高尿酸血癥及腎臟損害

高尿酸血癥及腎臟損害第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二高尿酸血癥（HUA）正常血尿酸濃度男性150-350μmol／L女性100-300μmol／L

體液中尿酸98%以鈉鹽形式存在，

在37℃、pH7.4的生理?xiàng)l件下尿酸最大的溶解度為380μmol／L高尿酸血癥男>420μmol/l(7mg/dl)女>357μmol/l(6mg/dl)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平.第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二HUA的流行病學(xué)80和90年代我國(guó)部分地區(qū)HUA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國(guó)HUA的患病率增加近10倍。目前我國(guó)約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%），高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后，5%-12%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì)

（患病率%）＊方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434＊＊杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酸的代謝尿酸的吸收尿酸的生成和降解尿酸的排泄第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酸的生成和降解5-磷酸核糖+ATP5-磷酸核糖焦磷酸+谷氨酰胺1-氨基-5-磷酸-核糖（PRA)次黃嘌呤核苷酸(IMP)腺苷酸(AMP)核酸次黃嘌呤核苷次黃嘌呤黃嘌呤尿酸腺苷鳥(niǎo)苷酸(GMP)鳥(niǎo)苷鳥(niǎo)嘌呤核酸E3甘氨酸甲酸鹽E7E5E6E6E8E8腺嘌呤+PRPPE4E1PRPPE2XO第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二嘌呤代謝過(guò)程中三個(gè)重要酶磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP)↑次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酸的腎臟排泄四個(gè)步驟腎小球?yàn)V過(guò)濾過(guò)的98-100%在近端腎小管起始部S1段主動(dòng)重吸收，且和鈉離子重吸收有關(guān)在近端小管曲部S2段，主動(dòng)重吸收減少，而分泌到管腔中的尿酸量逐漸增多，達(dá)50%在近端小管的直部S3段，尿酸二次重吸收，可達(dá)40-44%

最后，僅有6-12%經(jīng)小球?yàn)V過(guò)的尿酸隨尿液排出體外第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石尿酸在腎臟內(nèi)濾過(guò)及重吸收過(guò)程尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，98%在近端腎小管S1段主動(dòng)重吸收，50%在S2段分泌，40--44%在S3段分泌后重吸收。第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二高尿酸血癥的機(jī)制尿酸生成過(guò)多尿酸排泄減少混合性第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酸合成增多因素特發(fā)性次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性紅細(xì)胞增多癥銀屑病Paget’s病III、V、VII型糖原累積病橫紋肌溶解運(yùn)動(dòng)飲酒肥胖高嘌呤飲食此時(shí)尿尿酸增多第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酸排泄下降因素特發(fā)性腎功能不全細(xì)胞外液量尿流率堿中毒酸中毒乳酸糖尿病酮癥饑餓性酮癥鈹中毒結(jié)節(jié)病鉛中毒甲旁亢甲減Bartter綜合征Down綜合征藥物水楊酸鹽（>2g/d)利尿藥飲酒左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺煙酸環(huán)孢素第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二混合性因素葡萄糖-6-磷酸酶缺乏果糖-1-磷酸醛縮酶缺乏飲酒休克第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二腎臟清除減少導(dǎo)致的血清尿酸水平增高比單純血清尿酸水平增高更為常見(jiàn)血尿酸增高的原因最為重要的機(jī)制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血癥。約80%左右是與尿酸分泌不足有關(guān)。這種情況見(jiàn)于陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸類(lèi)。干預(yù)這個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)會(huì)導(dǎo)致尿酸水平的急性變化。腎臟排泄受損也可使血尿酸水平增高。其主要機(jī)制是濾過(guò)率降低。尿酸凈重吸收增加可發(fā)生在容量降低的情況下，這是利尿劑引起高尿酸血癥的機(jī)制之一。第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二高尿酸血癥的分類(lèi)類(lèi)型尿酸代謝紊亂遺傳特性類(lèi)型尿酸代謝紊亂遺傳特性原發(fā)性繼發(fā)性（一）原因未明（一）伴有嘌呤合成增多1.尿尿酸排出正常產(chǎn)生過(guò)多和/或腎清除減少多基因性1.HGPRT完全缺乏產(chǎn)生過(guò)多；LeschNyhan綜合癥X-伴性2.尿尿酸排出增多產(chǎn)生過(guò)多，有或無(wú)腎清除減少多基因性2.葡萄糖6-磷酸酶缺乏產(chǎn)生過(guò)多和腎清除減少；糖原累計(jì)病I型（VonGierke?。┏Ｈ旧w（二）伴有酶及代謝缺陷（二）伴有核酸轉(zhuǎn)換增加產(chǎn)生過(guò)多；如慢性溶血性貧血；紅細(xì)胞增多癥，骨髓增生性疾病及化療時(shí)或放療時(shí)1.PRPP合成酶活性增加產(chǎn)生過(guò)多；PRPP合成增加X(jué)-伴性（三）伴有腎清除尿酸減少腎功能減退；由于藥物、中毒、或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加2.HGPRT部分缺少產(chǎn)生過(guò)多；PRPP濃度增加X(jué)伴性第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二HUA與腎臟損害日本兩項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)了HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展的關(guān)系。Iomita等對(duì)97590例成年男性隨訪(fǎng)5.4年，發(fā)現(xiàn)血尿酸>8.5mg/dl(476umol/l)者腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。JEpidemiol,2000,10:404-409第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二HUA與腎臟損害Iseki等對(duì)48177例日本成人隨訪(fǎng)7年，根據(jù)性別和基線(xiàn)尿酸值計(jì)算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn):血尿酸水平男≥7.0mg/dl(420umol/l),

女≥6.0mg/dl(357umol/l),

終末期腎病的發(fā)生危險(xiǎn)分別增加4倍和9倍。AmJKidneyDis,2004,44:642-650第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二IgA腎病時(shí)血尿酸增高提示腎臟病變重第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二高尿酸導(dǎo)致5/6腎大部切除大鼠蛋白尿第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酸性腎病急性病變--急性腎功能衰竭尿酸鹽結(jié)晶梗阻藥物導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎慢性改變慢性間質(zhì)性腎炎尿酸性結(jié)石梗阻性腎病感染藥物相關(guān)性第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二急性病變白血病、淋巴瘤和惡性腫瘤化療和放療--腫瘤溶解綜合癥溶貧、鐮貧和繼發(fā)性RBC增多癥急性肌病、癲癇持續(xù)狀態(tài)急性乙醇中毒妊娠中毒癥糖原累積病等

誘因—脫水、酸中毒第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二急性高尿酸性腎病的發(fā)病機(jī)制該病通常與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎無(wú)關(guān)。最常見(jiàn)于兒童惡性血液病。主要表現(xiàn)為高尿酸血癥和特征性的高尿酸尿，脫水及低pH尿也是常見(jiàn)的相關(guān)臨床表現(xiàn)。由于腫瘤細(xì)胞壞死導(dǎo)致嘌呤分解急劇增加，尿液中尿酸濃度增高形成過(guò)飽和狀態(tài)，尿酸沉積在腎小管中形成晶體或雪泥樣沉積物，導(dǎo)致梗阻及急性腎衰。這些損害大多數(shù)呈一過(guò)性改變，如果得到恰當(dāng)?shù)闹委?，腎功能可恢復(fù)正常。第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二急性高尿酸性腎病的發(fā)病機(jī)制第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二高尿酸血癥的腎臟病理改變第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)患者尸體解剖100%有腎臟病變但僅有10%-20%出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。多見(jiàn)于中老年，85%>30歲發(fā)病，男性多見(jiàn)4-5%有遺傳家族史早期表現(xiàn)為輕度腰痛，40%輕度水腫，60%BP↑尿檢微量蛋白尿，以小分子為主有或無(wú)鏡下血尿，血尿酸增高尿濃縮稀釋功能減退臨床表現(xiàn)第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性的臨床表現(xiàn)

尿酸結(jié)石--梗阻腎絞痛和血尿(GH54%)尿路感染梗阻性腎病第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酸鹽結(jié)晶第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿尿酸排出量與痛風(fēng)、腎結(jié)石尿尿酸排出量痛風(fēng)(%)痛風(fēng)伴結(jié)石(%)<400mg∕d1224400-5993624600-7993032800-9991631≥1000649第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性尿酸性腎病經(jīng)典的痛風(fēng)性腎病，痛風(fēng)石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積。尿酸晶體主要在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì)沉積。間質(zhì)尿酸結(jié)晶來(lái)源于匯集小管。這些結(jié)晶體形成核心，周?chē)准?xì)胞、巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維物質(zhì)包裹。在有長(zhǎng)期痛風(fēng)病史的患者中，腎臟不僅表現(xiàn)為痛風(fēng)石形成，而且還伴有一些非特異的病變，如纖維形成、腎小球硬化、動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈壁增厚。第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二早期的腎功能變化僅為濃縮功能的減退，以后逐漸影像腎小球?yàn)V過(guò)功能輕度高尿酸血癥不影響腎功能或僅有輕度腎功能受損持續(xù)嚴(yán)重的高尿酸血癥腎功能有明顯受損。研究表明：高尿酸血癥單獨(dú)存在時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，但當(dāng)伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥時(shí)，可出現(xiàn)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥。腎功能改變第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二高尿酸血癥的診斷尿尿酸排泄量

>800mg.d(普食)或>600mg.d(低嘌呤飲食)尿酸清除率(Cua)>12ml.分尿酸生成過(guò)多收集60分鐘尿測(cè)Uua，同時(shí)測(cè)血肌酐，計(jì)算每分鐘尿酸排泄量和血尿酸值之比。Cua與Ccr的比值

>10%尿酸生成過(guò)多

<5%尿酸排泄減少

5%-10%之間混合型第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性尿酸性腎病的診斷

必須確立在高尿酸血癥基礎(chǔ)上中年以上的男性，有痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛家族史急性不對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)炎深夜驟發(fā)的關(guān)節(jié)痛、疼痛劇烈脫水、利尿或輸血后關(guān)節(jié)疼痛明顯者夜尿多尿、輕度尿檢異常伴腎小管功能不全和緩慢進(jìn)展的功能減退肥胖、高血壓和糖尿病患者伴有進(jìn)行性腎功能減退關(guān)節(jié)痛伴尿路結(jié)石，尤其X-線(xiàn)陰性的多發(fā)性結(jié)石第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點(diǎn)：男女發(fā)病率無(wú)顯著差異；發(fā)病年齡較早，多見(jiàn)于30--50歲；血尿酸水平較高，大多大于594.8umol/L；尿酸排泄較少，24小時(shí)小于2379umol/L；血尿酸與肌酐比值<2.5（以mg/dl為單位)或1.7(以u(píng)mol/L為單位)病史中痛風(fēng)少見(jiàn)，一般小于5%

鑒別診斷第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

不良生活習(xí)慣的糾正戒酒戒煙多飲水2000ml/d以上減肥限制高嘌呤食物攝入當(dāng)前不提倡嚴(yán)格嘌呤限制病人難以接受血尿酸降低程度有限不超過(guò)15%~20%一般治療第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

建議總熱量控制、并適當(dāng)提高蛋白和不飽和脂肪酸含量13例非糖尿病痛風(fēng)病人總熱量1600kcal/d其中40%碳水化合物

30%蛋白

30%脂肪結(jié)果體重、血尿酸、總膽固醇、LDL、甘油三酯顯著下降急性痛風(fēng)發(fā)生率下降71%

提示中等量熱量及由碳水化合物、適當(dāng)高比例的蛋白和不飽和脂肪組成的食物有益處飲食治療第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二避免過(guò)勞避免關(guān)節(jié)受傷避免受涼保持心情舒暢避免長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥等影響腎臟排泄尿酸的藥物避免誘因第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。將尿pH維持在6.5--6.89范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。對(duì)合并高血壓的患者慎用碳酸氫鈉。堿化尿液治療第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二丙磺舒：主要抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收。為防止尿酸自腎臟大量排出時(shí)有引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，應(yīng)用此藥常自小劑量開(kāi)始。苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)。苯溴馬龍(立加利仙)：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能，即使腎功能不全也無(wú)需減量。氯沙坦：近年資料顯示Losartan能抑制腎臟對(duì)尿酸的重吸收，而降低血尿酸排尿酸藥物促進(jìn)尿酸的排泄第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二促進(jìn)尿酸的排泄丙磺舒

0.25gbid~0.5tid最大劑量不超過(guò)2g/d苯磺唑酮作用較丙磺舒強(qiáng)用法：50mgbid~100mgtid苯溴馬隆作用更強(qiáng)用法：25~100mgqd注意點(diǎn)：Ccr<30ml/min時(shí)療效差用藥期間需多飲水第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二抑制尿酸的合成

別嘌呤醇適應(yīng)征：尿酸合成過(guò)多者，或不能應(yīng)用促尿酸排泄藥者用法：0.1~0.3gtid可與促尿酸排泄藥物合用腎功能不全患者用藥量應(yīng)進(jìn)行調(diào)整副反應(yīng)：2%患者存在過(guò)敏反應(yīng)其中20%可發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏：如嚴(yán)重皮疹、剝脫性皮炎、肝炎、間質(zhì)性腎炎，甚至死亡其它奧昔嘌醇

已獲準(zhǔn)應(yīng)用，但過(guò)敏反應(yīng)超過(guò)40%胃腸外尿酸鹽氧化酶（urateoxidase）歐洲和美國(guó)已開(kāi)始應(yīng)用效果尚不清楚第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

緩解癥狀的藥物秋水仙堿非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDs)激素第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二急性痛風(fēng)發(fā)作、特別是重癥患者的首選。如痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，上述方法不易控制，也可用該藥。首劑1mg，以后每小時(shí)0.5mg至腹瀉或關(guān)節(jié)癥狀緩解。緩解癥狀約4-8mg。副作用：嚴(yán)重胃腸道癥狀、藥物性肝損害、白細(xì)胞減少等、秋水仙堿第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二緩解癥狀消炎痛50mgtidp.o丙炎松60mgim（總1-2次）結(jié)果消炎痛組緩解時(shí)間8天丙炎松組緩解時(shí)間7天激素治療指征：常用于NSAIDs或秋水仙堿有禁忌患者第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二高尿酸血癥痛風(fēng)治療的誤區(qū)一痛風(fēng)的治療目的：血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）預(yù)防急性發(fā)作防治痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成保護(hù)腎功能血尿酸水平降為417μmol/L（7mg/dl)即可孟昭亨.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.見(jiàn)：孟昭亨主編.痛風(fēng).北京：北醫(yī)大、協(xié)