重癥培訓(xùn)班與急性腦疝詳解演示文稿

重癥培訓(xùn)班與急性腦疝詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（優(yōu)選）重癥培訓(xùn)班與急性腦疝當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

一、基本概念:

顱內(nèi)壓(IntracranialPressure,ICP)：顱內(nèi)容物（腦組織、CSF、腦血流）使顱內(nèi)所保持的一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。一般用腦脊液的靜水壓代表；通過腰椎穿刺、腦室穿刺、顱內(nèi)壓傳感器等獲得。

正常值：成人：70～200mmH2O0.7-2.0kPa兒童：50～100mmH2顱內(nèi)壓增高(IncreasedIntracranialPressure,IIP):超過此界限，即為IIP。顱內(nèi)壓增高第一節(jié)概述當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)容積的組成：腦組織（80%）腦脊液

（10%）血液（2~11%）

第一節(jié)概述當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

1.顱腔的容積基本上恒定，顱腔內(nèi)容物總的體積也是基本保持穩(wěn)定。若腦組織、腦脊液、血液三者中，有一種的體積增大或增加，其他兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少（Monroe-Kellie原理），實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓在一定限度內(nèi)保持正常的平衡狀態(tài)。---顱腔空間的自動調(diào)節(jié)第一節(jié)概述當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)2.顱內(nèi)容積的代償

腦組織

血液

腦脊液不能縮減體積，不能調(diào)節(jié)IIP→顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液排出顱腔→腦的血流量減少當(dāng)ICP>70mmH2O,1.CSF吸收加快分泌

減少2.CSF經(jīng)枕大孔被擠

入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔第一節(jié)概述當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

ⅠⅡⅢ

分類Ⅳ

病理生理

病因提綱Ⅴ

Ⅵ

臨床表現(xiàn)

觀察與護(hù)理

診斷及治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)1.顱腔體積縮小:狹顱征，凹陷骨折一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)2.顱內(nèi)容物體積或量增加（1）腦脊液量增加：見于CSF吸收障

礙、循環(huán)受阻、分泌過多。一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（2）腦體積增加——腦水腫一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（3）腦血容量增加：多種因素可使腦血管擴(kuò)

張，腦血容量急劇增加。一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)3.顱內(nèi)占位病變（1）顱內(nèi)血腫一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（2）顱內(nèi)腫瘤一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)影響因素：1.年齡：老人-腦萎縮（顱內(nèi)代償空間增多）

小兒-顱縫未閉（顱腔容積增加）

2.病變擴(kuò)張的速度(體積壓力反應(yīng)VolumePressureResponse,VPR)、臨界點(diǎn)。二、顱內(nèi)壓增高的病理生理當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

意義：當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時，隨著病變的緩慢增長，可長期不出現(xiàn)IIP癥狀，一旦由于ICP代償功能失調(diào)（呼吸不暢、躁動、咳嗽、用力排便等），則病情迅速發(fā)展，短時間內(nèi)即可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。這是容積/壓力關(guān)系的具體表現(xiàn)。此時，迅速脫水、腦室穿刺放液、改善呼吸、使病人鎮(zhèn)靜等措施，將壓力降至臨界點(diǎn)以下，即能脫離危境。顱內(nèi)壓體積增加（ml）mmH2O顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)3.病變部位：中線、顱后窩梗阻性腦積水二、顱內(nèi)壓增高的病理生理當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)4.伴發(fā)水腫的程度：腦膿腫、寄生蟲、炎性肉芽腫

等，由于炎性反應(yīng)，可伴有明顯腦水腫。腦囊蟲病二、顱內(nèi)壓增高的病理生理當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)5.全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、酸堿平衡失調(diào)等主要引起繼發(fā)性腦水腫。高熱往往會加重顱內(nèi)壓增高癥的程度。二、顱內(nèi)壓增高的病理生理當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

1、腦血流量(CBF：1200ml/min)的降低，腦

缺血、死亡：

腦灌注壓(CCP)

CBF=血管阻力(CVR)腦灌注壓(CPP)=MAP-ICP（腦血管自動調(diào)

節(jié)）CCP：70-90mmHg；CVR=1.2-2.5mmHg；如ICP不斷增高，使CCP<

40mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)功能失效。當(dāng)ICP增高達(dá)到與動脈舒張壓相等時，CCP為零，腦血流停止循環(huán)。三、顱內(nèi)壓增高的后果當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)2、腦移位、腦疝（1）小腦幕切跡疝（2）枕骨大孔疝

三、顱內(nèi)壓增高的后果當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)3、腦水腫：細(xì)胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫。4、庫興(Cushing)反應(yīng):當(dāng)顱內(nèi)壓接近舒張壓時出

現(xiàn)BP↑,P↓,T↑,R↓漸停，最后心跳停止死亡

；多見于急性IIP病例。5、消化道應(yīng)激性潰瘍、消化道出血：IIP引起下丘

腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。

三、顱內(nèi)壓增高的后果當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)6、神經(jīng)源性肺水腫：下丘腦、延髓受壓，a-腎上

腺素能神經(jīng)活性↑，BP↑，肺靜脈壓↑，肺毛

細(xì)血管壓↑，肺水腫呼吸急促，泡沫狀血性痰。

三、顱內(nèi)壓增高的后果當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

（一）按病變的范圍分類

1.彌漫性顱內(nèi)壓增高特點(diǎn)：各腔壓力均勻↑，無明顯

壓力差，腦組織無明顯移位，病人耐受力較強(qiáng)，病程

較長。見于交通性腦積水、彌漫性腦水腫、腦膜炎。2.局灶性顱內(nèi)壓增高：特點(diǎn)：各腔有壓力差，腦組織明

顯移位，易腦疝、耐受性低、易遺留功能缺失。見于：顱內(nèi)占位病變。四、顱內(nèi)壓增高的分類當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)局灶性顱內(nèi)壓增高四、顱內(nèi)壓增高的分類當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（二）按病程分類

1急性顱內(nèi)壓增高：各種原因的顱內(nèi)急性血腫和高血壓腦出血。在3d內(nèi)出現(xiàn)IIP，病情發(fā)展快，癥狀體征重，生命體征變化劇烈。2亞急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)炎癥和惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。在數(shù)到十余天內(nèi)出現(xiàn)IIP，病情發(fā)展較快，癥狀體征較輕。3慢性顱內(nèi)壓增高：慢性硬膜下血腫、腦瘤等顱內(nèi)良性腫瘤。病情發(fā)展慢，可長期無癥狀體征。四、顱內(nèi)壓增高的分類當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)ICP腫瘤炎癥寄生蟲創(chuàng)傷血管病先天性畸形引起IIP的疾病當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)1頭痛：最常見，多以早或晚間較重，額顳部位，脹痛和撕裂痛，用力咳嗽可加重，進(jìn)行性加重；2嘔吐：于頭痛劇烈時出現(xiàn)，與進(jìn)食無關(guān)的噴射性嘔吐---水電解質(zhì)紊亂；3視乳頭水腫：重要的客觀體征；視神經(jīng)原發(fā)、繼發(fā)萎縮；

五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)NormalOpticDiscopticalpapillaedema(ophthalmoscope)Opticatrophy五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)4意識障礙及生命體征變化：嗜睡直至昏迷，Cushing反應(yīng)5其它：小兒頭皮靜脈怒張，頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿；破罐音；落日征；抽搐、外展神經(jīng)麻痹引起復(fù)視等。五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫稱為顱內(nèi)壓增高三主征；

意識障礙+嘔吐+抽搐+瞳孔散大=顱內(nèi)壓增高危象。五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)診斷：1病史和體征：小兒的IIP常以嘔吐、視力下降首發(fā)而無明顯的頭痛；成人的進(jìn)行性頭痛，繼發(fā)癲癇應(yīng)想到IIP的可能。三主征出現(xiàn)基本可確定診斷。2輔助檢查：①腰穿測壓（易誘發(fā)腦疝須慎重）；②X線平片（見于IIP一個月以上，指壓征、骨縫裂開、蛛網(wǎng)膜顆粒及血管壓跡增多增深、鞍背骨質(zhì)吸收）目前少用；③CT首選；④MRI；⑤DSA等。六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)治療1.一般處理：（1）IIP患者觀察（留院，五查，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）；（2）對癥治療（水電解質(zhì)平衡，防止便秘，吸氧）；（3）保持呼吸道通暢（側(cè)頭、吸痰、昏迷者氣管切開）（4）營養(yǎng)。2.去除病因：顱內(nèi)占位病變切除、腦積水分流。六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)3.降低顱內(nèi)壓

1)限制液體輸入量（量出為入）；

2)脫水：高滲脫水劑(20%mannitol、甘油果糖、高滲糖、

人體白蛋白)、利尿劑（雙氫可脲噻、速尿等）。兩者有協(xié)同作用。4.激素地塞米松等可減輕腦水腫；5.冬眠低溫療法：降低腦代謝及氧耗；六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)6.側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流：用于側(cè)腦室擴(kuò)大者。7.巴比妥療法降低腦代謝。8.過度換氣：增加CO2排出，

利用腦血管的自我調(diào)節(jié)功

能，降低CBF、CBV－降低ICP。側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)9.擴(kuò)大顱腔容積（去骨

瓣減壓）和切除部分

腦組織內(nèi)減壓；10.其它對癥：抗生素、

抗癲癇藥物等。六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)觀察是護(hù)理的前提，沒有觀察，就沒有護(hù)理。觀察能力的高低決定護(hù)理水平的高低。觀察是為了更好的護(hù)理。護(hù)士：發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)生：處理問題

你觀察到了什么？七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)觀察手段：1.望：反應(yīng)，意識狀態(tài)，瞳孔，面部表情，肢體活動，嘔

吐，大小便情況2.聞：呼吸頻率，心率，痰鳴音，氣管通暢性3.問：與病人交流，與家屬和陪護(hù)人員的交流，4.切：脈搏、雙肺呼吸音的傳導(dǎo)，前囟張力，骨窗張力，

分流泵的壓力感覺。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（一）術(shù)前護(hù)理評估健康史：1.年齡：嬰幼兒、老年；

2.引起顱內(nèi)壓增高的原因；

3.致顱內(nèi)壓急驟升高的因素。

身體狀況：1.局部:頭痛、肢體功能障礙

2.全身：進(jìn)食、水電解質(zhì)紊亂、視力障礙、意識障礙、偏癱

3.輔助檢查

心理-社會狀況：心理反應(yīng)、對疾病的認(rèn)知七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（二）術(shù)后護(hù)理評估了解手術(shù)類型，注意病人生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，判斷顱內(nèi)壓變化情況。

觀察傷口及引流情況，判斷有無并發(fā)癥發(fā)生。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（三）護(hù)理措施一般護(hù)理1.體位：床頭抬高15°-30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫2.給氧：改善腦缺氧，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。3.飲食與補(bǔ)液：不能進(jìn)食者，補(bǔ)液量控制在1500～2000

ml，控制輸液速度，適當(dāng)限鹽。（傳統(tǒng)）

視病人具體情況，在不增高ICP情況下，適當(dāng)補(bǔ)液（特別在嘔吐和禁食者），以維持適當(dāng)?shù)腃CP。4.維持正常體溫和防治感染：高熱→機(jī)體代謝率↑→腦缺氧加重。5.加強(qiáng)生活護(hù)理：保護(hù)病人，避免損傷。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

密切觀察病情變化

1.意識狀態(tài)

2.瞳孔變化動態(tài)觀察

3.生命體征

4.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

意識反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，按覺醒水平不同分為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)意識水平1.清醒：定向功能好。GSC評分：13-15分。2.嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)、但能被叫醒，醒后能勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后又入睡。GSC評分：9-12分3.淺昏迷：意識喪失，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對疼痛有反應(yīng)（壓眶）。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔對光發(fā)射存在，生命體征尚平穩(wěn)。GSC評分：7-8分4.中昏迷：自發(fā)動作很少，對疼痛無反應(yīng)。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱。生命體征已有改變，大小便潴留或失禁。GSC評分：4-6分5.深昏迷：全身肌肉松弛，對外界刺激全無反應(yīng)，各種深淺反射均消失，生命體征不穩(wěn)定，大小便多失禁。GSC評分：3分七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）GCS是通用意識障礙評分標(biāo)準(zhǔn)。GCS由三部分組成：格拉斯哥昏迷量表

1.運(yùn)動反應(yīng)

2.語言反應(yīng)

3.睜眼動作分值運(yùn)動反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)6遵囑運(yùn)動5刺痛定位回答切題4刺痛躲避答非所問自動睜眼3刺痛屈曲語詞錯亂呼喚睜眼2刺痛過伸唯有發(fā)音刺痛睜眼1無反應(yīng)不言語不睜眼*4歲以上七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)病情越重得分越低。正常------15分＜8分----昏迷3分----深昏迷昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)意識障礙常見的原因

1.顱腦外傷---出血、腦水腫、腦積水

2.顱內(nèi)占位---水腫、卒中、梗阻性腦積水

3.腦血管疾病---出血、腦積水

4.放射治療后---放射性腦水腫

5.顱內(nèi)壓增高時，兩慢一高

6.腦干占位

根本原因：IIP或占位影響了腦功能

或上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)正常瞳孔：3-4mm，對光反應(yīng)靈敏，圓，邊緣整齊。瞳孔形狀改變：散大、縮小、大小多變及形狀不規(guī)則瞳孔的對光反射：正常、遲鈍、消失。

瞳孔七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)檢查方法：一般檢查：在自然光線下，讓患者正視前方，觀察瞳孔大小及形狀。檢查對光反射：

直接對光反射：輕輕扒開患者一側(cè)眼瞼，用手電筒從外向內(nèi)移動照射瞳孔，觀察瞳孔受到光線刺激后是否縮??；移開手電筒后觀察瞳孔是否迅速復(fù)原。同法檢查對側(cè)。間接對光反射：囑患者睜開雙眼，將一手擋在雙眼之間，手電筒從外向內(nèi)移動照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔是否縮小，同法檢查對側(cè)瞳孔。

瞳孔七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

瞳孔評估瞳孔對光反應(yīng)可能的原因針尖大小無或遲鈍腦橋損傷或麻醉劑過量正常有正常反應(yīng)無中腦損傷散大有使用興奮劑或自主神經(jīng)功能失調(diào)遲鈍或無單側(cè)：壓迫、水腫、出血、腫瘤、腦疝形成、動脈瘤或眼眶創(chuàng)傷雙側(cè)：大腦缺氧、腦疝形成或腦死亡七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)小腦幕切跡疝瞳孔變化過程當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)生命體征呼吸：節(jié)律、深度及氣道的暢通度。血壓和脈壓：血壓的正確測量、體位與血壓的關(guān)系

不同患者的血壓要求：動脈瘤，顱內(nèi)腫瘤脈搏：快慢和強(qiáng)弱庫興(Cushing)反應(yīng):BP↑,P↓,T↑,R↓七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（四）藥物治療的護(hù)理1.脫水治療：20%甘露醇1-2g/d/Kg,30min內(nèi)滴完，

10-20minICP↓,維持4-6h。注意觀察尿量和降顱壓效果，準(zhǔn)確記錄。2.激素治療：注意觀察有無誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、感染等不良反應(yīng)。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（五）腦室引流的護(hù)理1.引流管的位置：引流管開口高于側(cè)腦室平面10～15cm。2.引流速度和量：早期應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶（袋）的位置，以減慢流速，每日引流量以不超過500ml為宜。3.保持引流通暢。4.觀察并記錄CSF顏色、量、性狀。5.嚴(yán)格無菌操作。6.閉管、拔管。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（六）避免顱內(nèi)壓增高的誘因1.臥床休息，穩(wěn)定病人情緒。2.保持呼吸道通暢：清除分泌物、嘔吐物；舌后墜→口咽通氣道；咳痰困難→氣管切開，翻身叩背。3.避免劇烈咳嗽和便秘：避免胸腹腔壓力驟升而致腦疝。4.預(yù)防和控制癲癇發(fā)作：癲癇→腦缺氧、水腫加重。5.防止躁動：尋找并解除原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑。6.防止高熱：中樞性高熱，亞低溫治療效果最佳。關(guān)注：躁動→安靜安靜→躁動

七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)（七）冬眠低溫治療的護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情：若P＞100次/分鐘，收縮壓<100mmHg,

R次數(shù)減少或不規(guī)則，停止冬眠。2.飲食腹脹、便秘、消化道出血等，防止返流和誤吸。3.預(yù)：液體入量＜1500ml。鼻飼者，營養(yǎng)液溫度＝體溫。低溫時病人腸蠕動減弱，觀察有無胃潴留、防并發(fā)癥：（1）舌后墜，吞咽、咳嗽反射減弱--肌肉松弛。（2）體位性低血壓：搬動病人或?yàn)槠浞頃r，動作要緩慢、輕穩(wěn)。（3）凍傷。4.緩慢復(fù)溫：先停止物理降溫，為病人加蓋被毯，待其自然復(fù)溫。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)神經(jīng)科護(hù)理記錄單患者，男，34歲，診斷：雙額葉腦挫裂傷時間神志心率（次/分）呼吸（次/分）血壓mmHg瞳孔入量

病情觀察及措施大小左右光反應(yīng)左右

名稱ml20:30清醒7018130/8233++++因雙額葉腦挫裂傷入院后第三天。22:30朦朧6616150/8633++++魯米那針0.1g病人煩躁，告知醫(yī)生。00:30朦朧6016160/9033++++魯米那針0.1g患者仍煩躁，遵醫(yī)囑用藥。02:30昏睡6212170/9023++患者昏睡，呼喚能睜眼，血壓升高，告知醫(yī)生，囑嚴(yán)密觀察。03:30淺昏迷5812180/9643－+20%甘露醇250患者意識加深，告知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降顱壓藥物。04:00昏迷5610180/9054－－20%甘露醇250患者意識昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。04:20昏迷505120/7055－－患者血壓下降，呼吸弱，呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

Ⅰ

解剖學(xué)基礎(chǔ)ⅡⅢⅣ

病因及分類

臨床表現(xiàn)提綱Ⅴ

病理生理

急救處理第二節(jié)急性腦疝當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

顱腔被大腦鐮、小腦幕分為幕上左右及幕下三個腔室，幕上左右兩分腔容納左右大腦半球，幕下腔容納腦橋、延髓及小腦。幕上與幕下通過小腦幕切跡相通，兩側(cè)大腦半球由大腦鐮下的鐮下孔相通。

小腦幕切跡裂孔：動眼神經(jīng)、大腦后動脈、中腦及其供應(yīng)血管通過，與顳葉鉤回、海馬回相鄰。

一、腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)枕大孔：顱腔與脊髓腔相連處的出口，有延髓通過，兩側(cè)小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對。一、腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)腦疝概念：

當(dāng)顱內(nèi)某一分腔有占位病變時，該分腔的壓力高于其鄰近分腔的壓力，使一部分腦組織向壓力低的部位擠壓、移位，并引起相應(yīng)的癥狀，稱為腦疝（brainherniation)。

疝出的腦組織壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)（生命中樞、血管、顱神經(jīng)），如發(fā)現(xiàn)不及時或救治不力可導(dǎo)致死亡。當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

外傷所致各種顱內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤

顱內(nèi)寄生蟲及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素及不適當(dāng)?shù)牟僮鞒Ｒ姴∫蚨?、腦疝的病因及分類當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)常見分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝二、腦疝的病因及分類當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)1.小腦幕切跡疝：幕上的腦組織（顳葉的海馬旁回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，成為小腦幕切跡疝或顳葉溝回疝。二、腦疝的病因及分類當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

2.枕骨大孔疝：各種病因致顱內(nèi)壓增高，使小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔疝入到頸椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。二、腦疝的病因及分類當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

腦疝類型

病理生理改變小腦幕切跡疝動眼神經(jīng)損害：受到擠壓產(chǎn)生麻痹癥狀。腦干變化：主要為疝出組織充血、水腫壓迫腦干，①使腦干受壓、變形和移位；②腦干充血、出血和水腫。CSF循環(huán)障礙：中腦周圍的腦池梗阻。大腦后動脈直接受壓、牽張、梗塞。枕骨大孔疝延髓受壓：常很快引起生命中樞衰竭，威脅患者生命。第四腦室中孔被疝出的小腦扁桃體阻塞引起梗塞性腦

水腫，加重腦疝。

疝出組織充血、出血和水腫，加重延髓和頸髓上部受

壓。三、腦疝的病理生理當(dāng)前第65頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

小腦幕切跡疝

早期癥狀：劇烈頭痛，煩躁不安、頻繁嘔吐。（前驅(qū)期）意識：在原有病變基礎(chǔ)上意識加深，清醒→躁動→嗜睡。瞳孔：患側(cè)瞳孔現(xiàn)有短暫縮小→散大，對光反射遲鈍。錐體束癥：對側(cè)肢體肌力稍弱和肌張力增高。生命體征：R深而快，P增快，BP增高，T上升。

四、腦疝的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第66頁\共有74頁\編于星期四\13點(diǎn)

小腦幕切跡疝

中期意識：進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為意識模糊→淺昏迷→昏迷。（代償期）瞳孔：患側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失。錐體束癥：偏癱，錐體束癥陽性。