糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)某年實(shí)用版課件

糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)年（優(yōu)選）糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)年糖尿病的流行病學(xué)

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病3糖尿病已成為全球主要死亡因素之一糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素RoglicGetal.DiabetesCare2005;28:2130–2135糖尿病對(duì)全因致死因素的貢獻(xiàn)率(%)4調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬(wàn)全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬(wàn)25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬(wàn)25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬(wàn)≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬(wàn)≥209.715.5#OGTT一步法注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT中國(guó)2型糖尿病的流行病學(xué)5中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)1.在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的23倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家2007—2008年20歲以上人全國(guó)調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家（美國(guó)約48%）。6中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。5.表型特點(diǎn)我國(guó)2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。6.國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。7糖尿病的診斷與分型

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病8經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的23倍。第二代格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮多見于成人尤其45歲以上起病。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的23倍。糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)年糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素中藥類玉泉丸、金芪降糖片、參芪降糖顆粒減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗saxagliptin目前常用的人胰島素制劑IGT：2h血糖≥8.患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性、B．特發(fā)性患者多數(shù)無(wú)需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制，但在誘因下可發(fā)生酮癥。預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的23倍。嚴(yán)重并發(fā)癥是致死致殘的主要原因。糖尿病概述糖尿?。╠iabetes，mellitus）是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導(dǎo)致多系統(tǒng)特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的進(jìn)行性病變、功能缺陷和衰竭。嚴(yán)重并發(fā)癥是致死致殘的主要原因。9糖尿病的分型糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性、B．特發(fā)性 2.2型糖尿病 3.其他特殊類型糖尿病A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷、B．胰島素作用遺傳性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．內(nèi)分泌疾病、E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F．感染、G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病101型糖尿病這一類型胰島B細(xì)胞破壞,引起胰島素絕對(duì)缺乏。1.免疫介導(dǎo)糖尿病本型因免疫介導(dǎo)使胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)。2.特發(fā)性糖尿病11多見于成人尤其45歲以上起病。我國(guó)糖尿病群體中大部分以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)?；颊叨鄶?shù)無(wú)需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制，但在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。

2型糖尿病12妊娠糖尿病在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低（GIGT）或糖尿病稱為妊娠糖尿病（GDM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病。要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬。13糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無(wú)明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查14糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）15glipizide-XLrosiglitazone未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家2007—2008年20歲以上人全國(guó)調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家（美國(guó)約48%）。glimepiride胰島素治療的副作用及注意事項(xiàng)glipizide-XL目前常用的人胰島素制劑5mg/dl,女性>1.1型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性、B．特發(fā)性1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射rosiglitazone注射,胃腸道副反應(yīng)常見中國(guó)2型糖尿病的流行病學(xué)繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù)。對(duì)于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；用于治療2型糖尿病，飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者。免疫介導(dǎo)糖尿病本型因免疫介導(dǎo)使胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1(200)無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT；3）*只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L16口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天17糖尿病的治療妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病18糖尿病治療五架馬車飲食治療運(yùn)動(dòng)療法藥物治療糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病教育治療方法口服藥胰島素手術(shù)治療192型糖尿病高血糖控制

的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療202型糖尿病高血糖治療路徑21口服治療糖尿病藥物分類磺脲類第一代甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮新一代格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈、那格列奈雙胍類苯乙雙胍、二甲雙胍糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）羅格列酮、吡格列酮其它GLP1類似物、DPP4抑制劑、PPARα/γ雙激動(dòng)劑中藥類玉泉丸、金芪降糖片、參芪降糖顆粒22口服藥適應(yīng)證及選擇原則適應(yīng)證用于治療2型糖尿病，飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者。選擇原則療效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖、肝腎毒性、心肺功能、體重變化）依從性（服藥的方便性）個(gè)體化（合理選擇病人）23雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；不增加體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）24禁忌癥

腎功能不全（血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<60ml·min1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2常用劑型劑量25磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑26常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25mg格列苯脲/粒5~30粒27格列奈類吸收快、起效快、作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加28新一代格列美脲1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）1KrentzAandBaileyC.0%以上，1型約占5.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的23倍。特殊情況下胰島素的應(yīng)用經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的23倍。注射,胃腸道副反應(yīng)常見諾和銳3030%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者LeporeMetal.2CarverC.葡萄糖依賴性理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量Drugs2008;68:2131–2162.對(duì)于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑個(gè)體化（合理選擇病人）可溶性長(zhǎng)效胰島素可提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時(shí)間)1.229噻唑烷二酮類化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44~83~4吡格列酮pioglitazone1515~452(達(dá)峰)3~7作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%+-低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)禁忌癥心力衰竭[NYHAⅡ級(jí)以上]活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過上限2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者常用劑型劑量30α糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差常用劑型劑量31DPP4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量常用劑型劑量32釋放腸促胰島激素腸道數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性

胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性活性GLP-1和GIPDPP-抑制劑33GLP1受體激動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力HbA1c下降0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽常用劑型劑量34GLP1的作用胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食葡萄糖攝取激活抗細(xì)胞凋亡酶內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成胰高血糖素分泌

35胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式36胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴(yán)重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應(yīng)用如初診糖尿病患者的高血糖37胰島素的發(fā)展38胰島素分類392）空腹血糖（FPG）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖糖尿病（diabetes，mellitus）是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）羅格列酮、吡格列酮5mg/dl,女性>1.高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的23倍?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性nateglinideHbA1c下降1%+-以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖吸收快、起效快、作用時(shí)間短繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù)。目前常用的人胰島素制劑餐時(shí)短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌靈、諾和靈R基礎(chǔ)中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌靈、諾和靈N預(yù)混制劑－例如優(yōu)泌靈70/30、諾和靈30R、50R40人胰島素的特點(diǎn)與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致免疫原性低副反應(yīng)低使用劑量少由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈?人胰島素，平均劑量減少15％－30％安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性中國(guó)糖尿病雜志,1997；5（2）：12741預(yù)混人胰島素結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對(duì)于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點(diǎn)作用時(shí)間與進(jìn)餐的配合低血糖42生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌…但這些加起來(lái)仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式

雙相人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)NPH43符合生理需要的胰島素治療方案胰島素最佳的治療方案應(yīng)能模擬生理性胰島素的分泌(基礎(chǔ)＋餐時(shí)),從而避免低血糖的發(fā)生McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素水平(mU/L)44胰島素類似物速效胰島素門冬胰島素賴脯胰島素預(yù)混胰島素類似物諾和銳3030%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素優(yōu)泌樂2525%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶賴脯胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素（Detemir）甘精胰島素（Glargine）45胰島素類似物的優(yōu)勢(shì)速效胰島素類似物可以達(dá)到更好的餐后血糖的控制并提供更方便靈活的給藥時(shí)間，低血糖事件減少預(yù)混胰島素類似物保留了速效胰島素類似物的快速起效和對(duì)餐后血糖有效控制的特點(diǎn)，更少的夜間及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，同時(shí)提供基礎(chǔ)胰島素分泌，更好的模擬生理性胰島素分泌模式可溶性長(zhǎng)效胰島素可提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平妊娠與哺乳期？

---GoughSC.Areviewofhumanandanalogueinsulintrials.

DiabetesResClinPract.2007Jul;77(1):1-15.46各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物240長(zhǎng)效胰島素相對(duì)胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）24681012141618202247胰島素起始治療4849預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案