水電解質(zhì)課件-參考

112水、電解質(zhì)

代謝紊亂

2教學(xué)目標(biāo)掌握水、電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。熟悉電解質(zhì)的正常值及其發(fā)生紊亂的常見(jiàn)原因，水、電解質(zhì)的臨床處理原則。

了解正常水、電解質(zhì)的含量與分布。3一、概述體液（bodyfluid）是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)組成。4體液的組成與分布血組織液大部分位于骨骼肌內(nèi)

15%漿5%

陽(yáng)離子Na陽(yáng)離子KMg蛋白質(zhì)陰離子Cl

ＨＣＯ３細(xì)胞內(nèi)液占體重40%細(xì)胞外液占體重20%還可以三個(gè)間隙分布，第一間隙容納細(xì)胞內(nèi)液，第二間隙容納細(xì)胞外液，第三間隙存在體內(nèi)各腔隙中一小部分細(xì)胞外液，占體重2％56體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物。概念7水、鈉的生理功能水物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑作用構(gòu)成組織鈉維持滲透壓維持神經(jīng)肌肉的興奮性8水平衡飲水1000～1300食物700～900代謝氧化生水300腎1000～1500肺350皮膚500腸道1502500ml2500ml9（一）水、鈉失衡

Isotonicdehydration-等滲性脫水

Hypotonicdehydration-低滲性脫水

Hypertonicdehydration-高滲性脫水

Waterintoxication-水中毒二、體液代謝的失調(diào)10等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水11水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<290失水大于失鈉血清鈉>150滲透壓>310入>出量滲透壓<290循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失（腸瘺、嘔吐）體液?jiǎn)适в诘?間隙如：腸梗阻、急性腹膜炎、燒傷消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液如：長(zhǎng)期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過(guò)多如：燒傷、大面積創(chuàng)傷、大量出汗、腎衰竭、補(bǔ)充水過(guò)多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復(fù)。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。刺激口渴中樞，主動(dòng)飲水；抗利尿激素↑，水重吸收↑，尿量↓；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。12等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無(wú)口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無(wú)力、頭暈，無(wú)口渴；尿少、尿鈉減少或無(wú)；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀頭痛躁動(dòng)等。（急性）體重增加、無(wú)力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無(wú)水腫。（慢性）實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無(wú)變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉>150RBC、HB、HCT↓水、鈉失衡13等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補(bǔ)充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液

先補(bǔ)（晶體）血容量，后補(bǔ)（膠體）滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液

5%葡萄糖0.45%NS監(jiān)測(cè)Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿水、鈉失衡14護(hù)理程序

評(píng)估

計(jì)診斷劃實(shí)施評(píng)價(jià)151、年齡：老年人伴有慢性疾病和各類服藥史，易誘發(fā)水、電解質(zhì)和酸堿失衡2、體重：若短期內(nèi)體重迅速增加或減少，提示水納潴留或丟失3、生活習(xí)慣：飲食和液體攝入及運(yùn)動(dòng)情況，以助評(píng)估體液失衡4、既往史：腹瀉、糖尿病、肝腎疾病、心衰、嚴(yán)重感染或瘺5、身體局部：皮膚有無(wú)彈性改變，體液不足時(shí)皮膚干癟，體液過(guò)多時(shí)出現(xiàn)水腫。6、全身：體溫過(guò)高導(dǎo)致體液和鈉丟失，脈搏增快是體液不足，微弱是血容量不足，呼吸困難可能為體液過(guò)多致肺水腫，血壓下降為體液不足。病人神志淡漠提示缺鈉。7、出入水量：入水量包括胃腸道和非胃腸道攝入的液體，如，飲食、鼻飼和靜脈入量。出水量包括嘔吐物、汗液、糞便及從呼吸道、各類創(chuàng)面引流和蒸發(fā)的液體量。水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估161、體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、燒傷有關(guān)2、體液過(guò)多：與攝入量超過(guò)排出量有關(guān)3、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)：與感覺(jué)、意識(shí)障礙和低血壓有關(guān)水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷17水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施1、去除病因：采取有效措施或遵醫(yī)囑處理原發(fā)疾病2、實(shí)施液體療法：（1）定量：包括生理需要量：正常需水量；已喪失量指制定補(bǔ)液計(jì)劃前已丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充；繼續(xù)喪失量包括外在性和內(nèi)在性丟失。（2）定性：補(bǔ)液的性質(zhì)取決于水、鈉代謝紊亂的類型。高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主，低滲性脫水以補(bǔ)充鈉鹽為主，等滲性脫水以補(bǔ)充等滲鹽為主。（3）定時(shí)：應(yīng)按先快后慢原則，第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2總量在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。（4）準(zhǔn)確記錄液體出入量：記錄飲食、飲水量、靜脈液體量、大小便、嘔吐和引流量，以供醫(yī)生參考。18水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施3、療效觀察（1）精神狀態(tài)：乏力、萎靡、煩躁癥狀的改善（2）脫水癥狀：口渴、皮膚彈性下降、眼窩內(nèi)陷等恢復(fù)程度（3）生命體征：血壓、脈搏、呼吸的改善程度（4）輔助檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、血離子、肝功、腎功及中心靜脈壓的變化趨勢(shì)。4、相應(yīng)治療護(hù)理(1)嚴(yán)格控制水在攝入量，每日限制攝水量700-1000ML（2）對(duì)重癥水中毒者遵醫(yī)囑給高滲溶液和利尿劑（3）對(duì)需透析治療以排除體內(nèi)過(guò)多在水分。5、維持皮膚和黏膜在完整性（1）加強(qiáng)觀察病人在皮膚和黏膜狀況（2）預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，床單元整潔，對(duì)意識(shí)障礙者應(yīng)協(xié)助翻身和定時(shí)按摩骨隆突處（3）預(yù)防口腔炎癥：用漱口液清潔口腔，對(duì)嚴(yán)重的口腔炎癥者每2小時(shí)口腔護(hù)理或按醫(yī)囑給藥物治療。19水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施6、減少受傷的危險(xiǎn)（1）檢測(cè)血壓：以免因低血壓造成跌倒受傷（2）建立安全的活動(dòng)模式：護(hù)士與病人制定活動(dòng)的時(shí)間、量及形式，如病人除在床上主動(dòng)活動(dòng)外，可由他人協(xié)助在床上做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)7、加強(qiáng)安全防護(hù)措施：（1）移去環(huán)境中危險(xiǎn)物品（2）對(duì)定向力差及意識(shí)障礙者建立床檔安全防護(hù)20水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人體液是否恢復(fù)平衡，脫水癥狀和體征有無(wú)改善2、病人體液是否恢復(fù)平衡，水中毒的癥狀和體征有無(wú)改善3、病人皮膚是否完整，有無(wú)皮膚破損或壓瘡的發(fā)生。4、病人有無(wú)受傷。5、健康教育：高溫作業(yè)者及時(shí)補(bǔ)充水分和含鹽的飲料。21鉀代謝異常1、分類：低鉀血癥和高鉀血癥22

高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<

3.5mmol/L病因補(bǔ)入過(guò)多;排出↓;細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解↑擠壓綜合征。入量↓;喪失↑;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智淡漠\感覺(jué)異常\四肢軟癱\微循環(huán)障礙表現(xiàn)\心律失常心臟停止肌無(wú)力;腹脹\腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T(mén)波高尖\QT延長(zhǎng)\QRS波增寬\PR延長(zhǎng)T波低平,倒置\ST降低\QT延長(zhǎng)\出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對(duì)抗心律失常;降低血清鉀.補(bǔ)鉀2324低鉀血癥：ST段降低、QT延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)高鉀血癥：高尖T波，QT間期延長(zhǎng)25鉀代謝異常的護(hù)理

護(hù)理評(píng)估：既往史：有無(wú)長(zhǎng)期禁食、腎衰、酸堿代謝紊亂生活史：有無(wú)創(chuàng)傷史、手術(shù)史；現(xiàn)病史

護(hù)理診斷:活動(dòng)無(wú)耐力：與鉀代謝紊亂和肌無(wú)力有關(guān)受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)不清有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停26飲食護(hù)理病情觀察+血清K+監(jiān)測(cè)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)安全護(hù)理健康教育鉀代謝異常的護(hù)理措施

優(yōu)先口服靜脈滴入，濃度＜0.3%總量15克/天見(jiàn)尿補(bǔ)鉀選擇粗大血管27（三）鎂代謝紊亂鎂的生理功能調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)維持神經(jīng)肌肉和心血管的興奮性調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)28高鎂血癥與低鎂血癥高鎂血癥低鎂血癥依據(jù)血清鎂>1.1mmol/L血清鎂<

0.7mmol/L病因腎衰，醫(yī)源性，或出現(xiàn)內(nèi)臟穿孔仍繼續(xù)飲食以及應(yīng)用含有鎂的緩瀉藥或抗酸藥。胃腸道丟失、腎病、饑餓藥物等。臨床表現(xiàn)包括肌肉無(wú)力、癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡和意識(shí)混亂。胃腸道癥狀包括惡心和嘔吐。肌肉震顫、自發(fā)性收縮、眼球震顫、手足抽搐、精神活動(dòng)異常。

心電圖檢查①PR間期和QT間期延長(zhǎng)②QRS波時(shí)限延長(zhǎng)；③P波振幅減低；④T波波峰減低；

⑤完全性房室阻滯，心臟停搏。

①Q(mào)T和PR間期延長(zhǎng)；②ST段壓低；

③T波倒置；④胸前導(dǎo)聯(lián)P波低平或倒置

⑤QRS波增寬；⑥尖端扭轉(zhuǎn)性室速；

⑦難治性心律失常；⑧洋地黃影響。

處理原則停用含鎂制劑，靜推葡萄糖酸鈣或透析。輕者口服鎂劑，重者靜脈輸注含硫酸鎂制劑的溶液，避免過(guò)量過(guò)速29鈣磷正常代謝鈣磷代謝異常（三）鈣代謝紊亂30鈣磷的生理功能鈣成骨凝血第二信使酶活性調(diào)節(jié)維持神經(jīng)肌肉興奮性降低毛細(xì)血管通透性31成骨凝血參與能量代謝組成生命重要物質(zhì)參與酸堿平衡的維持生物大分子活性的調(diào)控磷鈣磷的生理功能32鈣磷代謝異常低鈣血癥：重癥胰腺炎、小腸瘺，癥狀：手足抽搐高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移性癌、過(guò)量服用維生素D、腎上腺功能不全，癥狀：便秘多尿、四肢疼痛、口渴，甚至可危機(jī)生命低磷血癥：頭暈、厭食、肌無(wú)力，重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸肌收縮無(wú)力而死亡高磷血癥：臨床表現(xiàn)不典型有時(shí)僅變現(xiàn)為低鈣血癥的一系列癥狀33低鈣所致手足抽搐34353636酸堿平衡失調(diào)

Disturbancesofacid-BasebalanceandBloodGasAnalysis

37教學(xué)目標(biāo)掌握常見(jiàn)酸堿平衡紊亂的判斷，并對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行分析。熟悉正常酸堿平衡的調(diào)節(jié)，單純性酸堿平衡紊亂的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、治療方法。

了解正常酸堿平衡的調(diào)節(jié)。38（二）酸堿平衡分類一代謝性酸中毒二代謝性呼吸性三呼吸性酸中毒四呼吸性呼吸性39臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶\氣促頭痛\呼吸困難呼吸急促體征面紅\心率↑BP↓\休克意識(shí)改變\心律不齊譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂譫望\嗜睡BP↓\頭痛精神錯(cuò)亂昏迷\室顫眩暈\手足口周麻木\肌震顫等\心率加快實(shí)驗(yàn)檢查pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓40酸堿失衡的處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-<105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸41酸堿失衡的護(hù)理護(hù)理評(píng)估:病史:腹瀉、腸梗阻、高熱、嚴(yán)重感染、休克，有無(wú)過(guò)量應(yīng)用利尿劑和鉀代謝紊亂。護(hù)理體檢：有無(wú)呼吸頻率異常，呼氣有無(wú)爛蘋(píng)果味，有無(wú)心率異常，有無(wú)手足抽搐、麻木、疼痛和鍵反射亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?、血離子。護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)：與呼吸困難，高熱、顱腦疾病有關(guān)意識(shí)障礙：與缺氧、酸中毒、堿中毒抑制腦組織代謝活動(dòng)有關(guān)潛在并發(fā)癥:休克、高血鉀、低血鉀42

生命體征：呼吸、血氧變化病情觀察：呼吸頻率、深度體位護(hù)理：半坐臥位維持呼吸道通暢：排痰，必要時(shí)霧化吸