髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治

20thCentury當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)2當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)假體翻修醫(yī)、患、假體發(fā)生率：逐年上升2005~2030髖關(guān)節(jié)翻修需求增長(zhǎng)約167%約572,000例

StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)>脫位>假體松動(dòng)>感染>股骨假體周圍骨折>…

HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727．假體松動(dòng)>股骨假體周圍骨折（PFF）>感染>假體脫位>…

AJ,Hartetal.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&Boneloss當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)股骨假體周圍骨折

PeriprostheticFemoralFractures6當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)危害早期文獻(xiàn)高死亡率：11%不愈合、再骨折發(fā)生率：48%再手術(shù)率：33%康復(fù)困難、并發(fā)癥多當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)發(fā)病機(jī)制外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)（骨水泥骨缺損…）假體松動(dòng)-骨溶解骨質(zhì)疏松手術(shù)當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)發(fā)病率確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）假體植入時(shí)間的長(zhǎng)短初次置換和翻修術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道總的發(fā)病率從0.1％到18％不等—BerryDJOrthopClinNorthAm.30(2):183-190,1999當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年

當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個(gè)區(qū)域：A型：轉(zhuǎn)子周圍B型：股骨近端至假體尖端C型：假體尖端遠(yuǎn)端當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)治療13當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對(duì)適應(yīng)征很少相對(duì)適應(yīng)征：

假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折

有手術(shù)禁忌癥的患者當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W）術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù)并發(fā)癥多：骨折不愈合、畸形愈合、短縮、假體松動(dòng)僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時(shí)固定對(duì)于不穩(wěn)定骨折的長(zhǎng)期處理，骨牽引要好于皮牽引當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)非手術(shù)治療-1

1994年Mont等對(duì)文獻(xiàn)上26篇文章487個(gè)病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)Vancouver分型A型：大小粗隆骨折AG：GreattrochanterAL：Lesstrochanter穩(wěn)定—保守治療？當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)非手術(shù)治療-21yearlater當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)1yearlater非手術(shù)治療-3M68yrs當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)非手術(shù)治療-4BeforeAfterF58yrs當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)Nowdays?21當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)AG型骨折通常為穩(wěn)定骨折移位小于2cm，保守(牽、外展)移位超過2.5cm/碎

/nonunion/Pain/外展受限——ORIF

AL型骨折涉及股骨距，不穩(wěn)定鋼纜環(huán)扎假體翻修Treatmentprinciples當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidence

Cable

ClawplatePostoperation(2.7%)晚負(fù)重臥床制動(dòng)ORIFHoweverA型…Avoidearlyweightbearing！23當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)手術(shù)治療24當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)除無移位的、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動(dòng)或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折適應(yīng)征當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針

C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折Rush氏釘和Ender氏釘Tips：帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，防止應(yīng)力集中當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)髓內(nèi)固定：（二）假體翻修適應(yīng)征：假體松動(dòng)的骨折（B2-B3型）原則：盡可能保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)假體翻修假體的選擇多孔廣泛涂層非骨水泥柄（WagnerS-L）遠(yuǎn)端錐形，組配式生物（MP，DepuyS-rom）當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)TipsRevision：

Stem:Long>Short29當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)Case1B2，cement30當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)Case2B3cementallograft

當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征股骨殘余骨量32當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)假體翻修Tips：仔細(xì)對(duì)比、術(shù)中核實(shí)股骨柄是否松動(dòng)必要時(shí)打開關(guān)節(jié)核實(shí)關(guān)節(jié)是否松動(dòng)仔細(xì)分析松動(dòng)原因，注意“臼杯”33當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大粗隆osteolysis

分析原因：

感染？柄磨損？?jī)?nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？翻修術(shù)當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)髓外固定：（一）環(huán)扎固定機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)環(huán)扎固定當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)環(huán)扎固定當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)髓外固定：（二）鋼板螺絲釘當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)髓外固定：（二）鋼板螺絲釘適用于假體無松動(dòng)、假體中立位（無外翻）的骨折成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定導(dǎo)致抗拔出力不夠cable？雙皮質(zhì)？2.骨折線區(qū)域予以鎖定螺釘固定導(dǎo)致堅(jiān)強(qiáng)固定而影響骨折愈合,導(dǎo)致鋼板斷裂3.骨折端toomuch軟組織剝離4.Tooshortplate長(zhǎng)鋼板+寬螺距+聯(lián)合固定當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板—ChandlerHP，JBJSAm1997當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個(gè)月時(shí)異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，對(duì)40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98％愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.

For：Vancouvertype-B2andtype-B3fractures：骨愈合率：長(zhǎng)柄聯(lián)合異體骨板>長(zhǎng)柄無異體骨板

(oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).—E.Tsiridis,JBJSAM，87：:9-102，2006當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)同種異體皮質(zhì)骨板當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)同種異體皮質(zhì)骨板當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)Case1當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)文獻(xiàn)回顧46當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)40yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.1969~2014當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)PFFin32644THA術(shù)中骨折多見于65歲以上老年女性術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=14:1假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中≈術(shù)后Themostcommonpost-operativefracturetypewasaVancouverAG,with67%occurringafterafall.當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)PFFinRevisionTHA術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=3:1假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中≈術(shù)后Intra-operativefracturesoccurmostin：舊假體移除>試模>植入新假體當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期五\14點(diǎn)生物力學(xué)研究尸體骨研究：VancouverB1fractureLockedorunlockedscrew

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