2019年耳鼻咽喉科學(xué)重點(diǎn)

耳鼻咽喉科學(xué)Littlearea?鼻中隔最前下部的黏膜動(dòng)脈血管匯聚成叢，是鼻出血的好發(fā)部位，又稱“易出血區(qū)”。竇口鼻道復(fù)合體（OMC）?以篩漏斗為中心的，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口。鼻肺反射?鼻腔阻力增高和化學(xué)氣體對(duì)鼻黏膜刺激可引起支氣管收縮，從而減少肺通氣量，此現(xiàn)象稱鼻肺反射。鼻周期生理性鼻甲周期）?兩側(cè)鼻甲充血狀態(tài)呈交替性變化。其生理意義為促使睡眠反復(fù)翻身，有助解除疲勞?！拔ｋU(xiǎn)三角區(qū)”?鼻根部與上唇三角形區(qū)域，，四凹癥，，?胸骨上窩、鎖骨上、下窩、胸骨劍突或上腹部、肋間隙吸氣時(shí)凹陷?！澳z耳”?分泌性中耳炎中耳積液極為粘稠者?！毂堑慕馄省臁锿獗堑撵o脈—經(jīng)內(nèi)眥靜脈和面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。⑴內(nèi)眥靜脈?又可經(jīng)眼上、眼下靜脈回流入海綿竇。⑵面蟬?無(wú)靜脈瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，鼻部皮膚感染或治療不當(dāng)可引起海綿竇血栓性靜脈炎。★鼻腔-分鼻前庭和固有鼻腔。固有鼻腔有4壁：㈠頂壁?通過(guò)篩骨水平與顱前窩相隔。㈡底壁巳與口腔相隔。㈢內(nèi)側(cè)壁|?即鼻中隔，由篩骨垂直板、犁骨、鼻中隔軟骨組成。㈣外側(cè)壁?有3個(gè)鼻甲、3個(gè)鼻道：⑴下鼻甲?前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管口1~1.5cm，故下鼻甲腫脹時(shí)可引起鼻塞、耳鳴、聽(tīng)力衰減等癥狀。⑵下鼻道?外側(cè)壁前端近下鼻甲附著處，壁薄易穿透，為上頜竇穿刺進(jìn)針點(diǎn)?！锉乔坏纳窠?jīng)-嗅神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)）、自主神經(jīng)交感神經(jīng)來(lái)自巖深神經(jīng)）?！锉歉]-是圍繞鼻腔、藏于某些面顱骨和腦顱骨內(nèi)的含氣骨腔，有4對(duì)：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇。⑴前組鼻竇?上頜竇、前組篩竇和額竇，開(kāi)口于中鼻道的半月裂。⑵后組鼻竇?后組篩竇（開(kāi)口于上鼻道）和蝶竇（開(kāi)口于蝶篩隱窩）。§鼻的生理功能與癥狀§★鼻的生理功能I-呼吸功能、保護(hù)功能、嗅覺(jué)功能、聲音共鳴功能。★鼻的癥狀-鼻塞、鼻漏、鼻出血、鼻源性頭痛、嗅覺(jué)障礙、噴嚏、共鳴障礙。§外鼻及鼻前庭疾病§★鼻前庭炎-是鼻前庭皮膚彌漫性的炎癥。㈠病因巨鼻分泌物刺激、長(zhǎng)期接觸有害粉塵、手指挖鼻繼發(fā)感染。㈡臨床表現(xiàn)1.⑴急性期?鼻內(nèi)微痛、局部紅腫、觸痛，嚴(yán)重有皮膚糜爛、痂皮覆蓋。⑵慢性期?鼻前庭皮膚癢、干燥，局部皮膚增厚，鼻毛脫落稀少。㈢治療?治療原發(fā)病，如鼻炎、鼻竇炎；避免有害物刺激；改變挖鼻不良習(xí)慣?！锉前X卜是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥。㈠病因b多因挖鼻、拔鼻毛損傷鼻前庭皮膚所致，主要致病菌是金黃色葡萄球菌。㈡臨床表現(xiàn)I?疼痛劇烈；局部紅腫熱痛、局限性隆起；約1周內(nèi)，癤腫成熟后，破潰排出膿栓而愈。㈢并發(fā)癥1?鼻尖或鼻翼軟骨膜炎、頰部及上唇蜂窩織炎、眼蜂窩織炎、海綿竇血栓性靜脈炎。㈣治療b嚴(yán)禁擠壓，未成熟時(shí)忌行切開(kāi)；癤破潰后局部清潔消毒，促進(jìn)引流；合并海綿竇感染，必須足量抗生素，并請(qǐng)眼科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助治療?！毂乔谎装Y性疾病§★急性鼻炎I-是病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎癥性疾病，俗稱“傷風(fēng)”、“感冒”。㈠病因b病毒感染是首要病因，在此基礎(chǔ)上可繼發(fā)細(xì)菌感染。主要經(jīng)呼吸道吸入，有傳染性。⑴全身因素b受涼、過(guò)勞等。⑵局部因素b鼻腔慢性疾病如慢性鼻炎、鼻息肉等；鄰近感染灶如慢性化膿性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。㈡臨床表現(xiàn)Ib初期鼻內(nèi)干燥、灼熱、癢，繼之出現(xiàn)鼻塞、水樣涕、嗅覺(jué)減退，后期有粘性、粘膿或膿涕。㈢并發(fā)癥b急性鼻竇炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、氣管及支氣管炎、鼻前庭炎。㈣鑒別診斷b⑴流感?全身癥狀重，如高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身關(guān)節(jié)及肌肉酸痛等，上呼吸道癥狀反而不明顯。⑵變應(yīng)性鼻炎?此病為陣發(fā)性噴嚏和清水涕，持續(xù)時(shí)間短，不超過(guò)半天，發(fā)作后恢復(fù)正常，無(wú)全身癥狀。㈤治療?支持、對(duì)癥治療為主，預(yù)防并發(fā)癥?！锫员茄譏-是鼻腔粘膜和粘膜下層的慢性炎癥性疾病。㈠病因If⑴局部因素?①急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或未徹底治療、鼻腔及鼻竇慢性疾病、鄰近感染灶、鼻腔用藥不當(dāng)。⑵職業(yè)及環(huán)境因素⑶全身因素?全身慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、煙酒嗜好或過(guò)勞等?！锫詥渭冃院吐苑屎裥员茄阻b別-①鼻塞②鼻涕③嗅覺(jué)減退④閉塞性鼻音⑤耳鳴或耳閉塞感⑥前鼻孔鏡所見(jiàn)⑦下鼻甲探針觸診⑧對(duì)麻黃素反應(yīng)⑨治療：㈠慢性單純性鼻炎?①間歇性、交替性；②黏液性；③不明顯；④無(wú)；⑤無(wú)；⑥下鼻甲腫脹、表面光滑；⑦柔軟、有彈性，輕壓凹陷，移開(kāi)后立即復(fù)原；⑧黏膜收縮，下鼻甲縮??；⑨病因治療，也可用鼻用減充血?jiǎng)?、糖皮質(zhì)激素等。㈡慢性肥厚性鼻炎?①持續(xù)性；②粘涕、粘膿涕；③可有；④有；⑤可有；⑥下鼻甲粘膜肥厚，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑甚狀，鼻甲骨肥大；⑦硬實(shí)，無(wú)彈性；⑧不敏感；⑨手術(shù)治療，下鼻甲粘膜部分切除原則上切除部分不應(yīng)超過(guò)下鼻甲的1/3,若切除過(guò)多可引起繼發(fā)性萎縮性鼻炎?！镂s性鼻炎I-是一種以鼻粘膜萎縮或退行性變?yōu)槠洳±硖卣鞯穆匝装Y。特征是鼻粘膜萎縮、嗅覺(jué)減退或消失和鼻腔多量結(jié)痂形成，嚴(yán)重者鼻甲骨和骨質(zhì)也萎縮。㈠臨床表現(xiàn)1?鼻塞、鼻、咽干燥、鼻出血、嗅覺(jué)喪失、惡臭（臭鼻癥）、頭痛頭昏。㈡檢查f鼻腔內(nèi)有結(jié)痂，去除加皮后可出血；鼻甲萎縮，鼻腔寬闊。㈢治療f可局部鼻腔沖洗、鼻內(nèi)用藥；保守治療無(wú)效者可手術(shù)治療。§變態(tài)反應(yīng)性鼻炎§★變態(tài)反應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitinR|-是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要特點(diǎn)是鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻粘膜腫脹。分常年性變應(yīng)性鼻炎（perennialallergicrhinitis,PAR）和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（seasonalallergicrhinitis,SAR）,SAR又稱“花粉癥”。㈠發(fā)病機(jī)制IfIgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。⑴變應(yīng)原進(jìn)入鼻粘膜-TH2細(xì)胞合成并釋放大量細(xì)胞因子分肥大細(xì)胞的分化、成熟并使機(jī)體產(chǎn)生IgE9IgE使肥大細(xì)胞處于致敏狀態(tài)。⑵再次接觸變應(yīng)原分細(xì)胞產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)-使鼻粘膜血管擴(kuò)張、滲出增加、粘膜水腫，腺體分泌旺盛，粘膜敏感性增高，噴嚏發(fā)作。㈡臨床表現(xiàn)f鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕、鼻塞。部分患者可有嗅覺(jué)減退。㈢檢查f⑴鼻鏡檢查f鼻粘膜可蒼白、充血或淺藍(lán)，粘膜水腫，下鼻甲最明顯。⑵查找致敏原f特異性皮膚試驗(yàn)、鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)、體外特異性IgE檢測(cè)。㈣診斷f主要依病史、一般檢查和特異性檢查。常年性變應(yīng)性鼻炎常年發(fā)病，季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病有典型的地區(qū)性和季節(jié)性。㈤并發(fā)癥|f變應(yīng)性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎。㈥治療f原則：避免過(guò)敏原，正確使用抗組胺藥和腎上腺皮質(zhì)激素，如有條件可行變應(yīng)源減敏治療。⑴非特異性治療（主要是藥物治療）f糖皮質(zhì)激素（鼻腔局部用藥是主要給藥途徑）、抗組胺藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、減充血?jiǎng)?、抗膽堿藥（可減少鼻分泌物）⑵特異性治療（主要是免疫治療）f避免與變應(yīng)原接觸、免疫療法?！毂枪枪钦邸臁锉枪枪钦?多累及鼻骨下部，可為單純鼻骨骨折，或合并其它頜面骨和顱底的骨折。由于血管豐富，骨折復(fù)位后容易愈合。㈠臨床表現(xiàn)f局部疼痛、腫脹、鼻出血、外鼻畸形；皮下氣腫；鼻中隔偏曲、脫位。㈡診斷f病史、臨床檢查，鼻骨正側(cè)位X線片或CT有助于判斷骨折的位置。㈢治療f在傷后組織尚未腫脹前復(fù)位；若腫脹明顯，帶消腫后再?gòu)?fù)位，一般不宜超過(guò)10天。⑴閉合性鼻骨骨折f無(wú)錯(cuò)位的骨折無(wú)需復(fù)位，錯(cuò)位性骨折復(fù)位時(shí)器械不能超過(guò)內(nèi)眥連線，以免損傷篩板。⑵開(kāi)放性鼻骨骨折f一期完成清創(chuàng)縫合與骨折復(fù)位?！毂乔患氨歉]腫瘤§I★鼻腔及鼻竇乳頭狀瘤-良性腫瘤，屬上皮組織邊緣性或交界性腫瘤。㈠內(nèi)翻性乳頭狀瘤特點(diǎn)f易復(fù)發(fā)、多次手術(shù)易惡變、多發(fā)性生長(zhǎng)并易產(chǎn)生組織破壞性、多單側(cè)發(fā)病。鼻息肉。㈡臨床表現(xiàn)f一側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞，膿涕，可涕中帶血；腫瘤可影響鼻腔、鼻竇的通氣引流而伴發(fā)鼻竇炎、㈢診斷f確診依靠病理組織檢查。鼻息肉。㈣治療》手術(shù)徹底切除腫瘤。不宜放療，有誘發(fā)腫瘤癌變的可能。★上頜竇癌-㈠臨床表現(xiàn)?早期無(wú)明顯癥狀。隨著腫瘤發(fā)展常有以下癥狀：膿血鼻涕、面頰部疼痛和麻木、鼻塞、磨牙疼痛和松動(dòng)。晚期可有面頰部隆起（侵入上頜竇前壁）、眼部癥狀侵入鼻淚管致溢淚，壓迫眶底使眼球移位）、硬腭及牙槽損害、張口困難（侵入翼腭窩或翼內(nèi)?。?、顱底擴(kuò)展和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。㈡國(guó)”40歲以上，單側(cè)進(jìn)行性鼻塞或血性鼻涕，單側(cè)面頰部疼痛和麻木感，單側(cè)上列磨牙疼痛或松動(dòng)，應(yīng)懷疑鼻竇惡性腫瘤可能。病理學(xué)檢查可確診。㈢治療If手術(shù)為主的綜合治療?！飷盒匀庋磕[I-指原發(fā)于鼻部，漸延及面部中線，以進(jìn)行性壞死性潰瘍?yōu)樘卣鞯娜庋磕[。是一種特殊類型的鼻腔鼻竇淋巴瘤?？煞諸細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞淋巴瘤。㈠I臨床表現(xiàn)I.⑴前驅(qū)期?為鼻炎或鼻竇炎表現(xiàn)。⑵活動(dòng)期?鼻塞加重，有膿涕，常有臭味。鼻粘膜有糜爛、潰瘍等表現(xiàn)。⑶終末期?患者衰弱、惡病質(zhì)，局部毀容。㈡診斷?根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理檢查可確診。㈢治療I?鼻T/NK細(xì)胞淋巴瘤對(duì)放療敏感?！毂歉]炎§★與疾病發(fā)生有關(guān)的解剖特點(diǎn)I-①竇口??；②竇口鼻道復(fù)合體的通道狹窄；③鼻竇與鼻腔粘膜相連續(xù)；④各竇口彼此毗鄰;⑤各鼻竇自身特點(diǎn)，如上頜竇、前組篩竇最易受累，蝶竇發(fā)病機(jī)會(huì)相對(duì)較少?！锫曰撔员歉]炎-㈠病因?竇口及鄰近鼻道的引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要的機(jī)制。⑴全身因素?過(guò)勞、營(yíng)養(yǎng)不良等。⑵局部因素?鼻腔疾病、鄰近器官的感染病灶、直接感染、鼻腔填塞物置留過(guò)久、鼻竇氣壓驟變。㈡臨床表現(xiàn)I.⑴全身癥狀?發(fā)熱畏寒、食欲減退、便秘等。⑵局部癥狀?患側(cè)持續(xù)性鼻塞、多膿涕、嗅覺(jué)減退或消失、頭痛，急性發(fā)作時(shí)可有視覺(jué)障礙。㈢各竇引起疼痛的特點(diǎn)I?鈍痛或悶痛，前組鼻竇炎多在前額，后組鼻竇炎多在枕部。⑴急性上頜竇炎?眶上額部痛，晨起輕，午后重。⑵急性額竇炎?頭痛輕，局限于內(nèi)眥或鼻根處。⑶急性額竇炎?前額部疼痛具周期性，晨起即感頭痛，且逐漸加重，午后減輕，至晚間消失，次日重復(fù)發(fā)作。⑷急性蝶竇炎?顱底或眼球身處鈍痛，晨輕，午后重。㈣鼻腔檢查I?前鼻鏡可見(jiàn)下鼻甲粘膜肥厚或縮小，中鼻甲肥大、粘膜水腫或息肉樣變，中鼻道擠壓并有膿性分泌物，多數(shù)情況下伴鼻息肉。前組鼻竇炎膿液位于中鼻道，后組鼻竇炎膿液位于嗅裂，或下流積蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。㈤治療.⑴藥物治療?鼻腔局部用血管收縮劑及糖皮質(zhì)激素，改善鼻腔通氣引流。⑵上頜竇穿刺沖洗⑶置換法?最宜用于慢性化膿性全鼻竇炎。⑷鼻腔手術(shù)”目的是解除中鼻道及附近區(qū)域的阻塞，改善鼻通氣引流，促進(jìn)鼻竇炎癥消退。⑸鼻竇手術(shù)?應(yīng)在藥物治療至少3個(gè)月無(wú)效后采用。①目的?保持和恢復(fù)鼻腔和鼻竇的生理功能。②原則?以解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙為關(guān)鍵，盡可能地保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)以及鼻竇正常粘膜和可良性轉(zhuǎn)歸的病變粘膜。③方法?傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)、功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)?！毂窍⑷狻臁锉窍⑷?㈠臨床表現(xiàn)|?好發(fā)于雙側(cè)，單側(cè)者較少；持續(xù)性鼻塞；鼻涕（漿液性、粘液性或膿性）；嗅覺(jué)障礙；可有閉塞性鼻音和睡眠時(shí)打鼾。㈡檢查?鼻腔內(nèi)有半透明狀腫物。㈢西.⑴上頜竇后鼻孔息肉?起源于上頜竇內(nèi)，并經(jīng)上頜竇口脫垂至后鼻孔、鼻咽部的一種息肉樣病變。多發(fā)于青少年。治療以手術(shù)為主。⑵鼻咽纖維血管瘤?源發(fā)于鼻咽部，易出血，多見(jiàn)于男性青少年。⑶鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤?表面粗操不平，多發(fā)于單側(cè)，手術(shù)時(shí)易出血，可惡變。⑷鼻腔惡性腫瘤?凡單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，反復(fù)少量鼻出血或膿血涕者依活檢明確診斷。⑸鼻內(nèi)腦膜-腦膨出?發(fā)生于幼兒或新生兒，為單一腫物。不可貿(mào)然活檢。㈣并發(fā)癥?支氣管哮喘、鼻竇炎、分泌性中耳炎。㈤治療5手術(shù)為主的綜合治療⑴腎上腺皮質(zhì)激素療法?適用初發(fā)息肉及鼻息肉術(shù)后。⑵手術(shù)治療?鼻塞明顯、內(nèi)科治療無(wú)效或多發(fā)性大息肉者，可手術(shù)摘除并行篩竇開(kāi)放術(shù)?！毂侵懈羝臁锉侵懈羝鶬-凡是鼻中隔的上下或前后徑偏離矢狀面，向一側(cè)或兩側(cè)偏曲，或者局部形成突起引起鼻腔功能障礙者，均稱鼻中隔偏曲。㈠網(wǎng)“發(fā)育不平衡、外傷、鼻腔或鼻竇腫瘤。㈡臨床表現(xiàn)15⑴鼻塞?多呈持續(xù)性，嚴(yán)重者可有嗅覺(jué)減退。⑵鼻出血5多發(fā)生在鼻中隔凸出的一面或棘、嵴處。⑶反射性頭痛5由于偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲，引起同側(cè)反射性頭痛。㈢初5鼻中隔黏膜下矯正術(shù)?！毂浅鲅臁锉浅鲅狪-出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)（即利特爾動(dòng)脈叢或克氏靜脈叢），兒童及青少年多發(fā)生于此。少數(shù)嚴(yán)重出血發(fā)生在鼻腔后部，多見(jiàn)于中老年患者。㈠病因5既是鼻腔、鼻竇疾病常見(jiàn)癥狀，也是某些全身疾病或鼻腔、鼻竇鄰近結(jié)構(gòu)病變特征⑴局部因素5鼻和鼻竇外傷或醫(yī)源性損傷、鼻腔和鼻竇炎癥、鼻中隔病變、腫瘤。⑵全身病因5凡可引起動(dòng)脈壓或靜脈壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可發(fā)生，如急性發(fā)熱性傳染病、心血管疾病、血液病、肝、腎等慢性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等。㈡I治療5鼻出血尤其是大出血屬于急診。首先應(yīng)予以安慰、鎮(zhèn)靜，問(wèn)清哪側(cè)鼻腔出血，仔細(xì)檢查鼻腔，并選擇適宜的方法達(dá)到止血的目的。⑴燒灼法5適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。有化學(xué)藥物、微波等。⑵填塞法5適用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者。有4種：鼻腔可吸收性填塞物、鼻腔紗條填塞、后鼻孔填塞、鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫。⑶血管結(jié)扎法5對(duì)嚴(yán)重出血者可用此法。依出血部位結(jié)扎：①上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈5中鼻甲下緣平面以下出血②篩前動(dòng)脈5中鼻甲下緣平面以上出血。③上唇動(dòng)脈5鼻中隔前部出血。⑷血管栓塞法5對(duì)嚴(yán)重出血者可采用此法。§咽的解剖§★咽的分布I-分鼻咽、口咽、喉咽:⑴鼻咽（上咽）5側(cè)壁距下鼻甲后端1,5cm處有咽鼓管口；后上方隆起為咽鼓管圓枕；圓枕后上方為“咽隱窩"，是鼻咽癌好發(fā)部位，與破裂孔相接；咽口周?chē)醒使墓鼙馓殷w；鼻咽頂部與后壁交界處有腺樣體。腺樣體肥大、鼻咽部新生物、下鼻甲肥大可使咽鼓管咽口堵塞影響其功能。⑵口咽（中咽）5介于軟顎與會(huì)厭上緣平面之間，經(jīng)咽峽與口腔相通。⑶喉咽（下咽）5上起會(huì)厭軟骨上緣，下至環(huán)狀軟骨下緣平面接食管；經(jīng)喉口與口腔相通；喉口兩側(cè)為梨狀窩，其下端為食管入口；異物易嵌頓在會(huì)厭谷?！镅时诜謱觸-由內(nèi)到外分：黏膜層、纖維層、肌肉層、外膜層?！镅实募∪釯-分3組：⑴咽縮肌組53對(duì)，咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。作用是將食物壓入食管。⑵咽提肌組5收縮使咽、喉上舉，封閉喉口，開(kāi)放梨狀窩，食物越過(guò)會(huì)厭進(jìn)入食管，以協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作。⑶腭帆肌組5若癱瘓，食物將向鼻腔反流。★咽的筋膜間隙-是咽筋膜與鄰近筋膜間的疏松組織間隙。有利于吞咽的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)頭部的自由活動(dòng)。間隙可將病變局限在范圍內(nèi)，但也是擴(kuò)散途徑。㈠咽后隙15位于椎前筋膜與頰咽筋膜間。嬰幼兒咽后隙有較多淋巴結(jié)，兒童期萎縮。㈡南旁隙15又稱“咽側(cè)間隙”或“咽上頜間隙"。上至顱底，下達(dá)舌骨；內(nèi)側(cè)以咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相鄰；外側(cè)為下頜骨分支與腮腺深面及翼內(nèi)?。缓蠼鐬轭i椎前筋膜。間隙被莖突分2部分：⑴前隙5較小，有頸外動(dòng)脈及靜脈叢通過(guò)，內(nèi)側(cè)與扁桃體相鄰，扁桃體炎癥可擴(kuò)散至此。⑵后隙?較大，有頸內(nèi)動(dòng)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、交感神經(jīng)干通過(guò)，有頸深淋巴結(jié)上群，咽部感染可向此蔓延?！镅逝韵稊U(kuò)散途徑-向前下與下頜下隙相通；向內(nèi)、后與咽后間隙相通；向外與咬肌間隙相通。★咽的淋巴組織匚㈠咽淋巴環(huán)（Waldeyer淋巴環(huán)）1?內(nèi)環(huán)今頸部淋巴結(jié)外環(huán)）9頸深淋巴結(jié)。⑴內(nèi)環(huán)?咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、舌扁桃體。⑵外環(huán)?咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)。㈡腺樣體田出生后即存在，6~7歲最顯著，10歲后逐漸萎縮。㈢腭扁桃體1?扁卵圓形淋巴上皮器官，分內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、上極和下極；外側(cè)與咽腱膜和咽上縮肌相鄰，在咽腱膜和被膜間形成"扁桃體周?chē)丁?；?nèi)側(cè)朝向咽腔，表面黏膜上皮內(nèi)陷形成“扁桃體隱窩"，易形成感染病灶?！煅实纳砉琅c癥狀§★咽的生理功能-呼吸功能、言語(yǔ)形成、防御保護(hù)功能（咽反射）、調(diào)節(jié)中耳氣壓、扁桃體的免疫功能、吞咽功能?！镅实陌Y狀I(lǐng)-咽痛、咽感覺(jué)異常、吞咽困難、聲音異常、飲食反流?！毂馓殷w炎§★急性扁桃體炎-㈠病因b機(jī)體免疫力、抵抗力低下時(shí)，存留于正常人咽部及扁桃體隱窩內(nèi)的某些病原體大量繁殖可引發(fā)本病。主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌。（二）1病理b⑴急性卡他性扁桃體炎?炎癥僅局限于粘膜表面。⑵急性濾泡性扁桃體炎b炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡。⑶急性隱窩性扁桃體炎b隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細(xì)胞、細(xì)菌等組成的滲出物，并自窩口滲出。㈢I臨床表現(xiàn)Ib⑴全身癥狀b畏寒、高熱、頭痛等，小兒患者可因高熱而引起抽搐、嘔吐等。⑵局部癥狀b劇烈咽痛，吞咽困難，疼痛常放射至耳部。㈣檢查b患者呈急性病容；咽部粘膜彌漫性充血；腭扁桃體腫大，表面有黃白色膿點(diǎn)；下頜角淋巴結(jié)腫大。㈤并發(fā)癥b⑴局部并發(fā)癥b常見(jiàn)扁桃體周膿腫。⑵全身并發(fā)癥b可引起全身各系統(tǒng)許多疾病，常見(jiàn)風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、心肌炎及急性腎炎等。㈥治療b應(yīng)用大劑量抗生素，首選青霉素；反復(fù)發(fā)作或已有并發(fā)癥者，應(yīng)在炎癥消退后行扁桃體切除術(shù)?！锫员馓殷w炎-由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。㈠I病因b鏈球菌和葡萄球菌為主要致病菌。反復(fù)發(fā)作的急性扁桃體炎使隱窩內(nèi)上皮壞死，細(xì)菌與炎性滲出物聚集其中，隱窩引流不暢，導(dǎo)致本病的發(fā)生和發(fā)展。（二）|病理b⑴增生型b因炎癥反復(fù)刺激，淋巴組織與結(jié)締組織增生，腺體肥大、質(zhì)軟，突出于腭弓之外。⑵纖維型b淋巴組織和濾泡變性萎縮，為纖維組織取代，因瘢痕收縮，腺體小而硬，常與腭弓及扁桃體周?chē)M織粘連。⑶隱窩型b隱窩內(nèi)有大量脫落上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌聚集而形成膿栓；或隱窩口因瘢痕粘連，內(nèi)容物不能排出，形成膿栓或囊腫。㈢臨床表現(xiàn)Ib常有急性扁桃體炎發(fā)作史，平?？蔁o(wú)明顯癥狀；若隱窩內(nèi)潴留干酪樣腐敗物或后大量厭氧菌感染，可出現(xiàn)口臭；如扁桃體過(guò)度肥大可影響呼吸吞咽等；可有全身反應(yīng)。㈣檢查b扁桃體及腭舌弓慢性充血，用壓舌板擠壓腭舌弓時(shí)扁桃體表面隱窩口可見(jiàn)黃白色干酪樣點(diǎn)狀物。扁桃體大小不定，成人扁桃體多已縮小，表面可見(jiàn)瘢痕、凹凸不平，與周?chē)M織常有粘連。下頜角淋巴結(jié)常腫大。㈤并發(fā)癥Ib慢性扁桃體炎可形成病灶，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等。㈥治療b以手術(shù)摘除為主要治療方法，采扁桃體切除術(shù)?！锉馓殷w切除術(shù)-㈠適應(yīng)證b⑴慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫。⑵扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。⑶慢性扁桃體炎已成為引起其它臟器病變的病灶，或與鄰近器官的病變有關(guān)。⑷白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)。⑸各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重。㈡禁忌癥Ib急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)不施行手術(shù)；造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者一般不手術(shù)；全身性疾病病情尚未穩(wěn)定時(shí)暫緩手術(shù)，未控制的高血壓患者不宜手術(shù)；呼吸道流行病及其它急性傳染病流行時(shí)不宜手術(shù)；婦女月經(jīng)期、妊娠期不宜手術(shù)?！锉馓殷w周膿腫-為扁桃體周?chē)g隙內(nèi)的化膿性炎癥。多單側(cè)發(fā)病，膿腫多位于扁桃體上極與腭舌弓之間。㈠病因If常繼發(fā)于急性扁桃體炎。由于扁桃體隱窩引流不暢，細(xì)菌或炎性產(chǎn)物破壞上皮組織，穿透扁桃體被膜進(jìn)入扁桃體周?chē)?。常?jiàn)致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌。㈡I臨床表現(xiàn)I?急性扁桃體炎發(fā)病3-4天后，癥狀不減輕反而加重；急性病容，頭傾向患側(cè)，語(yǔ)言不清；翼內(nèi)肌受累可有張口困難；常有同側(cè)下頜角淋巴結(jié)腫大㈢檢查?一側(cè)腭舌弓顯著充血；膿腫形成后局部明顯隆起，可出現(xiàn)張口困難；膿腫可推擠周?chē)M織，如懸雍垂、扁桃體等向?qū)?cè)偏斜。㈣網(wǎng)”①咽痛4-5天；②局部隆起及劇烈疼痛；③隆起穿刺處有膿可確診。㈤鑒別診斷.⑴咽旁膿腫?扁桃體本身無(wú)病變。⑵智齒冠周炎?可見(jiàn)牙冠上有腫脹的組織，扁桃體及懸雍垂不受累。㈥并發(fā)癥?炎癥擴(kuò)散到咽旁間隙可致咽旁膿腫，向下蔓延可致喉炎及喉水腫。（七㈦治療.⑴膿腫形成前?予足量抗生素及適量的糖皮質(zhì)激素控制炎癥，并對(duì)癥治療。⑵膿腫形成后?穿刺抽膿、切開(kāi)排膿，炎癥消退2周后行扁桃體切除術(shù)?！煜贅芋w炎§★腺樣體肥大I-腺樣體因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大，并引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體肥大。正常生理情況下，兒童6-7歲腺樣體發(fā)育為最大，青春期后逐漸萎縮成人基本消失。㈠臨床表現(xiàn)I.⑴局部癥狀?腺樣體肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽、喉及下呼吸道癥狀。①耳部?可引起分泌性中耳炎，出現(xiàn)耳聾、耳鳴、耳內(nèi)悶脹感。②鼻部?并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，出現(xiàn)鼻塞、流涕、閉塞性鼻音。③咽喉及下呼吸道與咽部不適、異物感、陣咳。④“腺樣體面容”?長(zhǎng)期鼻塞和張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長(zhǎng)、腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。⑵全身癥狀?營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等。㈡畫(huà)?患兒張口呼吸，有時(shí)可見(jiàn)典型的“腺樣體面容”；口咽檢查見(jiàn)硬腭高拱，常伴腭扁桃體肥大；前鼻鏡、間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)窺鏡檢查可見(jiàn)鼻咽頂后壁有縱行裂隙的分葉狀淋巴組織；X線鼻咽側(cè)位片及CT掃描有助診斷。㈢治療.⑴一般治療?預(yù)防感冒，提高機(jī)體免疫力，積極治療原發(fā)病。隨年齡增長(zhǎng)，腺樣體將逐漸萎縮，病情可能得到緩解或癥狀完全消失。⑵手術(shù)治療?保守治療無(wú)效，應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)?！煅什考邦M面部腫瘤§★鼻咽纖維血管瘤-常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于10-25歲青年男性，又稱“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。由致密結(jié)締組織、大量彈性纖維和血管組成。㈠臨床表現(xiàn)|?陣發(fā)性鼻腔或口腔出血、鼻塞，腫瘤壓迫周?chē)鞴僖鸲Q、耳閉、聽(tīng)力下降及眼球突出等。㈡檢查?前鼻鏡、間接鼻咽鏡及鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻腔內(nèi)粉紅色腫瘤；CT及MRI可進(jìn)一步了解腫瘤累及范圍，DSA可了解腫瘤血供并進(jìn)行血管栓塞以減少術(shù)中出血。㈢診斷?根據(jù)病史、檢查，結(jié)合年齡及性別可作出診斷。因腫瘤極易出血，禁忌活檢。㈣治療?主要采取手術(shù)治療?！锉茄拾?男性多于女性。多發(fā)生于咽隱窩;98%屬于低分化鱗癌。㈠病因?’遺傳因素、病毒因素（EB病毒）及環(huán)境因素有關(guān)。㈡臨床表現(xiàn).⑴鼻部癥狀?早期可出現(xiàn)回縮涕中帶血，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)鼻塞。⑵耳部癥狀?可有耳鳴、聽(tīng)力下降。對(duì)單側(cè)分泌性中耳炎患者要注意排除鼻咽癌。⑶頸部淋巴結(jié)腫大?:60%以此為首發(fā)癥狀，頸深部上群淋巴結(jié)腫大。⑷腦神經(jīng)癥狀?瘤體可由破裂孔侵入顱內(nèi)，侵犯多對(duì)腦神經(jīng)h、iii、iv、v、w、ix、x、刈。⑸遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?骨、肺、肝。㈢檢查.⑴鼻鏡檢查?纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查有利于發(fā)現(xiàn)病變，常表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)或肉芽腫樣隆起，表面粗糙、易出血。應(yīng)注意鼻咽頂前壁及咽隱窩。⑵頸部觸診?可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)度差的腫大頸上深部淋巴結(jié)。⑶EB病毒血清學(xué)檢查“EB病毒殼抗原-免疫球蛋白A（VCA-IgA）。⑷影像學(xué)檢查"CT、MRIo㈣國(guó)?對(duì)可疑病人立即行鼻咽部活檢以明確診斷。㈤治療"首選放療?！锖硌拾?原發(fā)于喉咽的惡性腫瘤較少見(jiàn)，根據(jù)發(fā)生部位可分：梨狀窩癌（多見(jiàn)）、環(huán)狀軟骨后區(qū)。㈠病理|“95%為磷狀細(xì)胞癌，大部分分化較差，極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。㈡臨床表現(xiàn)I?早期表現(xiàn)為喉咽部異物感、吞咽梗阻感等，隨病情發(fā)展可逐漸出現(xiàn)吞咽疼痛、吞咽困難、痰中帶血、呼吸困難及聲嘶等表現(xiàn)。㈢診斷?早期因無(wú)聲嘶易漏診，應(yīng)仔細(xì)檢查喉咽各解剖區(qū)域有無(wú)腫瘤、注意粘膜水腫、梨狀窩有無(wú)飽滿及積液，對(duì)可疑病變及時(shí)作活檢。㈣治療?手術(shù)、放療和化療等綜合治療，預(yù)后較差?！旌淼慕馄省臁锖淼能浌?9塊，單個(gè)較大的有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會(huì)厭軟骨，成對(duì)較小的主要有杓狀軟骨。⑴甲狀軟骨?甲狀軟骨切跡為頸部手術(shù)重要標(biāo)志。⑵環(huán)狀軟骨?唯一呈完整環(huán)形的軟骨，支撐呼吸道通暢。⑶杓狀軟骨?聲韌帶及聲帶肌附著于聲帶突，環(huán)勺側(cè)肌、部份甲杓肌、環(huán)勺后肌、杓肌附著于肌突?！锖淼捻g帶和膜-⑴甲狀舌骨膜?有喉上神經(jīng)內(nèi)支及喉上動(dòng)靜脈經(jīng)過(guò)。⑵喉彈性膜?分上下兩部，形成室韌帶和聲韌帶。①方形膜”位于會(huì)厭軟骨外緣和小角軟骨、杓狀軟骨聲帶突間。上下緣均游離，分別構(gòu)成杓會(huì)厭韌帶和室韌帶，表面的粘膜分別是杓會(huì)厭襞和室?guī)А＂诤韽椥詧A錐?位于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨間。前后附著處游離緣稱聲韌帶；向下附著部分為環(huán)甲膜。★喉的肌肉-㈠喉外肌5⑴舌骨上群肌?二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌。⑵舌骨下群肌?胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌。㈡喉內(nèi)肌|?依功能分4組：⑴使聲門(mén)張開(kāi)5杓狀后肌：位于環(huán)狀軟骨背面和杓狀軟骨肌突后部的唯一外展肌，同時(shí)癱瘓可引起窒息。⑵使聲門(mén)關(guān)閉5①環(huán)杓側(cè)肌”關(guān)閉聲門(mén)前2/3（膜間部），張開(kāi)后1/3（軟骨間部）。②杓肌?關(guān)閉聲門(mén)后1/3o杓狀側(cè)肌和杓肌。⑶使聲帶緊張和松弛5①環(huán)甲肌5使聲帶緊張。②四肌5甲杓肌內(nèi)側(cè)部（聲帶?。┲褂诼曧g帶和聲帶突，與聲韌帶及其粘膜組成聲帶；甲杓肌外側(cè)部止于杓狀軟骨外側(cè)緣和肌突前內(nèi)側(cè)。二者使聲帶松弛并關(guān)閉聲門(mén)。⑷使會(huì)厭活動(dòng)5①杓會(huì)厭肌5使喉入口關(guān)閉。②甲狀會(huì)厭肌5使喉入口開(kāi)放?！锖砬籌-分聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)區(qū)、聲門(mén)下區(qū)。㈠聲門(mén)上區(qū)15喉入口、喉前庭、喉室。㈡I聲門(mén)區(qū)5包括聲帶、前連合、杓狀軟骨和后連合。⑴聲門(mén)裂5喉最狹窄處，分膜間部（前2/3界，界于兩側(cè)聲韌帶間）、軟骨間部（后1/3,界于兩側(cè)杓狀軟骨聲帶突間）o★喉的神經(jīng)、血管-㈠神經(jīng)5迷走神經(jīng)分支（喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)）、交感神經(jīng)。⑴喉上神經(jīng)5外支為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，司環(huán)甲肌和咽下縮肌的運(yùn)動(dòng)；內(nèi)支為感覺(jué)神經(jīng)，司聲門(mén)上區(qū)感覺(jué)。⑵喉返神經(jīng)5主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，司除環(huán)甲肌外的喉內(nèi)肌。左側(cè)路徑長(zhǎng)，易受累。單側(cè)損傷引起聲音嘶啞；雙側(cè)損傷可致呼吸困難。㈡|血管5來(lái)自頸外動(dòng)脈的甲狀腺上動(dòng)脈的分支喉上動(dòng)脈、環(huán)甲動(dòng)脈；來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈的甲狀腺下動(dòng)脈的分支喉下動(dòng)脈?！锖淼牧馨鸵鞣植?㈠聲門(mén)上網(wǎng)5淋巴組織最豐富，淋巴轉(zhuǎn)移率高，易轉(zhuǎn)移至靜動(dòng)脈分叉部和頸深上淋巴結(jié)群。㈡聲門(mén)區(qū)5淋巴管稀少，聲帶癌轉(zhuǎn)移率低。㈢聲門(mén)下區(qū)15較聲門(mén)上區(qū)淋巴管少，但有對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移傾向?！锖淼拈g隙—

⑴會(huì)厭前間隙?上界為舌骨會(huì)厭韌帶，前界為舌骨甲狀膜和甲狀軟骨翼板前上部，后界為舌骨平面以下的會(huì)厭軟骨。會(huì)厭癌可擴(kuò)展至此。⑵聲門(mén)旁間隙?位于甲狀軟骨翼內(nèi)板和甲杓肌之間，與會(huì)厭前間隙相通。聲門(mén)上癌可由會(huì)厭前間隙經(jīng)聲門(mén)旁間隙至聲門(mén)區(qū)。⑶Reink間隙?位于聲帶游離緣上皮層和聲韌帶間。聲帶息肉和喉炎的水腫發(fā)生在此?！旌淼纳砉δ芘c癥狀§★喉的生理功能I-呼吸功能、發(fā)聲功能、保護(hù)功能、吞咽功能、喉的循環(huán)反射系統(tǒng)。★喉的癥狀I(lǐng)-喉痛、聲嘶、喉鳴、呼吸困難、咯血、吞咽困難。§喉的急性炎癥性疾病§★急性會(huì)厭炎I-起病急，發(fā)展快，易造成上呼吸道阻塞。分為：急性感染性會(huì)厭炎、急性變態(tài)反應(yīng)性會(huì)厭炎。㈠病因|“感染、變態(tài)反應(yīng)、異物、創(chuàng)傷等。㈡病理.⑴急性卡他型?會(huì)厭粘膜彌漫性充血、腫脹。會(huì)厭舌面粘膜松弛，舌面腫脹明顯。⑵急性水腫型?粘膜改變以水腫為主。⑶急性潰瘍型?局部粘膜潰瘍。㈢臨床表現(xiàn)I?咽痛和吞咽困難是常見(jiàn)癥狀；會(huì)厭高度腫脹可引起吸氣性呼吸困難而窒息；呼吸困難但發(fā)音多正常；感染性會(huì)厭炎可有發(fā)熱畏寒或淋巴結(jié)腫大。㈣檢查?口咽部多無(wú)明顯改變。會(huì)厭充血、腫脹。咽部檢查時(shí)動(dòng)作要輕巧，盡量避免惡心，以免加重呼吸困難而發(fā)生窒息。㈤治療.⑴急性感染性會(huì)厭炎?原則：抗感染和保持呼吸道通暢。應(yīng)用足量抗生素（首選頭抱類）和糖皮質(zhì)激素；必要時(shí)形氣管切開(kāi)術(shù)；會(huì)厭舌面膿腫形成可切開(kāi)排膿；保持水電解質(zhì)及酸堿平衡；局部用藥以稀化痰液、消炎。⑵急性變態(tài)反應(yīng)性會(huì)厭炎?首先型抗過(guò)敏治療，1h后若堵塞癥狀無(wú)減輕或仍水腫明顯，可預(yù)防性氣管切開(kāi)。§聲帶疾病§★聲帶小結(jié)-主要表現(xiàn)為聲嘶。㈠病因卜用聲過(guò)度或用聲不當(dāng)（主要病因）、上呼吸道病變、胃食管咽反流、內(nèi)分泌因素。㈡病理?早期基質(zhì)水腫，中期基質(zhì)纖維化及透明變性，晚期表面上皮增厚及角化。㈢國(guó)?早期為發(fā)生易倦和間隙性聲嘶，隨病情發(fā)展而加重，檢查見(jiàn)雙側(cè)聲帶前中1/3交界處對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀隆起，發(fā)聲時(shí)聲門(mén)不能完全閉合。㈣治療邑注意聲帶休息，進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，必要時(shí)手術(shù)切除?！锫晭⑷釯-好發(fā)于一側(cè)聲帶的前、中1/3交界處邊緣，多為單側(cè)，是常見(jiàn)的引起聲音嘶啞的疾病之一。㈠病因I?多為發(fā)聲不當(dāng)或過(guò)度發(fā)聲所致，也可為一次強(qiáng)烈發(fā)聲之后引起。㈡病理邑Reink間隙水腫，血管擴(kuò)張或出血，表面覆蓋正常鱗狀上皮。㈢臨床表現(xiàn)|?主要為聲嘶，與息肉大小、部位和形態(tài)不同有關(guān)；巨大息肉可致呼吸困難和喘鳴；息肉下垂與聲門(mén)下可引起咳嗽。㈣檢查?聲帶游離緣前中份見(jiàn)表面光滑、半透明新生物，形態(tài)、大小各異，灰白色或淡紅色，單側(cè)多見(jiàn)。㈤治療型療以手術(shù)切除為主，輔以糖皮質(zhì)激素、抗生素等治療。切除的息肉均應(yīng)常規(guī)送病理檢查?！锫晭О装遼-常被認(rèn)為是癌前期病變。㈠病因㈡病理㈠病因㈡病理㈢診斷㈣治療上皮細(xì)胞增生，表層細(xì)胞角化不全，上皮下有炎性變化，但基底膜完整。主要是聲嘶。喉鏡檢查見(jiàn)聲帶表面或邊緣有一層微凸而表面平整的發(fā)白斑片，范圍局限，不易拭去。避免一切刺激喉粘膜因素，服用維生素A,定期復(fù)查。不愈者手術(shù)清除病變。§喉的腫瘤§★喉癌前病變—喉白斑病、聲帶重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳頭狀瘤?！锖砣轭^狀瘤I-最常見(jiàn)的良性腫瘤，與乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)?？砂l(fā)生在任何年齡，兒童乳頭狀瘤易復(fù)發(fā)；成人乳頭狀瘤可惡變，為喉癌前病變。㈠病理”復(fù)層扁平上皮聚集而成的上皮瘤，中心有豐富血管的結(jié)締，基底膜完整組織。㈡臨床表現(xiàn)|?表現(xiàn)為漸進(jìn)性聲嘶，重者有喘鳴和呼吸困難。發(fā)生在兒童常引起喉阻塞。㈢檢查p見(jiàn)腫瘤呈淡紅色或暗紅色，表面不平，呈乳頭狀，常發(fā)生于聲帶、室?guī)Ъ奥曢T(mén)下區(qū)，也可蔓延至氣管。㈣治療?手術(shù)切除為最有效治療手段?！锖戆宀∫騃?長(zhǎng)期的吸煙和飲酒、化學(xué)因素、病毒感染（HPV-16/18型）、性激素及體內(nèi)微量元素、放射線、癌基因的激活和抗癌基因的失活㈡病理?多為鱗狀細(xì)胞癌。以聲帶癌居多，分化程度高，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低；聲門(mén)上區(qū)癌次之，分化程度低，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。原位癌為局限于上皮層發(fā)生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。㈢I臨床表現(xiàn)I.⑴聲門(mén)上癌?可原發(fā)于會(huì)厭、室?guī)?、喉室、杓?huì)厭襞杓間區(qū)等處。常有輕微或非特異性的癥狀，如咽干、咽異物感等，隨病變發(fā)展可出現(xiàn)咽喉疼痛、痰中帶血，侵及聲帶時(shí)出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難等。⑵聲門(mén)癌?早期癥狀為聲嘶，隨病變發(fā)展可阻塞聲門(mén)，引起呼吸困難。⑶聲門(mén)下癌?位于聲帶以下、環(huán)狀軟骨下緣以上。早期癥狀不明顯，腫瘤發(fā)展到一定程度時(shí)才出現(xiàn)癥狀，如痰中帶血，侵及聲帶時(shí)出現(xiàn)聲嘶，腫塊增大引起呼吸困難。㈣腫瘤的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散?直接擴(kuò)散、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移至肝脾。喉癌的擴(kuò)散途徑㈤檢查及診斷|?凡年逾40，有聲嘶或其它喉部不適超過(guò)3周以上者都必須仔細(xì)檢查喉部。應(yīng)行喉鏡檢查、頸部觸診、影像學(xué)檢查及活檢，其中活檢為確診的主要依據(jù)。㈥治療?手術(shù)加放療的綜合治療。⑴手術(shù)治療?首選治療方法。原則是在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能以提高病人的生存質(zhì)量。有喉部分切除術(shù)和喉全切除術(shù)。⑵放射治療?單純放療或術(shù)前、術(shù)后放療。§喉阻塞§★喉阻塞I-因喉部或鄰近組織的病變，使喉部通道（特別是聲門(mén)處）發(fā)生狹窄或阻塞，引起呼吸困難。㈠臨床表現(xiàn)1?吸氣性呼吸困難、吸氣性喘鳴、吸氣性軟組織凹陷（‘三凹癥”或“四凹癥"）、聲音嘶啞、缺氧癥狀。㈡分度1-⑴1度?安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度表現(xiàn)。⑵2度?安靜時(shí)也有輕度臨床表現(xiàn)，但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)缺氧癥狀。⑶3度?臨床表現(xiàn)明顯并出現(xiàn)缺氧癥狀⑷4度?呼吸極度困難㈢|治療?對(duì)急性喉阻塞病人須迅速解除呼吸困難。病因治療一定情況下可先采用，但對(duì)危重病人，應(yīng)先氣管切開(kāi)，解除呼吸困難后再予相應(yīng)治療。⑴1度?明確病因，積極對(duì)因治療。⑵2度?因炎癥引起者，用足量抗生素和糖皮質(zhì)激素；一時(shí)不能去除病因者考慮氣管切開(kāi)。⑶3度?喉阻塞時(shí)間短者，密切觀察，作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備；保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)者宜早行氣管切開(kāi)。⑷4度?立即氣管切開(kāi)?！鞖馄持夤芗笆彻芨攀觥臁餁夤?㈠位置解剖I?起至環(huán)狀軟骨，于（氣管隆嵴）T5水平分為左、右主支氣管，入兩側(cè)肺門(mén)再分為葉支氣管、段支氣管。氣管隆嵴是支氣管鏡檢查時(shí)的一個(gè)重要標(biāo)志。右主支氣管較短，異物易進(jìn)入。㈡生理功能I?呼吸調(diào)節(jié)功能、清潔功能、防御咳嗽反射、免疫功能。㈢癥狀?咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、哮喘、胸痛?！锸彻?㈠14個(gè)生理狹窄.⑴第1狹窄?食管入口，最狹窄，距上切牙16cm。⑵第2狹窄?主動(dòng)脈弓處（壓迫食管左側(cè)壁），距上切牙23cm。⑶第3狹窄?左主支氣管處（壓迫食管前壁），距上切牙27cm。⑷第4狹窄?食管穿橫膈裂孔處，距上切牙40cm。㈡生理功能］?通過(guò)蠕動(dòng)將咽下的食物、液體送到胃。㈢癥狀“吞咽困難、反嘔、灼熱感或燒心、嘔血、胸骨后劍突后疼痛?！鞖夤?、支氣管疾病§★氣管、支氣管異物-常見(jiàn)危重急診之一，治療不及時(shí)可發(fā)生窒息及心肺并發(fā)癥而危及生命，多發(fā)生于兒童。㈠阻塞方式.⑴不完全性阻塞?引起肺氣腫。胸片示患側(cè)透亮度增加，橫膈下降，縱隔擺動(dòng)。⑵完全性阻塞?引起肺不張。患側(cè)陰影較深，橫膈上抬，心臟及縱隔移向患側(cè)。㈡臨床表現(xiàn)I.⑴第一期?異物進(jìn)入期。根據(jù)部位不同有不同程度的咳嗽，甚至呼吸困難、窒息。⑵第二期?安靜期。癥狀可不明顯。⑶第三期?刺激與炎癥期。由于異物的局部刺激或?qū)χ夤艿亩氯?，而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。⑷第四期?并發(fā)癥期。引起支氣管和肺部的炎癥，而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。㈢國(guó)?根據(jù)病史和體征，若胸片示不透光異物可直接診斷；透光異物可通過(guò)肺部感染、肺氣腫、肺不張、縱隔擺動(dòng)間接證據(jù)而診斷。確診與治療最終通過(guò)支氣管鏡來(lái)完成。㈣治療?氣管支氣管異物是危及生命的急癥，應(yīng)及時(shí)診斷、及早取出異物，以保持呼吸道通暢。可經(jīng)直接喉鏡或支氣管鏡取出異物；若無(wú)法取出，可行開(kāi)胸手術(shù)或氣管切開(kāi)?！餁夤芮虚_(kāi)適應(yīng)證-⑴任何原因引起的喉阻塞或呼吸道狹窄，而致呼吸困難者，尤其是病因不能很快解除應(yīng)立即手術(shù)。⑵下呼吸道分泌物阻塞。⑶某些手術(shù)的前置手術(shù)?為防止血液流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸，行預(yù)防性氣管切開(kāi)?！焓彻芗膊　臁锸彻墚愇?㈠臨床表現(xiàn)?吞咽困難、吞咽疼痛、呼吸道癥狀。㈡I檢查bx線示不透光異物可直接診斷，透光異物做食管鋇劑檢查以確定異物部位，疑有食管穿孔時(shí)禁用。食管鏡檢查為診斷依據(jù)。㈢并發(fā)癥I?頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周?chē)?、縱隔炎與膿腫、潰破大血管、氣管食管屢及食管狹窄、下呼吸道感染。㈣治療?對(duì)懷疑有食管異物的病人都應(yīng)做食管鏡檢查，有診斷與治療作用。診斷明確后要及早取出異物，以免炎癥加劇或出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)嵌頓性食管異物，懷疑與主動(dòng)脈弓有關(guān)聯(lián)，應(yīng)開(kāi)胸取出異物?！锸彻芨g傷-㈠病理分度b⑴一度?病變局限于粘膜層。⑵二度b病變累及粘膜層及肌層。⑶三度b病變累及食管全層及周?chē)M織。㈡I臨床表現(xiàn)|b⑴急性期b可出現(xiàn)局部癥狀，如疼痛、吞咽困難、聲嘶及呼吸困難等，還可有全身中毒癥狀。⑵緩解期⑶瘢痕形成期b病變累及肌層可遺留食管狹窄。㈢檢查b咽、喉部檢查；急性期后可進(jìn)行食管鋇劑x線檢查，懷疑有食管穿孔時(shí)禁用；傷后2周左右進(jìn)行食管鏡檢查。㈣并發(fā)癥1b⑴全身并發(fā)癥b全身中毒癥狀。⑵局部并發(fā)癥b出血，食管穿孔與縱隔炎，胃燒傷、胃穿孔與腹膜炎，喉水腫、吸入性肺炎，食管瘢痕狹窄。㈤治療原則Ib急性期首先搶救生命，預(yù)防狹窄形成；瘢痕期主要為行食管擴(kuò)張。§耳的解剖§★耳的結(jié)構(gòu)|-㈠外耳b⑴耳廓b收集聲音。⑵外耳道b外側(cè)1/3為軟骨，內(nèi)側(cè)2/3為骨部。㈡皿b鼓室、鼓竇、乳突和咽鼓管。⑴鼓室b有6個(gè)壁：外側(cè)壁有鼓膜，內(nèi)側(cè)壁有骨岬、前庭窗、圓窗，前壁有咽鼓管口，后壁通鼓竇上臂與顱中窩相分隔，下壁與頸靜脈球相鄰。骨膜與前庭窗間有聽(tīng)鼓鏈，由錘骨、砧骨、鐙骨組成。叉神經(jīng)支配骨膜張肌，面神經(jīng)支配鐙骨?、蒲使墓躡鼓室口位于鼓室前壁上部，咽口位于鼻咽側(cè)壁，在下鼻甲后端的后下方。小兒咽鼓管接近水平，咽部感染易經(jīng)此入鼓室，引起中耳炎，⑶鼓竇b出生即存在，與鼓室和乳突相通。㈢畫(huà)-位于顳骨巖部?jī)?nèi)，含聽(tīng)覺(jué)和位置覺(jué)感受器，分為：⑴骨迷路b包括前庭、半規(guī)管和耳蝸。骨蝸管內(nèi)有三個(gè)腔：前庭階與鼓階充滿外淋巴，可相通；中間膜蝸管為膜迷路一部份，充滿內(nèi)淋巴。⑵膜迷路b位于骨迷路內(nèi)，包含橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管和膜蝸管。①前庭感受器b半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊斑、球囊斑。②聽(tīng)覺(jué)感受器b膜蝸管基底膜上的螺旋器為其主要部份，由外毛細(xì)胞、內(nèi)毛細(xì)胞、支持細(xì)胞和蓋膜組成?！锫曇魝魅雰?nèi)耳的途徑-⑴空氣傳導(dǎo)?聲波被耳廓收集分經(jīng)外耳道達(dá)鼓膜-鐙骨足板振動(dòng)今經(jīng)前庭窗傳入內(nèi)耳分外淋巴液波動(dòng)今基底膜振動(dòng)-螺旋器的毛細(xì)胞受刺激而感音。⑵骨傳導(dǎo)?聲波通過(guò)顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳分內(nèi)淋巴液振動(dòng)今基底膜振動(dòng)-螺旋器的毛細(xì)胞受刺激而感音。§耳的生理功能與癥狀§外耳的生理而能-耳廓對(duì)聲源的定位作用、外耳道對(duì)聲波的增壓作用。中耳的增壓效應(yīng)-鼓膜的增壓效應(yīng)、聽(tīng)鼓鏈的杠桿作用。咽鼓管的生理功能-保持中耳內(nèi)外壓力平衡、引流中耳分泌物、防止逆行性感染、阻聲和消聲。耳的癥狀|-耳痛、耳聾、耳漏、耳鳴、眩暈?！於鈧臁锒撔攒浌悄ぱ?是耳廓損傷后在軟骨和軟骨膜間有膿液形成。常引起劇痛，并能造成耳廓軟骨壞死、畸形。病因?外傷、手術(shù)、凍傷、耳針感染等。常見(jiàn)致病菌為綠膿桿菌，其次為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)|?早期耳廓腫痛，后期膿腫形成，有波動(dòng)感，炎癥期后軟骨壞死，攣縮形成菜花狀畸形。⑴膿腫形成前?足量有效抗生素控制感染。⑵膿腫形成后?切開(kāi)引流，清除膿液，刮除肉芽組織，切除壞死軟骨，避免耳廓畸形。鼓膜外傷-多因外力損傷所致。大多數(shù)可于3~4周內(nèi)自愈㈠臨床表現(xiàn)I?耳痛、聽(tīng)力減退伴耳鳴，外耳道少量出血。單純鼓膜破裂聽(tīng)力損失較輕，壓力傷時(shí)還可由于鐙骨強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致內(nèi)耳受損，出現(xiàn)眩暈、惡心及混合性聾。㈡檢查?鼓膜穿孔多位于緊張部近邊緣處，呈不規(guī)則裂隙狀，邊緣可見(jiàn)少量血跡。㈢治療?保持外耳道清潔；避免感冒，勿用力擤鼻涕，以防來(lái)自鼻咽的感染；禁止外耳道內(nèi)進(jìn)水；較大而不能自愈者可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)?！熘卸住臁锓置谛灾卸譏?是以中耳積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。㈠病因.⑴咽鼓管功能障礙?咽鼓管阻塞、咽鼓管的清潔和防御功能障礙。⑵感染?主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。⑶免疫反應(yīng)㈡臨床表現(xiàn)］?聽(tīng)力下降、隱隱耳痛、耳內(nèi)閉塞感（為常見(jiàn)主訴）、耳鳴。㈢檢查b⑴鼓膜?鼓膜內(nèi)陷，光錐變短或消失，錘骨柄向后、上移位，錘骨短突明顯外突；鼓膜呈淡黃或琥珀色；可透過(guò)鼓膜看到液平面或氣泡。⑵聽(tīng)力檢查?音叉試驗(yàn)及純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果示傳導(dǎo)性聾，積液排出后聽(tīng)力即改善。聲導(dǎo)抗圖對(duì)診斷有重要價(jià)值，典型曲線為平坦型。⑶鼻咽部檢查b分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首發(fā)癥狀，對(duì)可疑病例行鼻咽部活檢。㈣治療-原則清除中耳積液，改善中耳通氣引流，以及病因治療。⑴非手術(shù)治療b應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素，保持鼻腔及咽鼓管通暢，麻黃素滴鼻，咽鼓管吹張。⑵手術(shù)治療b鼓膜穿刺術(shù)、切開(kāi)術(shù)、置管術(shù)；治療鼻腔及鼻咽部疾病；鼓室探查術(shù)等?！锛毙曰撔灾卸?臨床表現(xiàn)?以耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳漏為主要特點(diǎn)。骨膜穿孔前癥狀明顯，穿孔后可明顯減經(jīng)。耳鏡檢查I?早期鼓膜充血、腫脹；穿孔多位于骨膜緊張部，可見(jiàn)分泌物流出。治療”原則：控制感染和引流通暢。⑴一般治療?及早應(yīng)用抗生素控制感染、減充血?jiǎng)﹪姳?、休息。⑵局部治?清除外耳道膿液，使用抗生素滴耳液；穿孔長(zhǎng)期不愈合者可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)?！锫曰撔灾卸?是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。病變可位于鼓室、鼓竇、乳突和咽鼓管。㈠病因卜急性化膿性中耳炎未徹底治療；全身或局部抵抗力下降；鼻、咽的慢性疾病，咽鼓管長(zhǎng)期阻塞或功能不良。㈡分型支單純型、骨瘍形、膽脂瘤型。㈢臨床表現(xiàn)|?以耳內(nèi)長(zhǎng)期間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔和聽(tīng)力下降為特點(diǎn)。㈣鑒別診斷b⑴中耳癌?好發(fā)于中年以上病人；病人多有長(zhǎng)期耳流膿史；耳內(nèi)有血性分泌物及肉芽，伴耳痛；檢查見(jiàn)外耳道或鼓室內(nèi)有新生物，易出血，新生物應(yīng)活檢。⑵結(jié)核性中耳乳突炎b多繼發(fā)于肺結(jié)核或其它部位結(jié)核；耳內(nèi)膿液稀?。伙D骨CT示骨質(zhì)破壞或有死骨形成。㈤治療I?原則：通暢引流、控制感染、清理病灶、恢復(fù)聽(tīng)力、消除病因。⑴單純型?以局部用藥為主。靜止期可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)。⑵骨瘍型?引流通暢者可先局部用藥，并期復(fù)查；保守治療無(wú)效