機(jī)械通氣的護(hù)理課件

機(jī)械通氣的護(hù)理1概念2適應(yīng)癥、禁忌癥3機(jī)械通氣前、中護(hù)理5常見報(bào)警問題及處理內(nèi)容4并發(fā)癥6撤機(jī)后護(hù)理機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)產(chǎn)生機(jī)械力量，替代或輔助病人的呼吸動作和呼吸功能，以維持或改善肺泡的通氣，減輕或糾正缺氧與二氧化碳潴留，達(dá)到維持呼吸功能的作用。呼吸機(jī)不能完全替代呼吸功能，因?yàn)樗荒芡瓿蓛?nèi)呼吸或組織呼吸。主要有無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣（氣管插管、氣管切開）概念機(jī)械通氣尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有下列情況存在時(shí)，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣，不要等到呼吸心跳瀕臨停止甚至已停止再考慮機(jī)械通氣:嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療，情況無改善甚至惡化者；呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常：成人呼吸頻率>35~40次/分或6~8次/分，或呼吸不規(guī)則、自主呼吸微弱或消失;意識障礙；嚴(yán)重低氧血癥，PaO2≤50mmHg，且經(jīng)過高濃度氧療仍≤50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下降。機(jī)械通氣使用指征大咳血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝塊等下移，引起阻塞性肺不張）嚴(yán)重循環(huán)衰竭、血容量不足未經(jīng)處理的氣胸心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭（早先不用機(jī)械通氣，現(xiàn)可采用低正壓通氣或高頻通氣）支氣管胸膜瘺肺大泡（必要時(shí)可采用低正壓通氣，不用PEEP等）呼吸道傳染?。ㄈ缃Y(jié)核）大量胸腔積液機(jī)械通氣禁忌癥經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰耐受性好易于固定缺點(diǎn)容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護(hù)理口咽部損傷操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑深度（22±2）cm（27±2）cm氣管插管氣管插管的深度應(yīng)該作為交班的重要內(nèi)容，患者咳嗽、嘔吐、翻身、活動等都易使氣管插管脫出或移位適用于需長期使用機(jī)械通氣或頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞、解剖無效腔占潮氣量比較大二需使用機(jī)械通氣者。缺點(diǎn)為:創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染；操作復(fù)雜，不適用于急救；對護(hù)理要求較高，且痊愈后頸部留有瘢痕，可能造成氣管狹窄等。一般不作為機(jī)械通氣的首選途徑。氣管切開呼吸機(jī)準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備呼吸道清理靜脈通道用物準(zhǔn)備機(jī)械通氣前的護(hù)理告知病人，給予心理安慰，取平臥位，必要時(shí)頸部墊高確?；颊咧辽儆幸粋€(gè)通暢的靜脈通道，在氣管插管的過程中注意保護(hù)靜脈通道的通暢確保供氧通暢，根據(jù)病人準(zhǔn)備合適的氣囊，備好吸痰用物，將呼吸道清理干凈備好氣管插管用物（喉鏡、彎鉗、合適的氣管插管、導(dǎo)絲、牙墊等），膠布，手套，搶救車，急救藥物等根據(jù)病人的病情準(zhǔn)備相應(yīng)的呼吸機(jī)，正確組裝呼吸機(jī)管道、濕化罐、濕化液，備好后檢測呼吸機(jī)氣管插管成功后，聯(lián)系拍床邊胸片，確定氣管插管的位置呼吸道準(zhǔn)備操作鍵名稱

吸氧濃度

FiO2呼氣末正壓

PEEP吸呼比

I:E壓力支持ASB/PSV潮氣量

VT吸氣時(shí)間

Ti

吸氧濃度

FiO2呼吸頻率

f氣管插管的固定原則安全、舒適、美觀、經(jīng)濟(jì)經(jīng)鼻氣管和氣管切開的固定病人耐受性好：固定方法簡單----采用小線法經(jīng)口氣管插管病人不宜耐受：固定方法多種多樣----小線法、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導(dǎo)管固定器機(jī)械通氣中的護(hù)理氣囊作用副作用放氣濕化濕化液濕化溫度呼吸道呼吸道的清理機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管脫出心血管并發(fā)癥心輸出量減少、心律失常肺部并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸、肺部感染、肺不張、氣道損傷、氧中毒、呼吸機(jī)依賴、通氣過度或不足等腎臟并發(fā)癥腎衰或引起體液潴留腦部并發(fā)癥顱內(nèi)壓改變消化道并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍、肝功能衰退等吸凈患者口鼻和氣囊上的滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，插回原深度放開氣囊，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，密切觀察SpO2及氧分壓變化，必要時(shí)重新插管，約50％需重新插管氣管導(dǎo)管脫出的處理脫出在10cm以內(nèi)脫出超過10cm

是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣治療后48h，或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h以后或者脫機(jī)72h內(nèi)。機(jī)械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見細(xì)菌：白細(xì)胞增多,計(jì)數(shù)≥10.0×109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30％。VAP高危因素人工氣道的建立方式及時(shí)間氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式建立的人工氣道患者，尤其是先經(jīng)口(或經(jīng)鼻)氣管插管再行氣管切開者。原因插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率。人工氣道建立時(shí)間越長，機(jī)械通氣時(shí)間越長，發(fā)生的幾率越高密閉固定氣道，保證有效的通氣。固定導(dǎo)管防止口腔上呼吸道分泌物、為內(nèi)容物誤入氣管。氣囊的作用是導(dǎo)管與氣囊壓迫氣管壁所致的機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一通常氣囊壓力高于5mmHg,即因淋巴引流受阻而發(fā)生粘膜水腫，高于30mmHg,則出現(xiàn)缺血變化，超過50mmHg,可導(dǎo)致柱狀上皮壞死通常氣囊壓力在20mmHg，既可以完全阻斷氣管氣囊的副作用（氣壓傷）ABCABC定時(shí)排空氣囊，對防止粘膜壓力性損傷效果尚不肯定，1-2次/天定時(shí)排空氣囊，對防止粘膜壓力性損傷效果尚不肯定，1-2次/天頻繁放氣對危重病人將導(dǎo)致肺泡通氣不足，往往不能耐受增加其上方氣道滯留的分泌物、胃內(nèi)容物被吸入下氣道的機(jī)會氣囊的放氣保證充足的液體入量：機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日2500-3000ml氣道沖洗吸痰前抽吸2-5ml濕化液在病人吸氣時(shí)注入氣道，配合胸部扣拍，再吸痰加熱濕化器：設(shè)置溫度31-33℃（溫度探頭的位置）霧化吸入：用于稀釋分泌物刺激痰液咳出。但較長時(shí)間霧化可引起潴留分泌物增加，不利于氧合。提倡小霧量短時(shí)間間斷霧化，每隔一小時(shí)霧化吸入10分鐘氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液24小時(shí)濕化量250-300ml濕化液的選擇：恢復(fù)支氣管粘液的正常性狀，是氣道凈化治療的重要目標(biāo)之一010203040506人工氣道的濕化濕化的必要性有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示適當(dāng)減小濕化量Ⅰ度痰液外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖凈。表示氣道濕化較滿意Ⅱ度痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈，提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水Ⅲ度根據(jù)痰液的性狀及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度人工氣道的濕化量病人頻繁嗆咳，出現(xiàn)人機(jī)對抗；聽到氣管內(nèi)有痰鳴音；出現(xiàn)紫紺、呼吸困難及經(jīng)皮血氧飽和度下降；無以上癥狀也應(yīng)定時(shí)（每0.5~1小時(shí)吸痰）。一般吸痰壓力為40~53.3kPa；每次吸痰時(shí)間不超過15秒，必要時(shí)可行分次吸痰，兩次吸痰之間間隔2~3分鐘吸痰前、后高濃度或高流量給氧1~2分鐘；嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒處理；吸痰過程中嚴(yán)密觀察病人心率、經(jīng)皮脈搏氧飽和度變化。吸痰的順序是先吸人工氣道，再口腔，再鼻腔，各用吸痰管是不脫開呼吸機(jī)和不停止機(jī)械通氣，吸痰管外套有透明薄膜，整個(gè)吸痰過程都在封閉情況下完成，操作者不需要戴手套即可進(jìn)行操作呼吸道吸痰指征吸痰要點(diǎn)1密閉式吸痰吸痰要點(diǎn)2開放式吸痰如不了解呼吸機(jī)報(bào)警原因而盲目消除報(bào)警，可造成嚴(yán)重后果在未查清楚引起報(bào)警的原因時(shí)，先斷開呼吸機(jī)，使用簡易呼吸器接高濃度氧進(jìn)行人工呼吸，然后尋找并解除引起報(bào)警的原因或檢修呼吸機(jī)報(bào)警處理原則呼吸機(jī)報(bào)警處理原則

常見原因

處理LowPressare（低壓報(bào)警）通氣管路脫開或管路有漏氣；導(dǎo)管氣囊破裂、充氣不足迅速接好管路（必要時(shí)，更換管路）；給予純氧吸入至血氧飽和度恢復(fù)至原來水平或患者缺氧癥狀緩解；檢查氣囊，保證氣囊壓力在正常范圍LowPeep/CPAP通氣管路脫開或管路有漏氣；導(dǎo)管氣囊破裂、充氣不足迅速接好管路（必要時(shí)，更換管路）；給予純氧吸入至血氧飽和度恢復(fù)至原來水平或患者缺氧癥狀緩解；檢查氣囊，保證氣囊壓力在正常范圍LowExVolMin（低潮氣量報(bào)警）氣道管路漏氣；機(jī)械輔助通氣不足；自主呼吸減弱對因處理，增加機(jī)械通氣量；興奮呼吸LowMv（低每分通氣量報(bào)警）氣道管路漏氣；機(jī)械輔助通氣不足；自主呼吸減弱對因處理，增加機(jī)械通氣量HighRate（高呼吸頻率）

自主呼吸增強(qiáng)；呼吸機(jī)報(bào)警設(shè)置不合理對因處理，抑制患者的自主呼吸（囑患者深呼吸；遵醫(yī)囑適量給予鎮(zhèn)靜劑）；呼吸機(jī)報(bào)警重新設(shè)置I：E（吸呼比）參數(shù)設(shè)置不當(dāng)調(diào)整V、f、TV參數(shù)APNEA（窒息報(bào)警）自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對因處理，調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度LowPressO2LowPressAir（低氧壓低空氣壓力）氣體壓力不足對因處理呼吸機(jī)故障、呼吸機(jī)不工作電源接觸不良；氣源未連接；呼吸機(jī)故障立即脫機(jī)；給予簡易呼吸器呼吸（純氧）；更換呼吸機(jī)常見原因處理氣道壓低限通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足接好管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓高限呼吸道分泌物增加、胸肺順應(yīng)性降低；通氣管道、氣管插管打折、導(dǎo)管移位；人機(jī)對抗；嘆息通氣時(shí)吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置調(diào)整報(bào)警上限；藥物對癥處理TV或MV低限氣道漏氣；自主呼吸減弱；機(jī)械輔助通氣量不足；對因處理；增加通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低通氣量；調(diào)整報(bào)警限吸入氧濃度氣源故障；調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng)；氧電池故障對因處理氣源報(bào)督壓縮空氣壓力下降對因處理電源報(bào)警外接電源故障或蓄電