肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查演示文稿

肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查演示文稿6/6/2023當(dāng)前第1頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)6/6/2023（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查當(dāng)前第2頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)TrueAP肩胛骨正位當(dāng)前第3頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Scapularlateral肩胛骨側(cè)位當(dāng)前第5頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Axillary腋位當(dāng)前第7頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)改良腋位當(dāng)前第8頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Instabilityseries肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定系列TrueAP肩胛骨正位WestPointview西點(diǎn)位Apical-obliqueview尖斜位StrykernotchviewTrueAPininternalrotation肩胛骨內(nèi)旋正位當(dāng)前第9頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)西點(diǎn)位當(dāng)前第10頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Apical-obliqueview尖斜位當(dāng)前第12頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Strykernotchview

當(dāng)前第14頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Impingementseries肩關(guān)節(jié)撞擊系列APview肩關(guān)節(jié)正位（胸片位）Supraspinatusoutletview岡上肌出口位TrueAPview肩胛骨正位Axillaryview腋位當(dāng)前第16頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)APview肩關(guān)節(jié)正位（胸片位）當(dāng)前第17頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Supraspinatusoutletview岡上肌出口位Truelateral+10°caudaltilt當(dāng)前第18頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肩關(guān)節(jié)的MRI檢查技術(shù)

MRI最常用的適應(yīng)征是懷疑有肩袖的撕裂或撞擊綜合征。關(guān)節(jié)的MRI檢查要根據(jù)臨床癥狀的不同采用不同的掃描序列1）軸位：主要評(píng)估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌、岡下肌、小圓肌病變。2）斜矢狀位：主要觀察肩袖各組分的短軸斷面，同時(shí)可評(píng)價(jià)喙肩弓。3）斜冠狀位：是評(píng)估岡上肌斷裂的主要位置。常用的檢查序列是三個(gè)面的T1WI和T2WI的檢查。當(dāng)前第19頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)掃描平面斜冠狀位——平行于岡上肌腱

軸位：垂直于盂肱關(guān)節(jié)間隙盂唇損傷最佳位置。觀察喙突與肱骨關(guān)系。斜矢狀位：平行于肩盂，觀察肩峰形態(tài)的最佳位置當(dāng)前第20頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肩關(guān)節(jié)的檢查技術(shù)可以采用快速自旋回波或梯度回波序列連續(xù)掃描采用T2W脂肪抑制序列將更好顯示損傷的部位（因?yàn)榭梢愿舾械娘@示水腫）當(dāng)前第21頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肩關(guān)節(jié)解剖前面觀側(cè)面/后面觀當(dāng)前第22頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)前面觀當(dāng)前第23頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)后面觀當(dāng)前第24頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖肌岡上肌起自肩胛骨岡上窩，向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶下方，跨過肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)的上部，最易受損斷裂岡下肌起自岡下窩，向外經(jīng)肩關(guān)節(jié)后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部小圓肌位于岡下肌下方，自肩胛骨外緣背面，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部肩胛下肌起自肩胛下窩，向上經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。當(dāng)前第25頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)韌帶盂肱韌帶肩關(guān)節(jié)囊前部增厚形成，以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)囊的前部肱骨解剖頸——盂上結(jié)節(jié)和盂唇。中韌帶寬細(xì)變異，可以缺如；盂肱下韌帶分為前囊和后囊，附著于前、后盂唇，呈“V”形附著于肱骨解剖頸。喙肱韌帶喙突根部外側(cè)緣——肱骨大結(jié)節(jié)，位于盂肱韌帶的表面。喙肩韌帶與喙突、肩峰一起稱喙肩弓，或第二肩關(guān)節(jié)。限制肱骨頭往上移。當(dāng)前第26頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肱二頭肌及其肌腱肱二頭肌長頭起自盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，短頭在內(nèi)起自喙突，止于橈骨粗隆。雙層滑膜鞘包繞，走行于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝中。在關(guān)節(jié)囊位置，前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋，對(duì)肱二頭肌長頭肌腱起穩(wěn)定作用。軸位觀察較好，呈均勻低信號(hào)改變。當(dāng)前第27頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)正常肩關(guān)節(jié)斜冠狀位當(dāng)前第28頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)斜矢狀面當(dāng)前第32頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)常見肩袖損傷的MRI表現(xiàn)當(dāng)前第34頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)岡上肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm為相對(duì)缺血區(qū)，隨著年齡的增長而惡化，此處最常發(fā)生退行性撕裂。當(dāng)前第35頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)岡上肌部分撕裂當(dāng)前第36頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)岡上肌腱完全斷裂，彈性回縮至肱骨頭位置當(dāng)前第40頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)鈣化性肌腱炎當(dāng)前第42頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肩胛下肌腱撕裂當(dāng)前第43頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)岡下肌肌腱撕裂當(dāng)前第44頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肩關(guān)節(jié)常用特殊檢查當(dāng)前第46頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)抽屜試驗(yàn)恐懼試驗(yàn)復(fù)位試驗(yàn)Rockwood試驗(yàn)搭肩（Dugas）試驗(yàn)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定性檢查當(dāng)前第47頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)患者坐位，待檢查手臂自然放于體側(cè)，檢查者在患者背后站立或坐著，一手壓住肩胛骨和鎖骨以固定肩部，另一只手拇指環(huán)繞肱骨頭后方，余四指環(huán)繞肱骨頭前方，首先將肱骨頭穩(wěn)定至肩胛盂中央，然后將肱骨頭推向前方（前方不穩(wěn)定）或推向后方（后方不穩(wěn)定）。排除個(gè)體差異，肱骨頭向前平移小于等于25%屬于正常。抽屜試驗(yàn)當(dāng)前第48頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)患者仰臥位，檢查者將患者手臂外展90°，慢慢外旋肩部（注意速度宜緩慢，如果速度過快，則有可能造成脫位）陽性=患者在這樣的姿勢(shì)下會(huì)因擔(dān)心肩關(guān)節(jié)脫臼而疼痛或恐懼，并且能感覺到患者抵抗運(yùn)動(dòng)。復(fù)位試驗(yàn)：通常在仰臥位恐懼試驗(yàn)后進(jìn)行，當(dāng)患者出現(xiàn)恐懼現(xiàn)象后，檢查者用手壓住肱骨近端施以向后的外力，若患者感覺“恐懼”消失并可進(jìn)一步外旋上肢，為復(fù)位試驗(yàn)陽性?？謶衷囼?yàn)當(dāng)前第50頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)患者端坐位，檢查者站在患者背后，患者上臂緊貼胸壁，外旋肩關(guān)節(jié)，然后上臂外展45°，外旋肩關(guān)節(jié)，同樣在肩關(guān)節(jié)外展90°及120°時(shí)重復(fù)上述過程。同時(shí)檢查不同體位的原因在于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是隨著外展角度變化而變化的。陽性患者外展90°時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)的疼痛最為明顯，45°及120°時(shí)略有不適，而0°時(shí)則基本無不適感。Rockwood試驗(yàn)當(dāng)前第52頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)要求患者將患側(cè)手置于對(duì)側(cè)肩部，肘部自然下垂緊貼胸壁。若存在肩關(guān)節(jié)脫位，則患者不能完成該動(dòng)作，同時(shí)伴有肩部疼痛。若疼痛僅限于肩鎖關(guān)節(jié)，則需懷疑是否存在肩鎖關(guān)節(jié)的損傷。此試驗(yàn)用于懷疑存在肩關(guān)節(jié)前方脫位的患者。搭肩（Dugas）試驗(yàn)當(dāng)前第54頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)后部緊張或應(yīng)力試驗(yàn)反射試驗(yàn)后抽屜試驗(yàn)肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)試驗(yàn)當(dāng)前第55頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)患者仰臥位，檢查者一手將患者手臂沿肩胛骨平面向上抬起至90°，另一手穩(wěn)定肩胛骨。然后檢查者于患者肘部施以一向下的力，同時(shí)將患者前臂內(nèi)收、內(nèi)旋。陽性=在試驗(yàn)過程中患者出現(xiàn)痛苦表情，并出現(xiàn)抵抗或癥狀再現(xiàn)。若肱骨頭向后移位超過肱骨頭直徑的50%，則提示肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。當(dāng)肱骨頭向后滑出關(guān)節(jié)盂時(shí)常伴有彈響。后部緊張或應(yīng)力試驗(yàn)當(dāng)前第56頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肱骨頭的正?；顒?dòng)度當(dāng)前第58頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)反射試驗(yàn)患者坐位，患肢內(nèi)旋、前屈90°。檢查者握于患者肘部，并沿上臂軸向向上肢近端施加壓力；同時(shí)檢查者使上臂做水平內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)。試驗(yàn)陽性=當(dāng)肱骨頭自關(guān)節(jié)盂后部滑出（關(guān)節(jié)半脫位）時(shí)出現(xiàn)突然性的反射或彈響，當(dāng)上臂返回至原始外展90°時(shí)肱骨頭處可出現(xiàn)第二次反射。當(dāng)前第59頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)與前抽屜試驗(yàn)體位相同，施力方向相反檢查時(shí)可誘發(fā)彈響及疼痛后抽屜試驗(yàn)當(dāng)前第60頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)坐位或站立位，手臂置于身側(cè)，肩部肌肉放松，檢查者握住患者前臂并將手臂向遠(yuǎn)端牽拉。測(cè)量肩峰下緣與肱骨頭的距離。試驗(yàn)陽性：距離大于1cm（即1指幅寬）可將腦溝征分級(jí)：+1距離小于等于1cm，+2距離大于1cm、小于等于2cm，+3距離大于2cm。腦溝征

（肩關(guān)節(jié)下部不穩(wěn)定）當(dāng)前第61頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第62頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Neer撞擊試驗(yàn)Hawkins-Kenney撞擊試驗(yàn)撞擊緩解試驗(yàn)后內(nèi)方撞擊試驗(yàn)撞擊檢查當(dāng)前第63頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)患者手臂在肩胛平面強(qiáng)制被動(dòng)抬高，同時(shí)檢查者將患者手臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。這種被動(dòng)應(yīng)力導(dǎo)致大結(jié)節(jié)在肩峰前下緣被卡住。陽性=疼痛。試驗(yàn)表明岡上肌過度收縮損傷，有時(shí)也可能是肱二頭肌長頭的撞擊。如果在做該試驗(yàn)時(shí)手臂向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)也是陽性，檢查者需檢查肩鎖關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)）。Neer撞擊試驗(yàn)當(dāng)前第64頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第65頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Hawkins-Kennedy撞擊試驗(yàn)檢查者直立，將患者手臂向前屈曲90°，然后強(qiáng)制向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)肩部。（該試驗(yàn)也可以按照前屈的不同程度進(jìn)行（垂直“旋轉(zhuǎn)肩部”）或者水平內(nèi)收（水平“旋轉(zhuǎn)肩部”））陽性=因?qū)霞〖‰祀x開喙肩韌帶和肩胛骨喙突表面，在大結(jié)節(jié)抵住喙突與肩峰弓之間的撞擊造成肩部疼痛。當(dāng)前第66頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)撞擊緩解試驗(yàn)患者仰臥位，檢查者將患者手臂外展外旋，向下推動(dòng)肱骨頭。陽性=當(dāng)重復(fù)活動(dòng)時(shí)肱骨頭的壓痛減輕或者消失，則可認(rèn)為肩峰下的機(jī)械損傷存在。該試驗(yàn)主要用于患者出現(xiàn)疼痛弧或者外旋時(shí)疼痛者。當(dāng)前第67頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)患者仰臥位，檢查者將患者肩部外展90°，前屈15°~20°，最大限度的外旋。陽性=肩部后方引出固定壓痛點(diǎn)。此類撞擊常見于經(jīng)常雙手高舉過頭的運(yùn)動(dòng)員，創(chuàng)傷區(qū)在當(dāng)手臂外展、伸展、外旋肩部回旋肌群和關(guān)節(jié)盂后上緣相互沖級(jí)時(shí)出現(xiàn)，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩袖之間或關(guān)節(jié)盂后方和關(guān)節(jié)盂緣之間的創(chuàng)傷。后內(nèi)方撞擊試驗(yàn)當(dāng)前第68頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第69頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Clunk試驗(yàn)O’Brien主動(dòng)壓縮試驗(yàn)Speed試驗(yàn)肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)疼痛激發(fā)試驗(yàn)關(guān)節(jié)盂緣撕裂的檢查當(dāng)前第70頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Clunk試驗(yàn)患者仰臥位，檢查者一手置于肱骨頭上方的肩部后面，另一手抓住肘部上方的肱骨，將手臂充分外展至患者頭部上方，然后用肱骨頭上方的手向前推（可用拳增大向前的推力），另一手將肱骨置于外旋位。陽性=出現(xiàn)撞擊聲或研磨聲，提示關(guān)節(jié)緣撕裂。當(dāng)前第71頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)患者站立位，手臂前屈至90°，肘部充分伸展，然后手臂水平內(nèi)收10°~15°（初始位置）并逐漸內(nèi)旋至拇指向下。檢查者站于患者后方，施加向下的離心力，手臂逐漸回到初始位置，手掌向上，重復(fù)使用向下的離心力。陽性=外旋時(shí)比內(nèi)旋時(shí)疼痛；肩部“內(nèi)部”出現(xiàn)疼痛或者疼痛的咔咔聲，則為SLAP損傷，肩部“頂端”疼痛則在肩鎖關(guān)節(jié)。此試驗(yàn)主要用來檢查SLAP損傷（上緣、前緣和后緣，10點(diǎn)~2點(diǎn)方向）或關(guān)節(jié)緣上方損傷。O’Brien主動(dòng)壓縮試驗(yàn)當(dāng)前第72頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第73頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Speed試驗(yàn)患者坐位，患臂伸直，前臂旋后，肩關(guān)節(jié)前屈75°~90°，抗阻前屈上肢。陽性=肱二頭肌肌腱溝或盂唇上方區(qū)疼痛；在肱二頭肌腱鞘炎、部分?jǐn)嗔?，半脫位?或錯(cuò)位時(shí)在肱二頭肌肌腱溝（臂輕度內(nèi)旋時(shí)大約在肩峰前外遠(yuǎn)端2cm處）上的觸診常可出現(xiàn)觸痛。當(dāng)前第74頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)患者仰臥位，肩部外展90°，外旋肩關(guān)節(jié)，肘部屈曲90°，檢查者將前臂被動(dòng)旋后，囑患者抗阻旋前。陽性=肱二頭肌用力牽拉關(guān)節(jié)盂緣并造成疼痛。當(dāng)前第75頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)疼痛激發(fā)試驗(yàn)患者坐位，手臂外展90°~100°，屈肘90°，檢查者抓住患者手腕將手臂外旋，被動(dòng)將前臂最大限度旋前。陽性=肱二頭肌將會(huì)用力牽拉關(guān)節(jié)盂緣并產(chǎn)生上關(guān)節(jié)盂緣的疼痛。當(dāng)前第76頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)壓縮旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)患者仰臥位，檢查者抓住患者手臂，外展約20°，肘部屈曲，然后通過推動(dòng)肘部，推動(dòng)或壓縮關(guān)節(jié)盂中的肱骨，同時(shí)檢查者另一手向內(nèi)側(cè)或外側(cè)旋轉(zhuǎn)肱骨。陽性=肱骨頭處被鎖住或出現(xiàn)噼啪聲，表示關(guān)節(jié)緣撕裂。當(dāng)前第77頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)Crank試驗(yàn)喙鎖韌帶檢查韌帶病變檢查當(dāng)前第78頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)即坐位進(jìn)行的恐懼試驗(yàn)，主要用來檢查上盂肱韌帶和關(guān)節(jié)囊。在外展45°~60°時(shí)，檢查中盂肱韌帶，喙肱韌帶，下盂肱韌帶（前帶）和前關(guān)節(jié)囊。在外展超過90°時(shí)，主要用來檢查下盂肱韌帶和前關(guān)節(jié)囊。Crank試驗(yàn)當(dāng)前第79頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第80頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)喙鎖韌帶檢查患者健側(cè)臥位，患手置于下背部，檢查者固定鎖骨時(shí)觸診喙鎖韌帶；將肩胛下角拉離肋骨牽拉錐狀部；將肩胛骨內(nèi)側(cè)緣拉離肋骨區(qū)向上提拉斜部。陽性=無論任何方式在該區(qū)域（在鎖骨鎖骨外1/3和內(nèi)2/3之間的前下方）出現(xiàn)疼痛。當(dāng)前第81頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)速度試驗(yàn)(關(guān)節(jié)盂緣撕裂檢查)Yergason試驗(yàn)空罐試驗(yàn)?zāi)Σ琳魈Ц咴囼?yàn)斜方肌無力前鋸肌無力胸大肌、胸小急緊張常用肌肉和關(guān)節(jié)病理試驗(yàn)當(dāng)前第82頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)患者屈肘90°，上臂緊靠胸壁固定，前臂旋前掌面向下，檢查者施力抵抗前臂旋后，同時(shí)患者抵抗前臂側(cè)旋，在旋后和側(cè)旋過程中，觸摸肱二頭肌肌腱溝中的肱二頭肌腱。陽性=感覺肱二頭肌腱“跳出”肱二頭肌溝，提示肱骨橫韌帶撕裂傷；肱二頭肌溝內(nèi)觸壓痛（排除脫位），提示肱二頭肌腱或腱周組織損傷。在檢查肱二頭肌腱時(shí)該試驗(yàn)不如速度試驗(yàn)有效，因?yàn)樵囼?yàn)中肱二頭肌溝僅僅在肌腱上輕微移動(dòng)，作用于肱二頭肌腱的一小部分。而且肱二頭肌腱在按壓或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，而不是肱二頭肌緊張時(shí)。Yergason試驗(yàn)當(dāng)前第83頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第84頁\共有90頁\編于星期五\12點(diǎn)空罐（Jo