毛細血管滲漏綜合征-課件

毛細血管滲漏綜合征

(capillaryleaksyndrome,CLS)

毛細血管滲漏綜合征以低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫為特征，具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥，嚴重時可引起心、肺、腎等MODS。引起CLS的病因廣泛，如嚴重感染、創(chuàng)傷等均可使單核-巨噬細胞系統(tǒng)激活而釋放TNF-a,IL一1,IL-6等促炎癥細胞因子，在炎癥介質作用下，毛細血管內皮細胞損傷，毛細血管血管通透性增高。另外，內毒素、氧自由基等可直接損傷毛細血管內皮細胞。毛細血管通透性增高，血管內白蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠滲壓升高，血管內水分進入組織間隙而引起全身水腫、胸腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降。有效循環(huán)血量下降使全身組織器官缺血、缺氧，導致MODS。CLS的臨床診斷輸入白蛋白后測定細胞外液分布容量和進行生物電阻抗分析，觀察膠體滲透濃度的改變。此方法雖安全無創(chuàng)，但價格昂貴不能在臨床推廣應用。目前診斷CLS主要根據存在的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，如存在引起SIRS或膿毒癥的因素，出現(xiàn)全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮、低蛋白血癥，補充小分子晶體物質后水腫更加嚴重等可臨床診斷CLSoCLS應與系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合征(systematiccapillaryleaksyndrome，SCLS)相鑒別。SCLS可無誘因反復發(fā)作，是一組少見的原因不明的低容量性低血壓、血液濃縮、非蛋白尿性低蛋白血癥、全身水腫，多數(shù)情況下伴有異型球蛋白血癥的臨床綜合征。嚴重時也可出現(xiàn)心、肺、腎等多臟器功能衰竭。SCLS也是因毛細血管通透性增高所致，但具體發(fā)病機制不清。特布他林(β2受體激動劑)和氨茶堿(磷酸二酯酶抑制劑)可改善癥狀并預防其發(fā)作。而CLS的發(fā)生有明確的誘因，是嚴重感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)，隨著原發(fā)疾病的好轉及積極治療CLS，血管通透性改善，毛細血管滲漏可完全逆轉，原發(fā)疾病治愈后CLS不再發(fā)作。臨床上CLS可以分為兩期，即毛細血管滲漏期和恢復期。(I)毛細血管滲漏期：血管內的液體和大分子滲出血管外，毛細血管不能阻留<200ku的分子，甚至有些900ku的大分子亦不能阻留，臨床上可引起嚴重低血壓、全身水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、心、腦、腎等重要臟器血液灌注嚴重不足。實驗室檢查示:血液濃縮、白細胞增高、白蛋白降低。(2)毛細血管恢復期：毛細血管通透性逐漸改善，大分子、血漿回滲到血管內，血容量恢復。此時若繼續(xù)大量補液，常會引起急性肺間質水腫，故應在血流動力學監(jiān)測的條件下補液。CLS的防治CLS的治療目標是祛除誘因、防治CLS、恢復正常血容量、改善循環(huán)功能、保證組織供氧。1、積極治療原發(fā)病2、

改善毛細血管通透性:

腎上腺糖皮質激素具有廣泛的抑制炎癥反應、降低毛細血管通透性的作用。小劑量激素治療對炎癥損傷有效，并可避免激素誘發(fā)的高血糖和相關的免疫抑制。3、保證組織供氧:CLS在肺部表現(xiàn)為與ARDS相似的病理過程，均為毛細血管通透性增高引起的肺間質水腫、肺順應性下降。若發(fā)生嚴重低氧血癥，可行機械通氣。機械通氣策略與ARDS時一致，增加呼氣末正壓，延長吸氣時間。4.對抗炎癥介質:

活化蛋白C、IL-1受體拮抗劑、血小板活化因子拮抗劑、前列環(huán)素抑制劑等抗炎癥介質治療尚處于研究階段，未在臨床廣泛應用。5、液體治療：液體治療的目標是恢復有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)、維持重要臟器的供氧。滲漏期：毛細血管通透性增高，血漿從血管滲透到組織間隙，組織間隙水腫明顯，血壓及中心靜脈壓均降低，為保證有效循環(huán)血量，應在密切監(jiān)測血流動力學情況下補液，以補充人工膠體為主。但在保證循環(huán)的前提下應控制補液量，因過多的補液可加重組織間隙水腫、細胞水腫及肺水腫?；謴推冢好氀芡ㄍ感愿纳?、血漿滲漏到組織間隙減少同時大量液體自組織間隙回滲到毛細血管內、有效循環(huán)血量增加時，應警惕肺水腫，監(jiān)測血壓及中心靜脈壓，限制補液、適當利尿。2.1補液的種類：CLS病人早期進行目的明確的液體復蘇對改善預后有著明顯的效果，應該選擇什么類型的液體進行復蘇還存在爭議。目前，臨床上進行容量復蘇的液體主要有：

(1)晶體溶液:生理鹽水、林格液等。

(2)天然膠體:紅細胞、新鮮血漿、白蛋白。

(3)人工膠體:明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉等。1、晶體溶液的分子量小，在CLS時非常容易滲漏到組織間隙，因此CLS時不作為首選補充血容量。2、白蛋白的分子量為66.27ku，占血漿膠體滲透濃度的80%。CLS時白蛋白也能滲漏到組織間隙，使組織間隙膠體滲透濃度增高，因此CLS時要少用白蛋白。3、右旋糖酐的分子量為40ku,CLS時也容易滲漏到組織間隙。4、人工膠體-羥乙基淀粉分子質量為100-200ku(目前常用的有賀斯和萬汶，前者分子量為200ku;后者為130ku),不易滲漏到組織間隙并可改善CLS炎癥反應，羥乙基淀粉擴容效果良好且維持時間長(4-6h)，故CLS時宜首選人工膠體補充血容量。液體治療的劑量：CLS液體復蘇存在兩個問題：快速大量輸液還是限制性輸液。由于液體復蘇治療終點缺乏確切依據，輸注液體的容量和速度必須通過觀察病人的一般狀況、連續(xù)監(jiān)測血流動力學、了解病人病情變化和治療反應等實施個體化治療方案；通過液體復蘇恢復組織器官的血流灌注但又不過多擾亂機體的代償機制和內環(huán)境。毛細血管滲漏綜合征的液體治療首先應排除其他原因引起的低血容量休克；在血流動力學的嚴密監(jiān)測下，快速補充膠