麻醉中體溫異常調(diào)節(jié)馬正良

麻醉中體溫異常調(diào)節(jié)馬正良第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二體溫是人體主要生命體征之一。人類體溫需保持于37℃基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運(yùn)行。T＜22℃→心跳停止；T＞43℃→酶變性而死亡;T=27℃→低溫麻醉。前言第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉中體溫調(diào)節(jié)異常的常見類型低體溫寒戰(zhàn)高熱第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)是由感受器、控制系統(tǒng)和效應(yīng)器互相聯(lián)系而組成的一個(gè)反饋系統(tǒng)。第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二溫度感受器外周溫度感受器

分布：全身皮膚、某些粘膜和腹腔內(nèi)臟等處。類型：溫覺感受器和冷覺感受器皮溫≈30℃時(shí)→冷覺感受器+→冷覺皮溫≈35℃時(shí)→溫覺感受器+→溫覺作用：溫度感受器傳入沖動(dòng)到達(dá)中樞后，除產(chǎn)生溫覺之外，還能引起體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。

第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二溫度感受器

中樞性溫度敏感神經(jīng)元

分類：熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元血溫↑→熱敏神經(jīng)元沖動(dòng)發(fā)放頻率↑血溫↓→冷敏神經(jīng)元沖動(dòng)發(fā)放頻率↑分布：下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓等處

第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二體溫調(diào)節(jié)中樞

◆下丘腦前部---散熱中樞◆下丘腦后部---產(chǎn)熱中樞第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二體溫調(diào)節(jié)過程調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn)第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二體溫調(diào)節(jié)—產(chǎn)熱主要產(chǎn)熱器官：安靜時(shí)肝臟為主、運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌為主。產(chǎn)熱形式：寒戰(zhàn)產(chǎn)熱和非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱。第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二主：皮膚面積大與外界接觸血流豐富有汗腺輻射傳導(dǎo)對流蒸發(fā)皮膚散熱方式

次：呼出氣，糞，尿體溫調(diào)節(jié)—散熱散熱部位第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二體溫調(diào)節(jié)—輻射散熱第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二傳導(dǎo)散熱直接接觸影響因素①溫度差②接觸物的熱傳導(dǎo)率：冰袋、冰帽，脂肪③接觸面積第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二對流散熱通過流體，傳導(dǎo)散熱的特殊形式影響因素：風(fēng)速、溫度差棉毛衣物保暖當(dāng)氣溫≥體溫時(shí)，蒸發(fā)是唯一的散熱途徑第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二蒸發(fā)散熱每1.0ｇ水蒸發(fā)可帶走熱量2.43KJ不感蒸發(fā)：呼吸道和皮膚量：1L/天；不可控制影響因素：活動(dòng)、發(fā)熱、嬰幼兒→↑

臨床上給脫水病人補(bǔ)液時(shí)應(yīng)考慮到不感蒸發(fā)發(fā)汗（可感蒸發(fā)）：汗腺①35℃以上時(shí)的唯一散熱途徑②影響因素：溫度、濕度、風(fēng)速，勞動(dòng)強(qiáng)度第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉中體溫的調(diào)節(jié)異常

——低體溫第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二發(fā)生機(jī)制麻醉藥－調(diào)定點(diǎn)下降肌松藥：寒戰(zhàn)反應(yīng)消失或降低小兒：參與體溫調(diào)節(jié)褐色脂肪發(fā)育不全老年：體溫調(diào)節(jié)能力差阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，感受器阻斷，反射消失。特殊病理生理：惡性高熱綜合征第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二原因具有血管擴(kuò)張作用的藥物，如大部分靜脈麻醉藥等肌肉松弛藥環(huán)境溫度低，輸入冷的液體，控制呼吸，創(chuàng)面蒸發(fā)基礎(chǔ)代謝下降局部麻醉藥：神經(jīng)阻滯機(jī)械通氣遺傳因素第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二低體溫病理生理學(xué)與圍術(shù)期心肌缺血、出凝血功能障礙和傷口感染等相關(guān)；延遲拔管和PACU滯留時(shí)間。前瞻性隨機(jī)研究：高?；颊吆诵臏囟认陆?.3℃，發(fā)生不良心臟事件的機(jī)率增加2倍。低溫導(dǎo)致呼吸、循環(huán)抑制。低溫雖可通過血小板功能、凝血酶功能和纖溶活性3個(gè)方面影響出凝血機(jī)制。第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二患者訴術(shù)后初期的寒冷不適是住院期間最為痛苦的體驗(yàn)，有時(shí)甚至超過疼痛。反應(yīng)遲鈍，蘇醒延遲，煩躁不安。呼吸抑制，低血壓、心率減慢。復(fù)溫過程中血壓下降。四肢冰冷，脈細(xì)弱。尿量減少。酸中毒。低溫臨床常見的表現(xiàn)第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二低體溫對麻醉的影響改變藥效學(xué)，尤其吸入麻醉藥，如核心溫度每降低1℃，氟烷和異氟醚的MAC減小約5%。肌松藥藥代學(xué)。核心溫度降低2℃維庫溴胺的時(shí)效延長2倍以上。異丙酚和芬太尼的藥代藥效學(xué)影響與肌松藥類似。持續(xù)輸注異丙酚時(shí)，核心溫度下降3℃可使血漿濃度較正常升高30%。芬太尼的穩(wěn)態(tài)血漿濃度隨體溫降低的增幅約為5%℃?？稍黾硬急瓤ㄒ虻男呐K毒性第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉與低體溫常規(guī)的保溫，約一半患者術(shù)中的核心體溫低于36℃，1/3者低于35℃，未保溫者術(shù)后初期體溫多在34℃左右。麻醉對體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的抑制是導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的最主要原因。第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二圍麻醉期低體溫的處理增加環(huán)境溫度，減少輻射散熱；電熱毯、變溫毯的使用使用藥物幫助復(fù)溫輸入預(yù)熱的液體減少傳導(dǎo)散熱血液加溫第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉中體溫的調(diào)節(jié)異常

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嚴(yán)重寒顫第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯致寒戰(zhàn)椎管內(nèi)阻滯后寒顫的發(fā)生率高達(dá)60％其可能機(jī)制為：椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯區(qū)域?qū)涞姆磻?yīng)減弱中央室溫度下降寒戰(zhàn)反應(yīng)血管擴(kuò)張肌松第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二全麻致寒戰(zhàn)全麻藥調(diào)定點(diǎn)下降麻醉恢復(fù)期調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)寒戰(zhàn)?第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二其他致寒戰(zhàn)因素單胺類物質(zhì)、類膽堿，陽離子，內(nèi)源性肽類物質(zhì)等均可作用于體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，參與體溫的調(diào)節(jié)，這些物質(zhì)現(xiàn)均已應(yīng)用于臨床寒顫的治療，并取得不同程度的療效。第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二寒戰(zhàn)的生理效應(yīng)增加眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓；氧耗及CO2的產(chǎn)量增加2~3倍；增加對肺內(nèi)分流；回心血量增加應(yīng)激反應(yīng)增加體溫增加第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二皮膚保暖碘酒酒精預(yù)熱消毒輸注預(yù)溫液體：使用溫?zé)嵋后w沖洗體腔機(jī)械通氣時(shí)吸入加溫濕化血液加溫保持適當(dāng)環(huán)境溫度寒戰(zhàn)的預(yù)防第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二術(shù)中寒戰(zhàn)的治療－止痛藥Nefopam（奈福泮）是一種止痛藥同時(shí)具有強(qiáng)效抗寒顫作用，其作用機(jī)理為抑制突觸對5-HT、去甲腎上腺素、及多巴胺的攝取，對正常體溫僅有輕度降低效應(yīng)。哌替啶是一種強(qiáng)效的抗寒顫藥物第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二術(shù)中寒戰(zhàn)的治療－止痛藥曲馬多其作用機(jī)理與Nefopam相似抑制5-HT、去甲腎上腺素及腎上腺素的攝取，促進(jìn)5-HT的釋放，并能有效作用于中樞的α2腎上腺素能受體。在志愿者中研究發(fā)現(xiàn)Naloxane也僅部分逆轉(zhuǎn)曲馬多的抗寒顫效應(yīng)。第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑k+內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于超極化狀態(tài)，使神經(jīng)沖動(dòng)傳道減慢，并導(dǎo)致體溫中樞對體溫的敏感性降低。阻止Ca2+內(nèi)流，使Ca2+停留在細(xì)胞的表面，穩(wěn)定體溫中樞細(xì)胞膜，降低沖動(dòng)傳道的效應(yīng)。代表藥物為可樂定。第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二5-HT3型受體拮抗劑抗嘔吐藥，其代表藥為恩丹西酮。恩丹西酮靜注可有效抑制術(shù)后寒顫的發(fā)生，且無心血管副作用。格雷西隆緩慢靜注可有效防治術(shù)后寒顫的發(fā)生，其可能機(jī)制為抑制下丘腦水平對體溫的調(diào)節(jié)。第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二NMDA受體拮抗劑硫酸鎂是NMDA受體拮抗劑，近來發(fā)現(xiàn)其也可拮抗寒顫的發(fā)生。苯海拉明兼有M及NMDA受體拮抗效應(yīng)，可用于圍術(shù)期止痛并可有效防治寒顫的發(fā)生。氯胺酮是競爭性NMDA拮抗劑，也可用于治療術(shù)后寒顫，但鑒于其還具有麻醉，阻止氨的攝取、κ受體興奮等效應(yīng)，故應(yīng)慎用。第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二其他全麻催醒藥多沙普侖為一種新型的全麻催醒藥，研究證明0.5mg·kg－1多沙普侖緩慢靜注可有效治療全麻術(shù)后寒顫的發(fā)生，且對血壓、心率無明顯影響。地塞米松也可不同程度減輕寒顫的發(fā)生率。第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉中體溫的調(diào)節(jié)異常

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高熱

第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二產(chǎn)生原因體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退環(huán)境溫度過高，手術(shù)燈光照射、加溫過度、覆蓋物過厚。尤其是小兒患者。嚴(yán)重的感染、驚厥性疾病、腦損傷、甲亢輸血反應(yīng)長時(shí)間的禁食禁飲。使機(jī)體脫水、煩躁、產(chǎn)熱增多而散熱減少。尤其小兒患者。術(shù)前抗膽堿能藥，引起基礎(chǔ)代謝率增高，抑制皮膚黏膜腺體分泌，呼吸道黏膜干燥，使機(jī)體產(chǎn)熱增多而散熱減少。輔助或控制呼吸系統(tǒng)障礙第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二產(chǎn)生原因惡性高熱（MalignantHyperthermiaSyndrom,MHS）：是由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術(shù)期死亡的遺傳性疾病。第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二

MHS一種亞臨床肌肉病，平時(shí)無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）、去極化肌松藥（琥珀膽堿）靜脈麻醉藥（氯胺酮）和局部麻醉藥（利多卡因等）后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫、PaCO2快速持續(xù)升高，循環(huán)抑制等一系列癥狀。第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二高熱對機(jī)體的影響機(jī)體代謝及氧耗增加：BMR增高，氧耗/氧供失衡相對缺氧；代謝性酸中毒和高碳酸血癥。持續(xù)高熱使出汗、呼吸道及手術(shù)野蒸發(fā)加劇，可伴有脫水和電解質(zhì)紊亂。同時(shí)糖代謝產(chǎn)熱加速,可致低血糖。第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二高熱對機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)：心率加快，心負(fù)荷增加；酸中毒可降低心血管對兒茶酚胺的敏感性，易致循環(huán)衰竭。呼吸系統(tǒng)：增加呼吸作功。因過度換氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒，加重組織缺氧和酸中毒。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦組織耗氧劇增，可繼發(fā)腦缺氧、腦水腫，甚至驚厥。第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二高熱對機(jī)體的影響其他:高熱時(shí)肝、腎負(fù)荷加大，肝腎功能障礙甚至衰竭。第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二高熱的防治路徑評估患者病理生理狀態(tài)避免或消除形成高熱的因素對癥治療第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二小兒脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中并發(fā)惡性高熱1例的處理體會(huì)第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二基本情況手術(shù)時(shí)間：2006年12月5日病人情況：楊×，男，12歲，體重25.5kg?；枷忍煨约怪鶄?cè)彎，在全麻下行前路骨骺松解＋骨牽引術(shù)。入室血壓：110/70mmHg；心率：90次/分；SpO2100％。第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二麻醉誘導(dǎo)：力月西3mg

異丙酚30mg

芬太尼0.1mg

萬可松4mg有創(chuàng)監(jiān)測：左側(cè)橈動(dòng)脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈誘導(dǎo)時(shí)間：9點(diǎn)10分第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二術(shù)前追加：芬太尼0.1mg

萬可松4mg麻醉維持：異丙酚100mg/h

萬可松1mg/h

異氟醚0.5％手術(shù)開始：9點(diǎn)50分第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二血壓：85/55mmHg心率：120bpm處理：麻黃素首次5mg，二次10mg，再次30mg降低異氟醚吸入濃度快速輸液200ml結(jié)果：血壓進(jìn)行性下降評估：容量已經(jīng)補(bǔ)足氣管導(dǎo)管在位雙肺呼吸音清10點(diǎn)40分第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二10點(diǎn)50分血壓：80/46mmHg心率：126bpm處理：新福林50ug、100ug、200ug，靜注停止吸入異氟醚和輸注異丙酚結(jié)果：血壓維持９０～１１０/46～７０mmHg分析和處理：心血管嚴(yán)重抑制？酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡？血?dú)夥治龅谖迨摚参迨彭?，編輯?023年，星期二10點(diǎn)52分血壓：92/44mmHg心率：123bpm分析和處理：

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