狼瘡性腎炎【課件】

泌尿系統(tǒng)疾病

狼瘡性腎炎(lupusnephritis,LN)河北醫(yī)科大學(xué)掌握狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷熟悉狼瘡性腎炎的治療原則了解狼瘡性腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理分型及預(yù)后講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療循環(huán)免疫復(fù)合物沉積1足突2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔原位免疫復(fù)合物形成1足突2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞窗孔

LN病理表現(xiàn)多種多樣,WHO根據(jù)腎小球組織學(xué)病變及免疫復(fù)合物沉著部位于1982年進(jìn)行了分型,2003年ISN及RPS又重新進(jìn)行了修訂病理進(jìn)行性硬化型狼瘡性腎炎,≥90％腎小球呈球性硬化,非硬化腎小球不伴有活動(dòng)性病變Ⅵ型膜型狼瘡性腎炎,可以聯(lián)合發(fā)生Ⅲ型或Ⅳ型,也可表現(xiàn)為進(jìn)行性硬化Ⅴ型彌漫型:節(jié)段增生性;球性增生性;節(jié)段增生硬化性;球性增生硬化性;節(jié)段硬化性;球性硬化性Ⅳ型局灶硬化性腎炎Ⅲ(C)型活動(dòng)性伴慢性病變:局灶增生硬化性腎炎Ⅲ(A/C)型活動(dòng)性病變:局灶增生型狼瘡性腎炎Ⅲ(A)型局灶型Ⅲ型系膜增生型,光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多,伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積,免疫熒光或電鏡下可見(jiàn)少量孤立的上皮下或內(nèi)皮下沉積物,但光鏡下不能見(jiàn)到Ⅱ型系膜輕微病變型,光鏡下基本正常,免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積Ⅰ型病理表現(xiàn)病理分型LN病理分型左:Ⅰ型LN(腎小球基本正常,PASM,×200)右:Ⅱ型LN(腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生,PAS,×200)左:Ⅲ型LN(腎小球局灶增生壞死,PASM,×200)右:Ⅳ型LN(腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生,PASM,×200)Ⅴ型LN(左PASM,×200;右PASM,×200)Ⅵ型LN(PASM,×100)臨床表現(xiàn)

LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異,可為無(wú)癥狀性蛋白尿和(或)血尿、高血壓,甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等,病情可逐漸進(jìn)展,晚期發(fā)生尿毒癥,個(gè)別患者首診即為慢性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿蛋白和尿紅細(xì)胞的變化、補(bǔ)體水平、自身抗體梯度與LN的活動(dòng)和緩解密切相關(guān)。腎活檢病理改變及活動(dòng)性評(píng)價(jià)對(duì)LN的診斷、治療和判斷預(yù)后有較大價(jià)值動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈透明變性纖維素樣壞死纖維蛋白或血小板血栓血管病變間質(zhì)纖維化腎小管萎縮單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管壞死水腫腎小管-間質(zhì)病變

腎小球硬化纖維性新月體腎小囊黏連細(xì)胞增生纖維素樣壞死多形核細(xì)胞浸潤(rùn)/核碎裂細(xì)胞性新月體透明樣血栓(少見(jiàn))白金耳改變蘇木素小體腎小球病變慢性化病變活動(dòng)性病變LN病理改變的活動(dòng)性評(píng)價(jià)

診斷和鑒別診斷

在確診為SLE的基礎(chǔ)上,有腎臟損害表現(xiàn),如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或腎功能減退等,方可診斷為L(zhǎng)NLN易誤診為原發(fā)性腎小球疾病,可通過(guò)有無(wú)全身多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn),多次檢查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗體等相鑒別治療1、治療原則2、免疫抑制治療3、血漿置換(PE)與免疫吸附(IAT)4、其他(一)治療原則其治療一般分以下3個(gè)階段:誘導(dǎo)緩解,力求在短期內(nèi)(一般在3個(gè)月內(nèi)),應(yīng)用有效的免疫抑制劑使疾病活動(dòng)病變得到控制維持鞏固,用免疫抑制劑的最小有效劑量,控制疾病處于穩(wěn)定狀態(tài),避免病情復(fù)發(fā)積極對(duì)癥治療,選用腎臟保護(hù)藥物,延緩腎臟病變進(jìn)展根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查和腎臟病理類(lèi)型,選擇不同的治療方法,強(qiáng)調(diào)制定個(gè)體化治療方案Ⅰ型LN僅給予對(duì)癥處理,也可加用小劑量糖皮質(zhì)激素Ⅱ型LN選用標(biāo)準(zhǔn)療程激素,根據(jù)病情加用細(xì)胞毒藥物Ⅲ型LN臨床表現(xiàn)輕者給予中等量糖皮質(zhì)激素(潑尼松30mg～40mg/d),重者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)療程糖皮質(zhì)激素和(或)細(xì)胞毒藥物Ⅳ型LN予以糖皮質(zhì)激素加細(xì)胞毒藥物積極治療Ⅴ型LN部分患者可自行緩解,伴有大量蛋白尿者仍需積極治療

糖皮質(zhì)激素潑尼松0.8mg～1mg/(kg·d),晨頓服,或2mg/(kg·d)隔日頓服,共8周。后每1～2周減5mg,至0.5mg/(kg·d)時(shí)穩(wěn)定一段時(shí)間再繼續(xù)緩慢減量至5mg～10mg每日或隔日維持,病情穩(wěn)定后1～2年內(nèi)撤減完畢LN臨床活動(dòng)及病理改變嚴(yán)重者,給予甲潑尼龍沖擊,每次500～1000mg靜脈滴注,每日或隔日1次,3次為1個(gè)療程,必要時(shí)3～7d后重復(fù),共1～3個(gè)療程(二)免疫抑制治療加用細(xì)胞毒類(lèi)藥物可有效的誘導(dǎo)疾病緩解、阻止和逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展、改善遠(yuǎn)期預(yù)后環(huán)磷酰胺(CTX)常用2mg～4mg/(kg·d),分2～3次口服,或0.2g,隔日靜脈推注,累計(jì)劑量150mg/kg麥考酚酸酯(MMF)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于LN有腎臟活動(dòng)病變者,起始劑量1.5g/d,維持劑量0.75～1.0g/d,分兩次空腹口服環(huán)孢素A(CsA)糖皮質(zhì)激素加CTX治療無(wú)效或不能使用CTX者,可聯(lián)合CsA治療。對(duì)緩解Ⅴ型LN的蛋白尿有確切療效來(lái)氟米特(leflunomide),硫唑嘌呤(azathioprine),他克莫司(tacrolimus),雷公藤等也可用于LN的治療細(xì)胞毒藥物血漿置換(plasmaexchange,PE)免疫吸附(immunoadsorption,IAT)(三)血漿置換(PE)與免疫吸附(IAT)

重度LN特別是臨床活動(dòng)明顯、抗dsDNA抗體滴度很高、血管炎、伴嚴(yán)重冷球蛋白血癥、血小板減少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大劑量藥物治療時(shí)可應(yīng)用大劑量免疫球蛋白靜脈注射,200mg～400mg/(kg·d),連續(xù)3～5次,1個(gè)月后可重復(fù)1個(gè)療程。作用機(jī)制可能是改變抗原和抗體的比例,起免疫調(diào)節(jié)作用全身淋巴結(jié)放射、抗CD4單克隆抗體、造血干細(xì)胞移植、LJP394(abetimussodium)、氟達(dá)拉濱(fluda