深靜脈穿刺置管術(shù)及CVP的測(cè)量課件

20世紀(jì)50、60年代以來(lái)，深靜脈穿刺插管在臨床上廣泛應(yīng)用，常用于脫水、失血和血容量不足，各類(lèi)重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及其他重危病人。適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；

靜脈輸液、給藥；

靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法；

抽取靜脈血、放血或換血；

插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管；

急診血液凈化療法。什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）監(jiān)測(cè)

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

bSwan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

cPiCCO連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥血管插管基本手法：

1、Seldinger微插管鞘技術(shù)法：1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號(hào)針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過(guò)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。

優(yōu)點(diǎn)：能通過(guò)較小的穿刺針?lè)胖幂^粗的導(dǎo)管，對(duì)血管損傷小，輸液速度快。頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；ΔCVP4-10cmH2O，暫停補(bǔ)液（5）Seldinger法用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織或靜脈。一、頸內(nèi)靜脈穿刺插管穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩拯救敗血癥患者運(yùn)動(dòng)（SSC）指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)⑤氣栓中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器、導(dǎo)管或接頭脫開(kāi)時(shí)容易發(fā)生氣栓，預(yù)防方法是在穿刺和更換輸液器時(shí)，避免深呼吸和咳嗽，導(dǎo)管接頭脫開(kāi)時(shí)應(yīng)立即接上或暫時(shí)堵??；適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位15°-30°。手測(cè)CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）CVP（中心靜脈壓測(cè)定）

簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：6-12cmH2O，動(dòng)態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。2、外套管針?lè)ǎ河?4、16號(hào)針穿刺好血管，然后自針孔中插入16、20號(hào)導(dǎo)管。

缺點(diǎn)：穿刺針太大，易損傷血管；當(dāng)穿刺不順利時(shí)，不得向外抽拉，易切斷導(dǎo)管

3、帶針芯穿刺針?lè)ǎ褐饕糜谛?dòng)脈穿刺置管，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作容易。

深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。

一、頸內(nèi)靜脈穿刺插管

缺點(diǎn)：穿刺針太大，易損傷血管；缺點(diǎn)：插管后頸部活動(dòng)受限，固定不方便。③出血和血腫常為穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動(dòng)脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時(shí)避免過(guò)深和反復(fù)穿刺；適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行?；颊叩难“逵?jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補(bǔ)液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥少，相對(duì)較為安全。適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；4、注意預(yù)防并發(fā)癥①感染在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，長(zhǎng)期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。注意事項(xiàng)：

1、深靜脈置管成功后，應(yīng)每天更換敷料1次，透明服帖1周更換1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；2、穿刺途徑

1.手測(cè)CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)。該靜脈末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后進(jìn)入右頭臂靜脈。2、穿刺途徑

1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；

2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，與皮膚呈30o角，沿中線平行進(jìn)針；

3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺

3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位15°-30°。

（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。

（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)環(huán)狀軟骨水平定位，此點(diǎn)較高，且偏離頸動(dòng)脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進(jìn)針?lè)较蚺c胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45°～60°。（4）進(jìn)針深度一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過(guò)鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針。

導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、急性肺動(dòng)脈栓塞和右心室心肌梗塞等。深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位15°-30°。（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護(hù)理方便，值得推薦使用。前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；雖然單次CVP測(cè)定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測(cè)定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。缺點(diǎn)：穿刺針太大，易損傷血管；適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度一般為3～5cm，，穿刺針進(jìn)入靜脈后，即可回抽到血，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管能順利轉(zhuǎn)彎，通過(guò)頭臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈。（6）將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，邊進(jìn)導(dǎo)管，邊退鋼絲，一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房口處約10cm左右，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接測(cè)壓裝置或輸液。4、注意預(yù)防并發(fā)癥①感染在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，長(zhǎng)期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；ΔCVP≤4cmH2O,繼續(xù)快速補(bǔ)液cPiCCO連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺⑥血栓形成和栓塞多見(jiàn)于長(zhǎng)期置管或高營(yíng)養(yǎng)療法患者，注意液體的持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。ΔCVP4-10cmH2O，暫停補(bǔ)液（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長(zhǎng)時(shí)間置管或靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。缺點(diǎn)：穿刺針太大，易損傷血管；靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣與胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合；我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）雖然單次CVP測(cè)定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測(cè)定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。2、穿刺途徑

1.適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位注意事項(xiàng)：

1、深靜脈置管成功后，應(yīng)每天更換敷料1次，透明服帖1周更換1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管；cPiCCO連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)（5）Seldinger法用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織或靜脈。

（6）將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，邊進(jìn)導(dǎo)管，邊退鋼絲，一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房口處約10cm左右，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接測(cè)壓裝置或輸液。優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補(bǔ)液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥少，相對(duì)較為安全。

缺點(diǎn)：插管后頸部活動(dòng)受限，固定不方便。二、鎖骨下靜脈插管鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn)

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方，跨過(guò)第1肋骨，前斜角肌厚約10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈分開(kāi)；靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣與胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合；在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。

2、穿刺途徑

常用鎖骨下途徑

3、操作方法

常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15°，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度一般為3～5cm，，穿刺針進(jìn)入靜脈后，即可回抽到血，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管能順利轉(zhuǎn)彎，通過(guò)頭臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護(hù)理，頸部活動(dòng)不受限，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。

缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。三、股靜脈穿刺插管

股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長(zhǎng)時(shí)間置管或靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)雖然單次CVP測(cè)定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測(cè)定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。2、如果穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣與胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合；前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；③出血和血腫常為穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動(dòng)脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時(shí)避免過(guò)深和反復(fù)穿刺；我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）3、操作方法

常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15°，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位15°-30°。我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）適應(yīng)癥：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；③出血和血腫常為穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動(dòng)脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時(shí)避免過(guò)深和反復(fù)穿刺；確保導(dǎo)管連接牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞，使用三通時(shí)，必須熟悉三通的操作。ΔCVP4-10cmH2O，暫停補(bǔ)液插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管；④氣胸和血胸主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護(hù)理方便，值得推薦使用。

注意事項(xiàng)：

1、深靜脈置管成功后，應(yīng)每天更換敷料1次，透明服帖1周更換1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；確保導(dǎo)管連接牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞，使用三通時(shí)，必須熟悉三通的操作。

2、如果穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。

3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。

4、注意預(yù)防并發(fā)癥①感染在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，長(zhǎng)期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；②心律失常主要原因?yàn)殇摻z或?qū)Ч艽碳ひ?，?yīng)避免鋼絲或?qū)Ч懿迦脒^(guò)深，防止體位變化引起導(dǎo)管移動(dòng)，發(fā)生心律失常時(shí)可將鋼絲或?qū)Ч芡顺?～2cm；③出血和血腫常為穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動(dòng)脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時(shí)避免過(guò)深和反復(fù)穿刺；④氣胸和血胸主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；⑤氣栓中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器、導(dǎo)管或接頭脫開(kāi)時(shí)容易發(fā)生氣栓，預(yù)防方法是在穿刺和更換輸液器時(shí)，避免深呼吸和咳嗽，導(dǎo)管接頭脫開(kāi)時(shí)應(yīng)立即接上或暫時(shí)堵住；穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺3、操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位15°-30°。3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。ΔCVP4-10cmH2O，暫停補(bǔ)液CVP（中心靜脈壓測(cè)定）

簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：6-12cmH2O，動(dòng)態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補(bǔ)液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥少，相對(duì)較為安全。抽取靜脈血、放血或換血；頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。4、注意預(yù)防并發(fā)癥①感染在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，長(zhǎng)期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）缺點(diǎn)：穿刺針太大，易損傷血管；頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。2、外套管針?lè)ǎ河?4、16號(hào)針穿刺好血管，然后自針孔中插入16、20號(hào)導(dǎo)管。（4）進(jìn)針深度一般深度是3.我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）③出血和血腫常為穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動(dòng)脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時(shí)避免過(guò)深和反復(fù)穿刺；（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）⑥血栓形成和栓塞多見(jiàn)于長(zhǎng)期置管或高營(yíng)養(yǎng)療法患者，注意液體的持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）

簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：6-12cmH2O，動(dòng)態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷1.手測(cè)CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。

平臥位時(shí)腋中線第