瘤≤2cm無血管侵犯T2:單發(fā)腫瘤≤2cm伴血管侵犯，或多發(fā)腫瘤≤2cm無血管侵犯，或單發(fā)腫瘤＞2cm無血管侵犯T3:單發(fā)腫瘤＞2cm伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤≤2cm局限于一葉伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤＞2cm局限于一葉伴或不伴血管侵犯T4:多發(fā)腫瘤散布兩葉；侵犯PV或HV主支/鄰近組織器官TACE治療不能切除的HCC腹腔或膽道出血、肝膿腫、肝衰竭1年2年3年5年區(qū)域治療：經肝動脈治療醋酸消融AceticAcidAblationT1:單發(fā)腫瘤(無論大小)不伴血管侵犯滅瘤效果穩(wěn)定，可治療中、大腫瘤微波80-985-15死亡率：酒精消融0.兩者術后復發(fā)率和生存率無顯著差異5年生存率36-55%TBIL(mmol/L)<3434~51>52腫瘤進展評估(新)TNM分期（UICC/AJCC,2002）

I期:T1N0M0 II期:T2N0M0IIIa期:T3N0M0IIIb期:T4N0M0IIIc期:AnyTN1M0IV期:AnyTAnyNM1T1:單發(fā)腫瘤(無論大小)不伴血管侵犯T2:單發(fā)腫瘤(無論大小)侵犯血管或多發(fā)腫瘤≤5cmT3:多發(fā)腫瘤＞5cm或腫瘤侵犯門靜脈/肝靜脈主要分支T4:腫瘤直接侵犯鄰近器官(不包括膽囊)或穿孔到腹膜腔TNM分期:2002版

vs

1997版對T全部重新定義，簡潔明了對T1-T3的定義是基于肝切除預后的多中心研究分析刪除了多發(fā)腫瘤散布兩葉的條目，因預測價值不明確腫瘤伴或不伴淋巴轉移歸入第III期，因預后基本相同第IV期僅限定為出現(xiàn)肝外侵犯，刪除了血管侵犯TNM分期的作用主要在于預后評估Child-PughClassification