醫(yī)學(xué)專題-患者自控鎮(zhèn)痛的臨

患者自控鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的臨床使用及護(hù)理南京醫(yī)科大學(xué)一附院麻醉科劉存明第一頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)的定義國際疼痛學(xué)會(huì)(IASP,1979):疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上感受,伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織(zǔzhī)損傷,疼痛是一種主觀的感覺.第二頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)為第五大生命指征1995年美國疼痛學(xué)會(huì)將疼痛列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛。2000年第10屆國際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)上達(dá)成共識：慢性疼痛是一種疾病。2001—2002年歐洲及亞太地區(qū)(yàtàidìqū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。第三頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)的分類急性疼痛：疼痛時(shí)間短于3月，與組織損傷、炎癥或疾病過程相關(guān)。慢性疼痛：超過3—6月的持續(xù)疼痛或組織損傷痊愈(quányù)后依然存在。如癌性疼痛、帶狀皰疹后遺痛等。第四頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)的分類傷害性疼痛：與實(shí)際的組織或潛在損傷有關(guān)。軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛：是指中樞或外周神經(jīng)長期受到損害后，原本負(fù)責(zé)傳遞沖動(dòng)的神經(jīng)纖維或中樞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)所導(dǎo)致的疼痛。第五頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛對機(jī)體(jītǐ)的影響急性疼痛：心率增快,呼吸急促,血壓升高,出汗增多,胃腸蠕動(dòng)減慢,并可導(dǎo)致代謝(dàixiè)、內(nèi)分泌甚至免疫功能改變。慢性疼痛：食欲降低，影響睡眠，抑郁焦慮，心理及社會(huì)行為改變。第六頁，共五十一頁。編輯ppt痛強(qiáng)度(qiángdù)的評定（1）Wong-Baker臉

解釋每一張面孔表情代表不同的疼痛程度，要求患者選擇能夠代表自己疼痛程度的表情。簡單直觀(zhíguān)，主要適用與3歲及以上的患者。第七頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)強(qiáng)度的評定（2）數(shù)字分級法（NRS）按十級分法，由病人自己(zìjǐ)述說程度。一般不影響睡眠的疼痛不高于4分，嚴(yán)重影響睡眠的應(yīng)高于7分，無法入睡的那種疼痛一般屬于劇痛。輕度中度重度→

1__2__3__4__5__6__7__8__9__10第八頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛強(qiáng)度(qiángdù)的評定（3）視覺模擬法（VAS）劃一長線（一般為10CM）。一端代表無痛，另一端代表劇痛(jùtònɡ)，讓患者在線上的反應(yīng)自己的疼痛程度之處華一交叉線。無痛————————→劇痛由評估者根據(jù)患者劃＊的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可想體溫、脈搏一樣在病人體溫圖紙上表示動(dòng)態(tài)的半定量的疼痛程度。第九頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛治療(zhìliáo)的基本方法

藥物療法神經(jīng)阻滯療法物理療法按摩療法針灸療法放、化療手術(shù)(shǒushù)療法心理療法其他第十頁，共五十一頁。編輯ppt理想(lǐxiǎng)的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)

能對抗臨床常見的各類型(lèixíng)急、慢性疼痛鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低良好效果依賴性和濫用傾向無或低與其他藥物無相互作用多種類型，抗痛譜廣泛第十一頁，共五十一頁。編輯ppt止痛(zhǐtònɡ)藥物分類非甾體抗炎藥（NSAIDS）：作用機(jī)制主要減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果。阿片類藥物：作用機(jī)制主要與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放。阻斷疼痛傳入(chuánrù)大腦，達(dá)到止痛效果。第十二頁，共五十一頁。編輯ppt止痛藥的分類(fēnlèi)非甾體類藥物：布洛芬芬必得中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(mafēi)杜冷丁其它：可樂定激素第十三頁，共五十一頁。編輯ppt非甾體抗炎藥（NSAIDA）特點(diǎn)(tèdiǎn)可用于各種疼痛癥狀的緩解解熱(jiěrè)、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物。第十四頁，共五十一頁。編輯ppt非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)胃腸道反應(yīng)對腎臟(shènzàng)的影響肝功能的影響對心血管系統(tǒng)的影響其他過敏、神經(jīng)系統(tǒng)的副反應(yīng)第十五頁，共五十一頁。編輯ppt阿片類藥物(yàowù)特點(diǎn)手術(shù)病人及癌痛治療基礎(chǔ)(jīchǔ)用藥供選擇類多，劑型多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥第十六頁，共五十一頁。編輯ppt阿片類藥物(yàowù)分類按鎮(zhèn)痛強(qiáng)度分類：強(qiáng)阿片類和弱阿片類藥物(yàowù)按對受體的作用分類按受體分類激動(dòng)劑部分激動(dòng)劑拮抗劑第十七頁，共五十一頁。編輯ppt阿片類副作用鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識模糊惡心、嘔吐呼吸(hūxī)抑制瘙癢尿儲(chǔ)留便秘肌僵直、陣攣和驚厥成癮和依賴第十八頁，共五十一頁。編輯ppt耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸(zhújiàn)增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果。耐藥性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用。第十九頁，共五十一頁。編輯ppt軀體(qūtǐ)依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片(āpiàn)后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀。很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀。身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片藥物。第二十頁，共五十一頁。編輯ppt心理(xīnlǐ)依賴其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物(yàowù)，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對藥物(yàowù)的渴求對行為導(dǎo)致對藥物(yàowù)的濫用。對心理依賴的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因。大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極為罕見。第二十一頁，共五十一頁。編輯ppt鎮(zhèn)痛治療(zhìliáo)的新概念平衡鎮(zhèn)痛與多模式(móshì)的倡導(dǎo)：超前鎮(zhèn)痛的使用疼痛生理學(xué)研究(yánjiū)的飛速發(fā)展單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反映減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補(bǔ)方法治療疼痛、通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少。不同時(shí)使用兩種阿片藥物，也不同時(shí)使用兩種非甾體類消炎藥第二十二頁，共五十一頁。編輯ppt三階梯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方案及原則輕度非阿片類藥物(yàowù)±輔助藥物中度弱阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物重度強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物口服(kǒufú)給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)第二十三頁，共五十一頁。編輯ppt鎮(zhèn)痛藥物使用(shǐyòng)途徑口服給藥肌肉注射靜脈(jìngmài)給藥直腸給藥皮膚給藥黏膜給藥鞘內(nèi)給藥第二十四頁，共五十一頁。編輯ppt急性(jíxìng)疼痛鎮(zhèn)痛的方法傳統(tǒng)方法:按處方在需要時(shí)肌注阿片類藥物鎮(zhèn)痛(嗎啡或哌替啶等).缺點(diǎn):⒈不靈活(línɡhuó)⒉受限制⒊不及時(shí)現(xiàn)代方法：⒈持續(xù)鎮(zhèn)痛(CA):以鎮(zhèn)痛泵持續(xù)小劑量鎮(zhèn)痛藥;⒉病人自控鎮(zhèn)痛(PCA):在CA的基礎(chǔ)上,根據(jù)病人自身對疼痛的感受,觸發(fā)釋放一定量的藥物.第二十五頁，共五十一頁。編輯pptPCA”準(zhǔn)則(zhǔnzé)”Ⅰ原則上只有病人允許按壓---過度鎮(zhèn)痛先于呼吸抑制發(fā)生目的是維持有效(yǒuxiào)的鎮(zhèn)痛水平按壓劑量必須足夠大---病人感到有效理想的PCA藥物---起效迅速,中等長度作用時(shí)間,無副作用.第二十六頁，共五十一頁。編輯pptPCA”準(zhǔn)則(zhǔnzé)”Ⅱ背景劑量---有爭議任何能夠操作計(jì)算機(jī)或游戲機(jī)的兒童均能使用(shǐyòng)PCA護(hù)士/父母可為年幼的兒童和失去控制能力的成年人使用PCA第二十七頁，共五十一頁。編輯pptPCA的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)PCA給藥容易維持最低有效鎮(zhèn)痛藥濃度(nóngdù)止痛藥的使用做到及時(shí),迅速,基本解決病人對止痛藥的個(gè)體差異.有利于病人在任何時(shí)刻,不同疼痛強(qiáng)度下獲得最佳止痛效果.給藥及時(shí),定時(shí)觀察病情變化即可,減輕醫(yī)生,護(hù)士的工作量.便攜式設(shè)計(jì),治療時(shí)不受體位及空間的限制.硅膠儲(chǔ)液囊選用透氣功能的進(jìn)口材料,若有少量氣泡(約0.5CM)可以在1-2小時(shí)內(nèi)自行排除.第二十八頁，共五十一頁。編輯pptPCA的主要參數(shù)藥物濃度負(fù)荷量PCA劑量或追加量或指令量鎖定時(shí)間兩次用藥的間隔時(shí)間持續(xù)(chíxù)給藥或背景劑量單位時(shí)間最大限量PCA的注藥速率第二十九頁，共五十一頁。編輯pptPCA參數(shù)設(shè)置要求(yāoqiú)

符合劑量應(yīng)迅速(xùnsù)達(dá)到藥物的血液和效應(yīng)室濃度,持續(xù)劑量應(yīng)能維持有效濃度并有良好藥物量效關(guān)系,鎖定時(shí)間保證了藥物達(dá)到最大作用后才能疊加第2次劑量,沖擊劑量應(yīng)能有效覆蓋爆發(fā)性疼痛.第三十頁，共五十一頁。編輯pptPCA的給藥模式(móshì)單純PCA:感覺疼痛時(shí)自行(zìxíng)按壓啟動(dòng)鍵持續(xù)給藥+PCA:用持續(xù)方法給一定劑量的基礎(chǔ)藥物,感覺疼痛時(shí)自行按壓啟動(dòng)鍵符合劑量+持續(xù)給藥+PCA(簡稱LCP):先給負(fù)荷劑量,再給持續(xù)劑量,病人感覺痛時(shí)再按壓啟動(dòng)鍵.第三十一頁，共五十一頁。編輯ppt目前(mùqián)臨床使用鎮(zhèn)痛泵的種類電子(diànzǐ)鎮(zhèn)痛泵機(jī)械型病人自控鎮(zhèn)痛泵機(jī)械型恒速輸注泵第三十二頁，共五十一頁。編輯ppt機(jī)械(jīxiè)鎮(zhèn)痛泵結(jié)構(gòu)硅膠儲(chǔ)液囊輸液器外罩(wàizhào)過濾器藥液填充口控制管三通閥第三十三頁，共五十一頁。編輯ppt機(jī)械泵作用(zuòyòng)原理利用硅膠儲(chǔ)液囊的彈性回縮力作用為驅(qū)使鎮(zhèn)痛通過(tōngguò)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎管或通過(tōngguò)靜脈輸液管道進(jìn)入靜脈而達(dá)到鎮(zhèn)痛.第三十四頁，共五十一頁。編輯ppt鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)泵使用的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：⒈病人(bìngrén)存在疼痛⒉病人(bìngrén)需要禁忌癥：無明顯禁忌癥第三十五頁，共五十一頁。編輯ppt缺點(diǎn)(quēdiǎn)與不足人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制。進(jìn)藥不，如電腦泵程序設(shè)置錯(cuò)誤、按紐被意外啟動(dòng)。PCA治療機(jī)故障，如按紐失靈、電源中斷(zhōngduàn)、導(dǎo)管松脫與注藥泵意外破裂一次性PCA泵的性能質(zhì)量不佳均可嚴(yán)重影響PCA的效果和安全性。第三十六頁，共五十一頁。編輯ppt鎮(zhèn)痛泵使用(shǐyòng)途徑靜脈(jìngmài)途徑硬脊膜外途徑其它：皮下、間歇第三十七頁，共五十一頁。編輯ppt硬膜外途徑(tújìng)鎮(zhèn)痛常用藥局麻藥：布比卡因、羅哌卡因等鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、曲馬多、高烏甲素等止吐藥：胃復(fù)安、格拉(ɡélā)司瓊、昂丹司瓊地塞米松氟哌啶等第三十八頁，共五十一頁。編輯ppt硬膜外途徑(tújìng)的副反應(yīng)呼吸抑制(yìzhì)下肢肌肉無力惡心、嘔吐瘙癢尿儲(chǔ)留延遲性呼吸抑制第三十九頁，共五十一頁。編輯ppt靜脈途徑鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的常用藥物鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、曲馬多、高烏甲素、雙氯芬酸、氟比洛芬等鎮(zhèn)靜藥：米唑安定止吐藥：胃復(fù)安、氟哌啶、恩丹西酮、格拉(ɡélā)司瓊、地塞米松等第四十頁，共五十一頁。編輯ppt靜脈途徑(tújìng)鎮(zhèn)痛的副反應(yīng)嗜睡呼吸抑制惡心(ěxīn)、嘔吐瘙癢尿儲(chǔ)留第四十一頁，共五十一頁。編輯ppt疼痛護(hù)理(hùlǐ)的實(shí)施注意傾聽患者主訴，準(zhǔn)確評估疼痛的性質(zhì)和程度。預(yù)先止痛，避免疼痛對機(jī)體的不良影響。選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實(shí)(qièshí)緩解疼痛。避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥。避免護(hù)理操作增加疼痛程度第四十二頁，共五十一頁。編輯ppt鎮(zhèn)痛泵使用中的護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)術(shù)前宣教(xuānjiào)使用中的管理副反應(yīng)的觀察與處理第四十三頁，共五十一頁。編輯ppt使用(shǐyòng)中的管理生命體征監(jiān)測（BP、HR、SpO2)疼痛的觀察三通(sāntōnɡ)開關(guān)是否打開輸出管道夾是否松開輸液針頭是否腫脹、堵塞與硬膜外管道的連接出是否牢固局部感染第四十四頁，共五十一頁。編輯ppt并發(fā)癥—呼吸(hūxī)抑制一般口服阿片類很少發(fā)生同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥發(fā)生率高，老人和嬰幼兒易發(fā)生解救治療：⒈建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；⒉呼吸復(fù)蘇；⒊使用阿片(āpiàn)拮抗劑。（納絡(luò)酮0.4mg+NS10mlIV慢:呼吸次數(shù)≦8次/分)

第四十五頁，共五十一頁。編輯ppt并發(fā)癥—過度(guòdù)鎮(zhèn)靜老年、嬰幼兒及病危病人容易發(fā)生是呼吸抑制的前兆評估(pínɡɡū)發(fā)生原因治療：第四十六頁，共五十一頁。編輯ppt并發(fā)癥—尿儲(chǔ)留發(fā)生率低于5%發(fā)生原因：⒈阿片類藥使輸尿管平滑肌張力增加，膀胱括約肌收縮，較長時(shí)間膀胱過分充盈使膀