頑固性高血壓的診斷與治療新

頑固性高血壓的診斷與治療新第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的患病率ALLHAT研究是美國(guó)大規(guī)模多種族共同參與的臨床研究，隨訪5年時(shí)27%的入選者需要3種或3種以上藥物治療。Framingham心臟研究中，高齡患者（>75歲）的血壓達(dá)標(biāo)率不足40%。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓患病人群特點(diǎn)高齡肥胖基礎(chǔ)血壓高高鹽飲食慢性腎臟疾病糖尿病左室肥厚黑種人女性第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓常見(jiàn)病因原發(fā)性高血壓

1.醫(yī)師及病人的問(wèn)題（70%）改善生活方式失敗降壓依從性差假性抵抗（白大衣高血壓，測(cè)量方法不準(zhǔn)確）第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓常見(jiàn)病因不合理的治療

（劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當(dāng)、用藥調(diào)整不及時(shí)等）

合并用藥干擾

（擬交感神經(jīng)藥、甲狀腺素、麻黃、NSAIDs【非甾體類(lèi)抗炎藥】、甘草、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、促紅細(xì)胞生成素等）第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓常見(jiàn)病因原發(fā)性高血壓

2.肥胖，胰島素抵抗或糖尿病

—胰島素抵抗引起的繼發(fā)性高胰島素血癥可導(dǎo)致交感活性增強(qiáng)，水鈉潴留，血管平滑肌細(xì)胞肥厚，降低降壓效果。

—體重1kg，血壓1mmHg。

—高血壓肥胖病人減重10kg,血壓75%達(dá)正常。

—加用胰島素增敏劑可改善血壓控制。

第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓病因原發(fā)性高血壓

3.容量負(fù)荷過(guò)重

—高鹽攝入，腎功能障礙，利尿劑不充分等

—減低食鹽攝入:SBP5-10mmHg,DBP2-6mmHg4.呼吸睡眠暫停綜合癥（OSA）

—30%-45%高血壓病人合并OSA，夜間呼吸反復(fù)暫停持續(xù)低氧，高碳酸血癥夜間交感活性亢進(jìn)，血壓顯著升高

5.其他因素：神經(jīng)元性，遺傳因素等第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓病因繼發(fā)性高血壓

1.腎源性高血壓（腎實(shí)質(zhì)病變，腎動(dòng)脈病變，腎周?chē)膊〉龋?/p>

2.心血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈縮窄，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）

3.內(nèi)分泌障礙性疾病（甲狀腺疾病，腎上腺疾病，絕經(jīng)期高血壓，肢端肥大癥）

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X腫瘤，顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)感染等，格林-巴利綜合征）

5.其他：藥物性（口服避孕藥等），紅細(xì)胞增多癥等第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的常見(jiàn)病因繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓患者的10%-30%。繼發(fā)性頑固性高血壓的常見(jiàn)原因：阻塞性呼吸睡眠綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥腎動(dòng)脈狹窄慢性腎功能不全第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓診斷流程確認(rèn)對(duì)治療抵抗：診所BP≥140/90mmHg,糖尿病，冠心病，慢性腎病者BP≥130/80mmHg,。≥3種高血壓藥（包括利尿劑）均使用目標(biāo)劑量除外假性抵抗：是否依從醫(yī)囑治療是否正確測(cè)量進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)，或家庭血壓自測(cè)，排除白大衣效應(yīng)明確改變生活方式因素：肥胖，缺乏體力活動(dòng)，飲酒過(guò)量，高鹽飲食，低纖維飲食等。中斷或限制干擾性藥物（升壓）：非甾體抗炎藥，交感神經(jīng)激動(dòng)劑，口服避孕藥，興奮劑，甘草，麻黃素等篩查繼發(fā)性高血壓：原醛，慢性腎臟疾病，腎動(dòng)脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫(kù)欣綜合征等評(píng)價(jià)靶器官損害，調(diào)整治療方案，保護(hù)心腦腎重要器官第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓治療策略

提高治療依從性逆轉(zhuǎn)生活方式治療繼發(fā)性高血壓合理聯(lián)合用藥新技術(shù)的發(fā)展

第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二提高依從性了解患者不能堅(jiān)持治療的原因，進(jìn)行宣教。嚴(yán)格隨診制度，簡(jiǎn)化方案，選用每天一次的長(zhǎng)效復(fù)合制劑。避免頻繁更換治療藥物（絡(luò)活喜至少1周后發(fā)揮最大降壓效果，ARB類(lèi)或ACEI類(lèi)藥物常需要2-4周發(fā)揮作用）。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二非藥物干預(yù)減輕體重合理膳食：限制鈉鹽攝入（頑固性高血壓患者的理想鹽量應(yīng)低于4g/d，老年，肥胖，慢性腎病患者限鹽更為獲益），減少膳食脂肪等。戒煙限酒增加體育運(yùn)動(dòng)（規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可使BP下降4/3mmHg)

減輕精神壓力，保持心理平衡。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的處理阻塞性呼吸睡眠綜合征（OSA）癥狀：高血壓，肥胖，打鼾，白天過(guò)度嗜睡。診斷：呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。治療：減重，戒酒，停中樞抑制劑，必要時(shí)夜間正壓通氣。高血壓藥物：ACEI降低快速動(dòng)眼相血壓，減少呼吸暫停次數(shù)；α+β阻滯劑降低夜間血壓及改善呼吸暫停。

第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的處理原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）癥狀：低血鉀，高血壓。診斷：低血鉀診斷原醛不敏感，頑固性高血壓合并醛固酮增多癥的患者血鉀多正常。采用血醛固酮/腎素比值（ARR）提高檢出率，可疑者行腎上腺影像學(xué)檢查。治療：腺瘤手術(shù)切除，雙側(cè)腎上腺增生可予大劑量螺內(nèi)酯治療。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓病因的處理腎動(dòng)脈狹窄（RAS）

90%的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的，病變多發(fā)性，是老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因。腎動(dòng)脈管腔狹窄>=50%（正常腎血管直徑）多普勒超聲、腎核素成像、CTA、MRA可用于篩查，明確診斷需腎動(dòng)脈造影術(shù)。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓病因的處理

可能腎動(dòng)脈狹窄：突發(fā)高血壓，腹部或肋脊角

血管雜音，單側(cè)腎縮小大于1.5cm，不能解釋

的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥。頑固性高血壓、腎功能惡化、心臟紊亂綜合征

是腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行血管介入治療或血管重建的

適應(yīng)征。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓病因的處理慢性腎臟疾?。–KD）

是病因也是并發(fā)癥。血壓達(dá)標(biāo)率不到15%。根據(jù)病史、尿常規(guī)、尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)、靜脈腎

盂造影、腎穿刺檢查幫助診斷。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的藥物治療治療個(gè)體化

終止或減少干擾血壓的藥物（如NSAIDs可使平均動(dòng)脈壓增高5mmHg，阻斷其他高血壓藥物的療效)

第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的藥物治療加強(qiáng)利尿劑的使用

頑固性高血壓常有潛在的血管內(nèi)容積擴(kuò)張，糾正容量負(fù)荷過(guò)重是治療的關(guān)鍵措施之一。強(qiáng)化利尿劑治療：氫氯噻嗪，呋塞米等第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的藥物治療間歇性的促尿鈉作用會(huì)激活RAAS系統(tǒng)，長(zhǎng)效制劑更為合理（如襻利尿劑托拉塞米，噻嗪類(lèi)利尿劑氯噻酮），但對(duì)血鉀的影響也更大。多數(shù)患者噻嗪類(lèi)利尿劑有效。但腎功能異常者（內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min）首選襻利尿劑。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的藥物治療醛固酮拮抗劑機(jī)理：拮抗醛固酮的直接縮血管作用，降低血管僵硬度，小劑量（12.5mg-50mg/日）具有降壓作用，且療效不依賴于醛固酮/腎素水平。如螺內(nèi)酯不能耐受，可換用阿米洛利。與氫氯噻嗪合用，增強(qiáng)降壓效果，減少低血鉀反應(yīng)。男性乳房發(fā)育是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。在老年人，糖尿病或慢性腎病患者中使用應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的藥物聯(lián)合方案聯(lián)合方案（三種藥物）聯(lián)合方案（四種藥物）利尿劑+ACEI/ARB+CCB（推薦）（三種藥物）+醛固酮拮抗劑/阿米洛利（或α阻滯劑）利尿劑+β阻滯劑+α阻滯劑利尿劑+β阻滯劑+擴(kuò)血管藥（如肼苯達(dá)嗪，副作用大）利尿劑+β阻滯劑+中樞降壓藥（如可樂(lè)定，副作用大）第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的介入治療導(dǎo)管射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療(RSD)研究背景:腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓的病理生理過(guò)程中起著重要作用。上世紀(jì)中葉曾有外科醫(yī)生切除交感神經(jīng)來(lái)治療惡性高血壓。但是患者難以忍受過(guò)度去神經(jīng)帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明使用導(dǎo)管射頻消融術(shù)毀損腎交感神經(jīng)可以使腎臟去甲腎上腺素含量減少85%。術(shù)后6個(gè)月未出現(xiàn)嚴(yán)重的血管和腎臟損傷。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的介入治療在2009年的柳葉刀雜志上Krum等首次提出透過(guò)雙

側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)膜用射頻能量對(duì)處于外膜的腎交感神經(jīng)束實(shí)施多點(diǎn)消融以降低腎動(dòng)脈交感神經(jīng)活性治

療頑固性高血壓。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的治療進(jìn)展RSD的臨床試驗(yàn)證據(jù)：SymplicityHTN-145例病人接受RSD術(shù)后1年，85%入選者收縮壓和舒張壓下降大于10mmHg，術(shù)后3年100%患者血壓下降大于10mmHg。39%患者接受RSD治療后血壓達(dá)標(biāo)。

1例出現(xiàn)腎動(dòng)脈剝離，置入支架后無(wú)后遺癥，1例發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，壓迫處理后痊愈，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的介入治療RSD的臨床試驗(yàn)證據(jù)：SymplicityHTN-2第一個(gè)有關(guān)RSD的國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究研究目的：評(píng)價(jià)該治療24至36個(gè)月的安全性及有效性研究方法：口服３種以上降壓藥物，收縮壓仍>=160mmHg患者隨機(jī)分為RSD治療組和維持原藥物治療組，6個(gè)月后對(duì)照組患者可以轉(zhuǎn)到RSD治療組。共入選106名，RSD組52人，對(duì)照組54人。患者使用的平均藥物個(gè)數(shù)為5.3，平均收縮壓178mmHg，平均舒張壓98mmHg。兩組各有3例患者推出試驗(yàn)或失隨訪。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的介入治療SymplicityHTN-2隨訪１年的研究結(jié)果診所血壓RSD組(n=49)Ｐ值轉(zhuǎn)入RSD組(n=35)Ｐ值術(shù)前收縮壓／舒張壓178±18.2/96.1±15.5190.0±19.6/99.9±15.1RSD術(shù)后６個(gè)月收縮壓／舒張壓146.7±23.2/84.4±17.0166.3±24.7/91.5±14.6RSD術(shù)后12個(gè)月收縮壓／舒張壓150.7±21.9/87.0±16.1N/A6個(gè)月時(shí)的血壓變化-31.7±23.1/-11.7±11.2<0.001/<0.001-23.7±27.5/-8.4±12.1<0.001/<0.00112個(gè)月時(shí)的血壓變化-28.1±24.9/-9.7±10.6<0.001/<0.001N/A第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的介入治療

SymplicityHTN-2隨訪3年的研究結(jié)果術(shù)后12,24,36個(gè)月，血壓降低水平分別為26/13mmHg，33/15mmHg，33/19mmHg。術(shù)后36個(gè)月時(shí)，糖尿病患者血壓下降38/17mmHg，非糖尿病患者血壓下降31/19mmHg。長(zhǎng)期安全性：1例新出現(xiàn)的不需治療的中度腎動(dòng)脈狹窄，隨訪期3例死亡與消融治療無(wú)關(guān)，無(wú)低血壓及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二RSD治療的爭(zhēng)議

缺少大樣本的臨床試驗(yàn)證據(jù)。缺乏對(duì)安全性和有效性的長(zhǎng)期評(píng)估。缺乏手術(shù)后對(duì)腎交感神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估。適應(yīng)證不清楚。經(jīng)驗(yàn)不足可能帶來(lái)較高的風(fēng)險(xiǎn)。獲益/風(fēng)險(xiǎn)比尚不清楚。

第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的介入治療頸動(dòng)脈竇刺激器治療（BAT）-治療原理壓力感受器對(duì)