水電解質課件-參考

112水、電解質

代謝紊亂

2教學目標掌握水、電解質紊亂的臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施。熟悉電解質的正常值及其發(fā)生紊亂的常見原因，水、電解質的臨床處理原則。

了解正常水、電解質的含量與分布。3一、概述體液（bodyfluid）是由水和溶解于其中的電解質、低分子有機化合物以及蛋白質組成。4體液的組成與分布血組織液大部分位于骨骼肌內

15%漿5%

陽離子Na陽離子KMg蛋白質陰離子Cl

ＨＣＯ３細胞內液占體重40%細胞外液占體重20%還可以三個間隙分布，第一間隙容納細胞內液，第二間隙容納細胞外液，第三間隙存在體內各腔隙中一小部分細胞外液，占體重2％56體液的電解質成分電解質：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽或有機物。概念7水、鈉的生理功能水物質代謝調節(jié)體溫潤滑作用構成組織鈉維持滲透壓維持神經(jīng)肌肉的興奮性8水平衡飲水1000～1300食物700～900代謝氧化生水300腎1000～1500肺350皮膚500腸道1502500ml2500ml9（一）水、鈉失衡

Isotonicdehydration-等滲性脫水

Hypotonicdehydration-低滲性脫水

Hypertonicdehydration-高滲性脫水

Waterintoxication-水中毒二、體液代謝的失調10等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水11水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<290失水大于失鈉血清鈉>150滲透壓>310入>出量滲透壓<290循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失（腸瘺、嘔吐）體液喪失于第3間隙如：腸梗阻、急性腹膜炎、燒傷消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液如：長期胃腸減壓、反復嘔吐鈉補充不足水攝入不足水分喪失過多如：燒傷、大面積創(chuàng)傷、大量出汗、腎衰竭、補充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細胞外液向細胞內液轉移。刺激口渴中樞，主動飲水；抗利尿激素↑，水重吸收↑，尿量↓；細胞內液向細胞外液轉移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細胞外液向細胞內液轉移；細胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。12等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀頭痛躁動等。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實驗室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉>150RBC、HB、HCT↓水、鈉失衡13等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復方氯化鈉補充高滲鹽液

先補（晶體）血容量，后補（膠體）滲透壓補充低滲鹽液

5%葡萄糖0.45%NS監(jiān)測Na+限制水補充高滲鹽水利尿水、鈉失衡14護理程序

評估

計診斷劃實施評價151、年齡：老年人伴有慢性疾病和各類服藥史，易誘發(fā)水、電解質和酸堿失衡2、體重：若短期內體重迅速增加或減少，提示水納潴留或丟失3、生活習慣：飲食和液體攝入及運動情況，以助評估體液失衡4、既往史：腹瀉、糖尿病、肝腎疾病、心衰、嚴重感染或瘺5、身體局部：皮膚有無彈性改變，體液不足時皮膚干癟，體液過多時出現(xiàn)水腫。6、全身：體溫過高導致體液和鈉丟失，脈搏增快是體液不足，微弱是血容量不足，呼吸困難可能為體液過多致肺水腫，血壓下降為體液不足。病人神志淡漠提示缺鈉。7、出入水量：入水量包括胃腸道和非胃腸道攝入的液體，如，飲食、鼻飼和靜脈入量。出水量包括嘔吐物、汗液、糞便及從呼吸道、各類創(chuàng)面引流和蒸發(fā)的液體量。水、鈉失衡護理-護理評估161、體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、燒傷有關2、體液過多：與攝入量超過排出量有關3、皮膚完整性受損的危險：與水腫和微循環(huán)灌注不足有關4、有受傷的危險：與感覺、意識障礙和低血壓有關水、鈉失衡護理-護理診斷17水、鈉失衡護理-護理措施1、去除病因：采取有效措施或遵醫(yī)囑處理原發(fā)疾病2、實施液體療法：（1）定量：包括生理需要量：正常需水量；已喪失量指制定補液計劃前已丟失的體液量，可按脫水程度補充；繼續(xù)喪失量包括外在性和內在性丟失。（2）定性：補液的性質取決于水、鈉代謝紊亂的類型。高滲性脫水以補充水分為主，低滲性脫水以補充鈉鹽為主，等滲性脫水以補充等滲鹽為主。（3）定時：應按先快后慢原則，第一個8小時補充總量的1/2，剩余1/2總量在后16小時內均勻輸入。（4）準確記錄液體出入量：記錄飲食、飲水量、靜脈液體量、大小便、嘔吐和引流量，以供醫(yī)生參考。18水、鈉失衡護理-護理措施3、療效觀察（1）精神狀態(tài)：乏力、萎靡、煩躁癥狀的改善（2）脫水癥狀：口渴、皮膚彈性下降、眼窩內陷等恢復程度（3）生命體征：血壓、脈搏、呼吸的改善程度（4）輔助檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、血離子、肝功、腎功及中心靜脈壓的變化趨勢。4、相應治療護理(1)嚴格控制水在攝入量，每日限制攝水量700-1000ML（2）對重癥水中毒者遵醫(yī)囑給高滲溶液和利尿劑（3）對需透析治療以排除體內過多在水分。5、維持皮膚和黏膜在完整性（1）加強觀察病人在皮膚和黏膜狀況（2）預防壓瘡：加強生活護理，保持皮膚清潔干燥，床單元整潔，對意識障礙者應協(xié)助翻身和定時按摩骨隆突處（3）預防口腔炎癥：用漱口液清潔口腔，對嚴重的口腔炎癥者每2小時口腔護理或按醫(yī)囑給藥物治療。19水、鈉失衡護理-護理措施6、減少受傷的危險（1）檢測血壓：以免因低血壓造成跌倒受傷（2）建立安全的活動模式：護士與病人制定活動的時間、量及形式，如病人除在床上主動活動外，可由他人協(xié)助在床上做被動運動7、加強安全防護措施：（1）移去環(huán)境中危險物品（2）對定向力差及意識障礙者建立床檔安全防護20水、鈉失衡護理-護理評價1、病人體液是否恢復平衡，脫水癥狀和體征有無改善2、病人體液是否恢復平衡，水中毒的癥狀和體征有無改善3、病人皮膚是否完整，有無皮膚破損或壓瘡的發(fā)生。4、病人有無受傷。5、健康教育：高溫作業(yè)者及時補充水分和含鹽的飲料。21鉀代謝異常1、分類：低鉀血癥和高鉀血癥22

高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<

3.5mmol/L病因補入過多;排出↓;細胞外轉移；分解↑擠壓綜合征。入量↓;喪失↑;細胞內轉移臨床表現(xiàn)神智淡漠\感覺異常\四肢軟癱\微循環(huán)障礙表現(xiàn)\心律失常心臟停止肌無力;腹脹\腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖\QT延長\QRS波增寬\PR延長T波低平,倒置\ST降低\QT延長\出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對抗心律失常;降低血清鉀.補鉀2324低鉀血癥：ST段降低、QT延長、U波出現(xiàn)高鉀血癥：高尖T波，QT間期延長25鉀代謝異常的護理

護理評估：既往史：有無長期禁食、腎衰、酸堿代謝紊亂生活史：有無創(chuàng)傷史、手術史；現(xiàn)病史

護理診斷:活動無耐力：與鉀代謝紊亂和肌無力有關受傷的危險：與意識不清有關潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停26飲食護理病情觀察+血清K+監(jiān)測補鉀注意事項安全護理健康教育鉀代謝異常的護理措施

優(yōu)先口服靜脈滴入，濃度＜0.3%總量15克/天見尿補鉀選擇粗大血管27（三）鎂代謝紊亂鎂的生理功能調節(jié)細胞代謝調控細胞生長維持神經(jīng)肌肉和心血管的興奮性調節(jié)離子轉運28高鎂血癥與低鎂血癥高鎂血癥低鎂血癥依據(jù)血清鎂>1.1mmol/L血清鎂<

0.7mmol/L病因腎衰，醫(yī)源性，或出現(xiàn)內臟穿孔仍繼續(xù)飲食以及應用含有鎂的緩瀉藥或抗酸藥。胃腸道丟失、腎病、饑餓藥物等。臨床表現(xiàn)包括肌肉無力、癱瘓、共濟失調、嗜睡和意識混亂。胃腸道癥狀包括惡心和嘔吐。肌肉震顫、自發(fā)性收縮、眼球震顫、手足抽搐、精神活動異常。

心電圖檢查①PR間期和QT間期延長②QRS波時限延長；③P波振幅減低；④T波波峰減低；

⑤完全性房室阻滯，心臟停搏。

①QT和PR間期延長；②ST段壓低；

③T波倒置；④胸前導聯(lián)P波低平或倒置

⑤QRS波增寬；⑥尖端扭轉性室速；

⑦難治性心律失常；⑧洋地黃影響。

處理原則停用含鎂制劑，靜推葡萄糖酸鈣或透析。輕者口服鎂劑，重者靜脈輸注含硫酸鎂制劑的溶液，避免過量過速29鈣磷正常代謝鈣磷代謝異常（三）鈣代謝紊亂30鈣磷的生理功能鈣成骨凝血第二信使酶活性調節(jié)維持神經(jīng)肌肉興奮性降低毛細血管通透性31成骨凝血參與能量代謝組成生命重要物質參與酸堿平衡的維持生物大分子活性的調控磷鈣磷的生理功能32鈣磷代謝異常低鈣血癥：重癥胰腺炎、小腸瘺，癥狀：手足抽搐高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進、骨轉移性癌、過量服用維生素D、腎上腺功能不全，癥狀：便秘多尿、四肢疼痛、口渴，甚至可危機生命低磷血癥：頭暈、厭食、肌無力，重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸肌收縮無力而死亡高磷血癥：臨床表現(xiàn)不典型有時僅變現(xiàn)為低鈣血癥的一系列癥狀33低鈣所致手足抽搐34353636酸堿平衡失調

Disturbancesofacid-BasebalanceandBloodGasAnalysis

37教學目標掌握常見酸堿平衡紊亂的判斷，并對血氣分析結果進行分析。熟悉正常酸堿平衡的調節(jié)，單純性酸堿平衡紊亂的常見病因、臨床表現(xiàn)、治療方法。

了解正常酸堿平衡的調節(jié)。38（二）酸堿平衡分類一代謝性酸中毒二代謝性呼吸性三呼吸性酸中毒四呼吸性呼吸性39臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶\氣促頭痛\呼吸困難呼吸急促體征面紅\心率↑BP↓\休克意識改變\心律不齊譫望\嗜睡精神錯亂譫望\嗜睡BP↓\頭痛精神錯亂昏迷\室顫眩暈\手足口周麻木\肌震顫等\心率加快實驗檢查pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓40酸堿失衡的處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-<105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸41酸堿失衡的護理護理評估:病史:腹瀉、腸梗阻、高熱、嚴重感染、休克，有無過量應用利尿劑和鉀代謝紊亂。護理體檢：有無呼吸頻率異常，呼氣有無爛蘋果味，有無心率異常，有無手足抽搐、麻木、疼痛和鍵反射亢進。實驗室檢查：血氣分析、血離子。護理診斷低效性呼吸型態(tài)：與呼吸困難，高熱、顱腦疾病有關意識障礙：與缺氧、酸中毒、堿中毒抑制腦組織代謝活動有關潛在并發(fā)癥:休克、高血鉀、低血鉀42

生命體征：呼吸、血氧變化病情觀察：呼吸頻率、深度體位護理：半坐臥位維持呼吸道通暢：排痰，必要時霧化吸