胰島素治療中的胰島素抵抗

胰島素治療中的胰島素抵抗1第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一魏華職稱：副主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，內(nèi)分泌科主任單位：廣東省中醫(yī)院總院內(nèi)分泌科電話歷：長期從事內(nèi)分泌代謝病學(xué)的中西醫(yī)臨床、教學(xué)與實驗研究，在中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌疾病尤其是糖尿病、甲狀腺疾病及其并發(fā)癥等方面具有獨到的臨床經(jīng)驗和診治特色?，F(xiàn)為廣東省中醫(yī)藥學(xué)會會員、廣東省中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合消渴病分會常委、廣東省內(nèi)分泌學(xué)會委員,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會會員。全國著名老中醫(yī)路志正教授學(xué)術(shù)繼承人。第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一胰島素治療中的胰島素抵抗3第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一目

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胰島素抵抗的臨床評估

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胰島素抵抗與糖尿病治療33胰島素治療中的胰島素抵抗344第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗的定義胰島素抵抗是指胰島素的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。此時胰島β細胞不得不代償性分泌胰島素增多，來克服胰島素抵抗，維持正常的生理效應(yīng)。分為外周胰島素抵抗（肌肉、脂肪組織）肝胰島素抵抗趙家偉,李秀鈞.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20(3):183－1845第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一選擇性胰島素抵抗Reaven和Landsberg等提出選擇性胰島素抵抗的概念--胰島素抵抗并非胰島素的所有生理學(xué)活性都下降。胰島素和胰島素受體結(jié)合后主要通過兩條途徑將信號下傳至效應(yīng)器,其中之一是代謝信號通路。另一個通路是生長信號通路。在肥胖和2型糖尿病患者的靶組織,如肌肉和血管內(nèi)皮細胞,代謝信號通路明顯受損,但生長信號通路途徑保持完好,甚至加強,這種現(xiàn)象就是近年有些學(xué)者提出的“選擇性”胰島素抵抗。胰島素抵抗的選擇性使機體拮抗動脈粥樣硬化的作用減弱。6第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一選擇性胰島素抵抗與保留的胰島素作用選擇性胰島素作用抵抗胰島素促糖攝取活性的抵抗胰島素脂代謝活性的抵抗擴張血管的活性的抵抗保留的胰島素作用胰島素的興奮交感神經(jīng)的活性保留。當胰島素抵抗引起代償性高胰島素血癥時，可通過增強的興奮交感神經(jīng)活性的途徑引起血壓升高。胰島素刺激血管平滑肌的增殖和遷徙作用保留。7第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一不同組織的胰島素抵抗IIIIIIIIGGGGIGGGIG脂抵抗肌抵抗肝抵抗萄糖攝取、利用降低肌糖原合成生成減少。骨骼肌細胞脂肪代謝異常是發(fā)生胰島素抵抗的主要原因，這一異常源于個體自身的遺傳缺陷。肥胖是發(fā)生胰島素抵抗的關(guān)鍵原因、細胞內(nèi)脂肪聚集為胰島素抵抗的基礎(chǔ)肝臟對葡萄糖攝取降低、糖原合成減少促進脂肪分解，F(xiàn)FA增高；肝內(nèi)FFA競爭性抑制葡萄糖氧化，乙酰CoA增加，激活丙酮酸羧化酶、抑制丙酮酸脫氫酶活性而致肝糖異生。葡萄糖攝取及利用減少；脂肪細胞抑制胰島素降解；加強脂解FFA增多，降低胰島素與受體結(jié)合；分泌脂肪細胞因子抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、GluI4轉(zhuǎn)運。8第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗與代謝綜合征9第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一對代謝綜合征的認識過程20世紀60年代Mchnert將糖耐量異常和高血壓合稱為“富裕綜合征”。1981年Hanefeld和Lwonhardt稱其為代謝綜合征，并發(fā)現(xiàn)與動脈粥樣硬化有關(guān)。1988年美國糖尿病學(xué)家Reaven推測由高胰島素血癥、糖耐量減退(IGT)、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓等構(gòu)成的綜合征的基礎(chǔ)是胰島素抵抗，稱之為“X綜合征”。1995年Stem提出“共同土壤學(xué)說”，認為胰島素抵抗是上述疾病滋生的共同土壤，故又稱胰島素抵抗綜合。10第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一對代謝綜合征的認識過程-續(xù)CHAOS澳大利亞流行病學(xué)家主張將上述多種疾病歸于一種綜合征，也不認為高胰島素血癥一定就是引起其他癥狀的病因?qū)W基礎(chǔ)。他們建議用CHAOS這一縮寫，來代表冠狀動脈疾病(coronaryarterydisease)、高血壓(hypertension)、成年發(fā)病的糖尿病(adult-onsetdiabetes)、肥胖(obesity)和中風(fēng)(stroke)。1997年，Zimmet等修訂，它包括了一組致動脈粥樣硬化的癥候群：高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖耐量減退(IGT)、2型糖尿病、中心性肥胖(腹型肥)、血脂紊亂、高血壓、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、脂肪肝、微白蛋白尿，瘦素抵抗和高瘦素血癥等。11第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一MS的工作定義有10余種之多1999年WHO以IR作為診斷的必要指標；是以學(xué)術(shù)研究為目的制定2001年ATPⅢ沒有規(guī)定IR或肥胖作為診斷的必要指標2005年IDF以腹圍作為診斷的必要指標，并規(guī)定了不同種族的標準ATPⅢ和IDF以臨床篩選高危人群為目的制定，有強的操作性。12第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一2005年IDF代謝綜合征的工作定義這一標準強調(diào)中心性肥胖的重要性（以腰圍進行判斷，腰圍的切點根據(jù)不同種族的切點）。合并以下四項指標中任兩項：甘油三酯水平升高：≥（１.7mmol/L），或已接受相應(yīng)治療HDL-C水平降低：男性＜1.03mmol/L；女性＜1.29mmol/L；或已接受相應(yīng)治療血壓升高收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg或此前已診斷高血壓已接受相應(yīng)治療空腹血糖升高空腹血糖≥５.6mmol/L，或此前已診斷２型糖尿?。蝗绻崭寡恰荩?6mmol/L，則強烈推薦口服葡萄糖耐量試驗（ＯＧＴＴ）；但是ＯＧＴＴ在診斷代謝綜合征時并非必需。InternationalDiabetesFederation,2006.TheIDFconsensusworldwidedefinitionoftheMETABOLICSYNDROME.13第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一爭議與共識并存

關(guān)于MS的定義，診斷標準，發(fā)病機制和防治措施爭議頗大14第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一爭議1：MS是否存在及是否應(yīng)該為臨床診斷？ADA和EASD：不建議臨床診斷MSMS是一連串心血管危險因素的混合,其診斷的醫(yī)學(xué)價值不清楚MS的心血管疾病危險不大于各部分的總和針對MS的治療亦與針對各成分的治療相同

AHA/NHLBI，IDF確認支持應(yīng)用MS臨床診斷，IDF并出臺MS全球共識15第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一爭議2：MS的病因或核心環(huán)節(jié)是中心性肥胖還是IR？AHA/NHLBI，IDF，ATPⅢ強調(diào)中心性肥胖作為首要的致病因素ACE/AACE,WHO強調(diào)IR的核心作用ADA/EASD不認同MS，認為MS缺乏統(tǒng)一的致病因素

IDF

由于肥胖和IR密切相關(guān)，區(qū)別兩者的因果關(guān)系困難，故IDF認為MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是MS的始動因素，而IR是MS的中心環(huán)節(jié)16第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一肥胖與胰島素抵抗肥胖是預(yù)測胰島素抵抗綜合征和冠心病的獨立危險因子。對中國香港人的調(diào)查表明BMI<23kg/m2心血管危險性最低，BMl23～24.9kg/m2和≥25kg/m2，危險性分別增加3.1和5倍，肥胖是心血管危險性的決定因素。動物模型的研究顯示高胰島素血癥先于肥胖發(fā)生，肥胖之后出現(xiàn)胰島素抵抗，對人類的研究也得出了相同的結(jié)論。17第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一對MS的共識盡管存在多種爭議，但ADA,IDF等各重要國際組織仍對以下達成共識：某些“代謝性“危險因素傾向于共同存在而非機遇所致這些危險因素單個或多個聯(lián)合作用增加心血管疾病和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險在發(fā)現(xiàn)一種危險因素后要主動尋找其他危險因素，一并予以干預(yù)MS并非單一因素所致的，界限清楚的疾病單元18第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一目

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胰島素抵抗的臨床評估

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胰島素抵抗與糖尿病治療33胰島素治療中的胰島素抵抗3419第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一判斷是否存在胰島素抵抗病史與體格檢查肥胖，尤其是中心性肥胖和IR有關(guān)超重或肥胖：BMI≥25Kg/㎡中心性腹部脂肪是IR更強大的決定因素腰臀比（WHR）：能夠反映局部體脂，是判斷臨床類型的重要指標

WHR白種人男性大于1，女性大于0.85被定義為腹部脂肪堆積。亞洲人男性為0.95，女性為0.8胰島素治療反應(yīng)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低實驗室檢查20第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一臨床評估有T2DM、HBP或者心梗的家族史2分WHR>0.851分BP>140/901分TG>1.91分尿酸>386.81分脂肪肝1分≥3分可能有抵抗≥3分+IGT、T2DM或者FING≥15ui/ml肯定有抵抗21第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一胰島素敏感性的實驗室檢查復(fù)雜方法正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)（Clamp）：金標準微小模型（MinimalModel）胰島素抑制試驗簡便方法空腹胰島素空腹血糖(FPG)/空腹胰島素(FINS)比值：比值<6提示IR，比值<6提示IR，不適用于糖尿病人群穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）空腹胰島素敏感性指數(shù)BergmanRN,etal.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):35–45.MatthewsDR,etal.Diabetologia1985;28:412–419.22第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一復(fù)雜方法23第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一1.正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)正常血糖胰島素鉗夾試驗多數(shù)作者公認是目前最好的方法(由DeFronzo等1979年改良)這是目前世界上公認的測定機體胰島素抵抗的“金標準”胰島素抵抗的診斷標準：1999年WHO提出：由高胰島素正葡萄糖鉗夾技術(shù)測定的個體葡萄糖利用率低于所處背景人群的下1/4位點，可診斷為胰島素抵抗原理血胰島素濃度在50μU/ml以上時能抑制90%的肝臟內(nèi)源性葡萄糖生成此時血糖維持正常水平主要依賴輸入的外源性葡萄糖所輸外源性葡萄糖的量等于機體在胰島素作用下所處理的葡萄糖根據(jù)輸入葡萄糖的量和血胰島素比值，可以間接了解機體對胰島素的敏感性24第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一1.正常血糖胰島素鉗夾技術(shù):基本方法靜脈輸入外源胰島素后引起急性高胰島素血癥胰島素開始輸注速度為127.6μU/ml/min10分鐘后輸注速度減為40μU/ml/min，維持此速度主實驗結(jié)束胰島素輸入20分鐘后，血胰島素濃度從14μU/ml升到105±5μU/ml，達到穩(wěn)態(tài)胰島素輸入４分鐘開始輸入葡萄糖每５分鐘監(jiān)測血糖一次，并調(diào)整葡萄糖的輸入速度，將血糖維持在正常空腹水平以防止發(fā)生低血糖25第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一1.正常血糖胰島素鉗夾技術(shù):評價優(yōu)點同時輸入外源胰島素及葡萄糖的方法避免了“內(nèi)源性胰島素缺乏”(如在糖尿病病人)及“低血糖”(如在胰島素耐量試驗中)對胰島素敏感性測定的影響，成為在糖耐量正常、糖耐量低減及糖尿病人群均可信賴的技術(shù)缺點在臨床進行較為麻煩、費時，要求在靜脈輸注葡萄糖的同時持續(xù)輸注胰島素保持血漿葡萄糖水平穩(wěn)定。十分昂貴如果為節(jié)省時間和經(jīng)費而延長血糖測定間隔時間，其研究結(jié)果的可靠性會大受影響需要熟練的技術(shù)人員和較昂貴的設(shè)備26第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一2.微小模型(MinimalModel)這是另一較為公認的胰島素敏感性測定方法根據(jù)機體對葡萄糖的反應(yīng)性，根據(jù)血糖和胰島素的動態(tài)改變，應(yīng)用微機計算胰島素敏感性和葡萄糖效應(yīng)標準方法需要取血32次，將血糖值輸入計算機數(shù)學(xué)模型中進行計算這種方法在科研中應(yīng)用較胰島素鉗夾技術(shù)更為廣泛BergmanRN,etal.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):35–45.27第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一2.微小模型法的缺點主要缺點是取血次數(shù)太多，且測定的胰島素敏感性受胰島素缺乏(即β細胞功能衰竭)的影響與任何涉及靜脈葡萄糖耐量的胰島素敏感性測定法一樣，Minimalmodel需有足夠的內(nèi)源性胰島素才能正確評價胰島素敏感性(SI)其他缺點相對較簡單但仍很復(fù)雜，有時可致低血糖反應(yīng)也影響試驗結(jié)果試驗要求胰島素反應(yīng)在基礎(chǔ)水平上逐步上升，對嚴重ＩＲ病人胰島素反應(yīng)不良者則無法估計胰島素敏感性本方法是經(jīng)驗估計法，從生理學(xué)觀點這種推算過于簡單化，有許多地方解釋不通，也容易發(fā)生估計偏倚(bias)各家報導(dǎo)變異系數(shù)在15~28%BergmanRN,etal.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):35–45.28第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一3.

胰島素抑制試驗最初由shen和Reaven1970年提出，經(jīng)多次改良而成，是一種反鉗夾試驗靜脈持續(xù)輸人生長抑素(Somatostatin250μg/H)抑制內(nèi)生胰島素分泌，同時輸入固定劑量的胰島素和葡萄糖（允許血糖濃度波動），在穩(wěn)定狀態(tài)血糖越高表明高對胰島素的敏感性越差本試驗血糖可能不易達到穩(wěn)定狀態(tài)糖尿病人在血糖達到穩(wěn)定狀態(tài)時血糖濃度可能已超出腎閾出現(xiàn)尿糖血糖過高還可刺激內(nèi)生胰島素釋放對胰島素敏感者可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)生長抑素除抑制內(nèi)生胰素外可能還會抑制其它激素，如胃腸道激素和垂體，都要影響血糖濃度與正常血糖胰島素鉗夾試驗不同，本試驗的血糖濃度是波動的，可高可低29第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一簡單方法30第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一1.空腹胰島素濃度血胰島素濃度越高，IR越重，例如空腹胰島素水平高于50mIU/L餐后水平高于200-500mIU/L時（正常值2~20mIU/L，各實驗室標準不一）在非糖尿病人群空腹血胰島素是很好的胰島素抵抗指數(shù)，它與Clamp測定M值密切相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.7～0.8，曾應(yīng)用于國外許多著名的研究，為學(xué)者們廣泛接受而在糖尿病人群，因有胰島素分泌缺乏，此時降低了的空腹血胰島素水平已不再能代表機體的胰島素抵抗情況。潘長玉主譯.Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.31第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一2.

空腹血糖(FPG)/空腹胰島素(FINS)比值濃度依賴于肝葡萄糖釋放率，而后者又受胰島素濃度調(diào)節(jié)，故可認為空腹血糖/空腹胰島素比值可作為最簡單的胰島素抵抗指標FPG(mg/dl)/FINS(μU/ml)值低于6是肥胖、糖耐量低減和胰島素抵抗綜合癥的特征使用限制有：不能用于β細胞胰島素分泌功能有缺陷的病例如糖尿病患者，即使是在非糖尿病人群中，使用這一“比值”來判定胰島素敏感性在很多情況下會作出錯誤的判斷例如：FPG/FINS=120/20、60/10的個體胰島素敏感性，比值所判定的這二個個體的胰島素敏感性相等，實際有較大差別表明它不是一個可靠的評定機體胰島素敏感性的指數(shù)，國外文獻中近年也不再用這一指數(shù)32第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一3.穩(wěn)態(tài)模型（HomeostasisModelAssessment,HOMA）HOMA模型HomaIR=FPG(mmol/L)×FINS（uU/mL）/22.5（Fins：空腹血漿胰島素；FPG：空腹血漿葡萄糖）HOMAIS=20×FINS/(FPG-3.5)平均HOMA-IR在正常人中為2.1～2.7；在IGT中為4.3～5.2；在2型糖尿病人中為8.3～9.5

HELebovitz.Clinician’sManualonInsulinResistance.Publishedby2002SciencePressLtd./33第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一3.穩(wěn)態(tài)模型——評價胰島素敏感性(IS)指數(shù)因僅涉及空腹狀態(tài)下血糖和胰島素值，操作簡單、價格便宜對患者幾乎無損傷而受廣泛歡迎不推薦臨床個體胰島素敏感性評價，可用于群體。HOMA模型是基于血糖和胰島素在不同器官(包括胰腺、肝和周圍組織)的相互影響而建立的數(shù)學(xué)模型，該模型僅用空腹血糖和胰島素值就能評估機體的胰島素抵抗(HOMAIR)和β細胞功能(HOMAIS)由于最初報告的某些缺陷，這兩個指數(shù)一度被冷落，未能在許多研究中應(yīng)用，近年經(jīng)過改良被廣泛用于臨床和研究中34第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一HOMAIR與空腹胰島素敏感性指數(shù)公式內(nèi)容一致均為非正態(tài)分布，計算時取其自然對數(shù)提出時間基本一致統(tǒng)計分析中這兩種公式顯然會得出十分相似的結(jié)果35第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一4.空腹胰島素敏感性指數(shù)系李光偉教授與美國NIH的糖尿病流行病學(xué)家Bennett共同提出國內(nèi)外也稱李光偉指數(shù)空腹胰島素敏感性指數(shù)(FastingInsulinResistanceIndex,FIRI)FIRI＝1/[FPG(mmol/L)×FIN(min/L)]，為非正態(tài)分布，計算時取其自然對數(shù)，即胰島素敏感指數(shù)ISI，ISI=ln〔1/（Fins×FPG）〕，與經(jīng)典鉗夾法比較有較好的相關(guān)性，能反映個體對胰島素介導(dǎo)糖代謝的敏感性，是群體研究中較為實用有效的指標。MatthewsDR,etal.Homeostasismodelassessment:insulinresistanceandbeta-cellfuncationfromfastingplasmaglucoseandinsulinconcentrationsinman.Diabetologia,1985;28:412-419.36第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗評估的應(yīng)用許多醫(yī)生渴望找到一種測定方法能用于臨床評估每個糖尿病人胰島素抵抗程度?，F(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)水平條件，在臨床工作中對個體的胰島素抵抗作定量判定不太可能，也不必要。復(fù)雜的胰島素敏感性測定方法，如正糖鉗夾技術(shù)及微小模型計算公式，因昂貴費時不可能常規(guī)用于臨床在胰島素測定法尚未標準化的今天，由于胰島素測定的不可比性，使各種含有胰島素的計算公式不能用于臨床診斷37第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一臨床推薦一般使用方法穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）等胰島素敏感指數(shù)空腹胰島素敏感性指數(shù)但是對個體，數(shù)字有時并不代表嚴重性計算結(jié)果需要結(jié)合臨床實際情況分析38第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一目

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胰島素抵抗的臨床評估

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胰島素抵抗與糖尿病治療33胰島素治療中的胰島素抵抗3439第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗與β細胞功能異常是2型糖尿病的核心缺陷RhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.胰島素抵抗Geneticsusceptibility,obesity,Westernlifestyle2型糖尿病IRβ細胞功能異常β40第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一進展到2型糖尿病的個體超過80%都存在胰島素抵抗。胰島素抵抗&胰島素分泌少(54%)胰島素抵抗&高胰島素分泌(29%)胰島素敏感&胰島素分泌好(1%)胰島素敏感&胰島素低分泌(16%)83%HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.41第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全程年胰島素水平胰島素抵抗B細胞衰退250200150100500相應(yīng)B細胞功能

(%)臨床表現(xiàn)

肥胖 IGT T2DM

血糖控制不佳?10?5051015203025糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險胰島素抵抗↑肝糖生成

↓外周組織的血糖消耗胰島素分泌缺陷↓B細胞功能↓胰島素分泌IGT=impairedglucosetoleranceBergenstalRM.In:Int.TextbookofDiabetesMellitus,thirdedition:JohnWiley&Sons;2004:p995―1015. 第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗與糖尿病的不同階段糖尿病早期胰島素抵抗不是在診斷糖尿病時出現(xiàn)的，而是在糖尿病沒有發(fā)生前就已經(jīng)存在，以后逐漸加重糖尿病早、中期為克服胰島素抵抗,胰島β細胞往往代償性地分泌過多的胰島素，產(chǎn)生高胰島素血癥及相關(guān)的一系列變化糖尿病晚期胰島β細胞嚴重衰竭，胰島素分泌明顯不足,血糖異常升高,并發(fā)癥惡化。此時糖尿病人采用改善胰島素抵抗措施，可以減少體外注射胰島素用量的20％—30％。因為胰島素抵抗在糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全過程中是一直存在43第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一針對胰島素抵抗的病因進行治療胰島素抵抗的病因及發(fā)病機制可分為遺傳及環(huán)境兩大類遺傳因素：已存在的個體現(xiàn)在無法改變其遺傳背景，下代因素中，需要考慮與胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的各個環(huán)節(jié)、調(diào)控糖脂代謝的基因多態(tài)性、突變有關(guān)目前普遍認為普通2型糖尿病及代謝綜合征中的胰島索抵抗極可能是多種基因細微變化疊加效應(yīng)的后果。環(huán)境因素主要為攝食過多，尤其脂肪過多，體力勞動過少所引起的一系列代謝變化及一些細胞因子的表達增加就未發(fā)糖尿病的人而言，如能做到飲食生活理想化，胰島素抵抗將得到改善，甚至消失。44第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一超重或肥胖是胰島素抵抗的強大決定因素2010年ADA糖尿病診療指南.Diabetescare2010,33,supl.45第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一藥物VS.生活方式

生活方式科學(xué)安排飲食合理運動，以消耗體內(nèi)儲存的脂肪及熱量，促進血液循環(huán)，降低血中膽固醇及甘油三酯，改善胰島素的敏感性。藥物二甲雙胍噻唑烷二酮類BOTH第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一超出機體需要的飲食，長久必導(dǎo)致胰島素抵抗47第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一控制飲食是基本飲食控制也是治療胰島素抵抗的基本、也是首要因素胰島素抵抗病人的飲食，就是糖尿病飲食普通糖尿病病人的飲食是健康飲食，是滿足基本和一般社會活動需要的48第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一單純飲食控制難以實現(xiàn)目標我現(xiàn)在是低碳、低脂、低鹽、低糖飲食那你還能吃什么啊？墻板和稻草49第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一運動可改善胰島素抵抗運動與胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素抵抗原因的另一主要因素是體力消耗相對熱卡攝入過少，胰島素抵抗的治療自然要考慮到在飲食控制的配合下，循序漸進，到有規(guī)律定量運動注意運動量的保持和飲食、身體健康狀態(tài)相匹配，并注意安全運動對胰島素抵抗的作用增加肌細胞膜上胰島素受體的數(shù)量，提高胰島素與受體的結(jié)合力通過增加GLUT-4基因轉(zhuǎn)錄的過程，增加肌細胞GLUT-4含量提高肌細胞內(nèi)糖原合成酶和氧化代謝酶的活性，使肌糖原的貯存能力和氧化代謝能力增強50第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一但是……醫(yī)生說：減肥和運動太辛苦了。而且，我沒有時間做運動?；颊哒f：醫(yī)生，我太胖了，因為我的激素不正常。我吃的不多。你可以查一查我到底有什么病給我開點藥治一下嗎？治療前治療后51第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一在胰島素治療中，加用改善胰島素抵抗的口服藥可改善代謝控制，降低副作用AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.噻唑烷二酮類增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解，改善胰島素抵抗雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生，改善胰島素抵抗52第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一雙胍類二甲雙胍增加肝臟胰島素敏感性10-30%二甲雙胍增加骨骼肌胰島素敏感性2-40%53第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一TZD類與胰島素合用，可以使胰島素用量減少30%羅格列酮與吡格列酮羅格列酮在心血管事件的風(fēng)險方面要高于吡格列酮。吡格列酮在調(diào)脂方面比羅格列酮更具優(yōu)勢。54第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一高濃度胰島素制劑改善胰島素抵抗發(fā)達國家生產(chǎn)的胰島素濃度有兩種一種是常用的100單位/毫升(U-100)另一種是500單位/毫升(U-500)，僅適用于那些因合并嚴重胰島素抵抗而需要極大量胰島素治療的少數(shù)患者U-500胰島素在2型糖尿病和嚴重胰島素抵抗的患者的優(yōu)勢有增加胰島素利用從而控制高血糖可減少注射次數(shù)，減少注射劑量從而讓患者更容易接受治療對于用在胰島素泵的患者：可減少筆芯更換和電池更換費用潘長玉主譯.Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.55第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一下列患者可考慮使用U-500肥胖的2型糖尿病伴有嚴重的胰島素抵抗多次注射持續(xù)的胰島素泵需要大劑量胰島素的2型糖尿病術(shù)后或者移植后需大劑量糖皮質(zhì)激素治療嚴重的全身感染有胰島素作用遺傳缺陷的患者妊娠糖尿病伴嚴重的胰島素抵抗罕見的免疫介導(dǎo)的糖尿病56第五十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期一對于2型糖尿病何時考慮使用U-500胰島素？U-500胰島素用于一些使用U-100胰島素皮下注射劑量非常大導(dǎo)致多次注射，每次大于100u通常每日胰島素注射劑量大于200單位的患者。對于使用U-100胰島素泵的患者：基礎(chǔ)率需要大于3u/h,大約每日大于75單位基礎(chǔ)率或者每天胰島素總量超過150單位考慮使用U-500胰島素。57第五十七頁，共六十五頁，編輯于202