門診部醫(yī)療質(zhì)量管理-持續(xù)性改進記錄

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理（持續(xù)性改進記錄）1、 科室質(zhì)控小組由科室負責(zé)人及質(zhì)控醫(yī)師2-5人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、 在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、 做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。門診部醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度1、 質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、 質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；3、 對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，強化質(zhì)量和安全意識；4、 對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單等），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，提出整改措施并落實。年

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理（持續(xù)性改進記錄）主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.01.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診交接班制度的落實情況質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:部分醫(yī)護人員不重視門診交接班改進目標和措施:1再次強調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，每次遲到罰款100元。2組織學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓門診部人員充分認識到交接班的重要性。3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內(nèi)容空洞結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.02.5 記錄者：本次活動內(nèi)容:知情談話制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1對知情談話的重要性認識不足2談話的技巧性不夠3知情談話不到位，不能抓住重點改進目標和措施:1、組織大家認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認識到知情談話的重要性，也是每個醫(yī)務(wù)工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營造良好的氛圍2、 談話前要有提綱，突出重點3、 年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過一月份的學(xué)習(xí)活動以后，大家都能提前15分鐘接班，讓值班人員做到心中有數(shù)，及時處理各種突發(fā)問題，避免了門診不良事件的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.03.10 記錄者：本次活動內(nèi)容： 抗生素的合理使用質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1使用時間過長現(xiàn)象2抗菌素使用中各種標本送檢率不達標3感冒也使用抗生素改進目標和措施:1已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致2堅決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標本及時送檢。3規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經(jīng)討論后決定。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過二月份的活動大家充分認識到知情談話的重要性，溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權(quán)是受法律保護的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.04.9 記錄者：本次活動內(nèi)容:查對制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：查對制度落實環(huán)節(jié)中有缺陷，病人身份核實制度未做到2項以上改進目標和措施：學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實查對制度的重要性，醫(yī)囑必須查對無誤后及時執(zhí)行。各科室對與自己相關(guān)的查對制度認真學(xué)習(xí)并落實病人身份核實制度做到2項以上結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過三月份的活動都已按規(guī)定使用各種抗生素，進口抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標本，及時根據(jù)藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現(xiàn)象。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.05.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，對醫(yī)療質(zhì)量管理的核心落實不到位。改進目標和措施: 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真選擇正確的診斷治療手段，采取適當?shù)尼t(yī)療措施，保證患者的合法權(quán)益不受侵犯盡量避免醫(yī)療風(fēng)險，嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過四月份的活動各科都已按自己科室的特點，學(xué)習(xí)并落實查對制度，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效防范醫(yī)療缺陷，保障患者利益，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的一項重要制度，避免不良事件的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.06.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診醫(yī)療文件完成情況質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、 字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。2、 化驗單的黏貼不規(guī)范整齊。3、 門診病歷書寫不夠及時完整。改進目標和措施:開展門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進一步健全相關(guān)制度及門診病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過五月份的活動，醫(yī)務(wù)人員樹立以質(zhì)量為生命的指導(dǎo)思想，把醫(yī)療質(zhì)量作為核心，認真加強對醫(yī)療、護理質(zhì)量的控制，保證正常醫(yī)療工作的開展，保證患者的合法權(quán)益不受侵犯。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.07.11 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診管理制度落實情況質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、部分門診病例檢查過多、用藥不合理2、部分門診醫(yī)師未按時上班，有隨意換班及頂替現(xiàn)象發(fā)生。3、 查閱排班本。副高以上醫(yī)師出門診每周不少于3次。4、 2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識。改進目標和措施：對不按時上班，遲到早退的現(xiàn)象給予一定的經(jīng)濟處罰，并適當?shù)目鄢斣驴冃?。認真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標》結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）:通過六月份的專項活動，各科室的醫(yī)生按時完成門診病歷的書寫，完整填寫病歷的各項內(nèi)容，字跡清晰，無涂改現(xiàn)象。化驗單黏貼整齊。減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.08.8 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診醫(yī)生激素的應(yīng)用質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:個別醫(yī)務(wù)人員激素藥物使用不合理，對老人和小孩普通的過敏性疾病也使用激素類的藥物輸液；激素應(yīng)用檔次過高，時間過長，沒有階段性的減量停藥。改進目標和措施：1已和醫(yī)院的激素使用管理規(guī)定一致2對老人和小孩激素的使用需經(jīng)討論后決定。3規(guī)定一般激素使用不得大于1周，特殊嚴重的過敏性疾病可以短期使用。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過七月份的專項活動，各科室醫(yī)生都能準時上崗，無遲到早退的現(xiàn)象發(fā)生。保證了門診醫(yī)療工作的安全有序進行。治療中杜絕了不合理的檢查及不規(guī)范的藥物使用，保證了患者的醫(yī)療安全。九月份門診部醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)活動記錄主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.09.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：合理安全用藥質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:抽查每個醫(yī)生20份門診處方，抽查2名醫(yī)生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的門診處方。部分門門超劑量使用用藥存在超劑量、超范圍使用情況。未及時上報1份藥物不良反應(yīng)。改進目標和措施:全科醫(yī)生認真學(xué)習(xí)《麻醉藥品管理暫行條例》和《醫(yī)療性毒性藥品管理辦法》，麻醉藥品、醫(yī)療性毒藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量。毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過八月份的活動都已按規(guī)定使用各種激素，進口激素使用率明顯下降。嚴格控制激素的使用時間，杜絕激素使用過長疾病停藥以后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。對老人、小孩激素的使用達到了規(guī)定的要求。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.10.7 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診環(huán)境衛(wèi)生問題質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:室內(nèi)桌面、櫥柜留有部分衛(wèi)生死角長時間不清理打掃，衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底；窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫現(xiàn)象；部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。改進目標和措施:各科室醫(yī)生對本科室室內(nèi)的衛(wèi)生要及時清潔，保證早晚各一次。對門診大廳和走廊衛(wèi)生死角要求保潔員及時清理。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過九月份的專項活動，門診醫(yī)生對麻醉藥品、醫(yī)療性毒藥品與精神藥品的使用都以達到規(guī)范的要求，杜絕超劑量用藥的情況。對出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)不隱瞞及時上報醫(yī)務(wù)科。減少了醫(yī)療事故的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.11.12 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:隨機從門診就診患者處抽查門診病歷，沒有向患者書寫病歷：出診病人無現(xiàn)病史;無診斷或明顯診斷錯誤；無任何處理意見；無醫(yī)生的簽名；未及時完成門診病歷記錄。改進目標和措施:認真填寫門診病歷的各項內(nèi)容，做到準確無誤；組織全體醫(yī)生認真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十月份的專項活動，門診各科室及大廳走廊的衛(wèi)生得到徹底的清理，保證干凈整潔的辦公環(huán)境。不僅使醫(yī)院門診面貌煥然一新，而且也為患者營造了良好的醫(yī)療氛圍。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.12.8 記錄者：本次活動內(nèi)容： 院感管理質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1手衛(wèi)生不到位2執(zhí)行無菌操作欠規(guī)范3自身防護不認真改進目標和措施:1通過現(xiàn)場演示再次認真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查下一個病人前嚴格手消毒2所有操作必須穿工作服戴口罩帽子。3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十一月份的專項活動，門診醫(yī)生都能按照規(guī)定客觀、準確、真實、及時、完整的書寫門診病歷的各項內(nèi)容，書寫工整，字跡清晰，表述準確。年

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理（持續(xù)性改進記錄）主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.01.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：核心制度一一交接班制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:不重視交接班改進目標和措施:1再次強調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，每次遲到罰款100元。2學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓門診部人員充分認識到交接班的重要性。3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內(nèi)容空洞結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：十二月份通過院感管理專項活動大家都認識到院感管理的重要性，嚴格執(zhí)行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規(guī)定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護，未發(fā)生被污染和銳器傷。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.02.5 記錄者：本次活動內(nèi)容:知情談話制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1對知情談話的重要性認識不足2知情談話不到位，不能抓住重點3談話的技巧性不夠改進目標和措施:1、組織大家認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認識到知情談話的重要性，也是每個醫(yī)務(wù)工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營造良好的氛圍2、 談話前要有提綱，突出重點3、 年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過一月份的學(xué)習(xí)活動以后，大家都能提前15分鐘接班，讓值班人員做到心中有數(shù)，及時處理各種突發(fā)問題，避免了門診不良事件的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.03.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：抗菌藥物的合理使用質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1抗菌素使用中各種標本送檢率不達標2使用時間過長現(xiàn)象改進目標和措施:1已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致2堅決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標本及時送檢。3規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經(jīng)討論后決定。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過二月份的活動大家充分認識到知情談話的重要性，溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權(quán)是受法律保護的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.04.9 記錄者：本次活動內(nèi)容:核心制度一一查對制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：查對制度落實環(huán)節(jié)中有缺陷，病人身份核實制度未做到2項以上改進目標和措施：1.學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實查對制度的重要性，醫(yī)囑必須查對無誤后及時執(zhí)行。各科室對與自己相關(guān)的查對制度認真學(xué)習(xí)并落實病人身份核實制度做到2項以上結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過三月份的活動都已按規(guī)定使用各種抗生素，進口抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標本，及時根據(jù)藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現(xiàn)象。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.05.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，對醫(yī)療質(zhì)量管理的核心落實不到位。改進目標和措施: 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真選擇正確的診斷治療手段，采取適當?shù)尼t(yī)療措施，保證患者的合法權(quán)益不受侵犯盡量避免醫(yī)療風(fēng)險，嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過四月份的活動各科都已按自己科室的特點，學(xué)習(xí)并落實查對制度，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效防范醫(yī)療缺陷，保障患者利益，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的一項重要制度，避免不良事件的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.06.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：醫(yī)療文件完成問題質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、 門診病歷書寫不夠及時完整。2、 化驗單的黏貼不規(guī)范整齊。3、 字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。改進目標和措施:開展門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進一步健全相關(guān)制度及門診病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過五月份的活動，醫(yī)務(wù)人員樹立以質(zhì)量為生命的指導(dǎo)思想，把醫(yī)療質(zhì)量作為核心，認真加強對醫(yī)療、護理質(zhì)量的控制，保證正常醫(yī)療工作的開展，保證患者的合法權(quán)益不受侵犯。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.07.11 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診管理質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、部分門診醫(yī)師未按時上班，有隨意換班及頂替現(xiàn)象發(fā)生。2、部分門診病例檢查過多、用藥不合理3、 查閱排班本。副高以上醫(yī)師出門診每周不少于3次。4、 2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識。改進目標和措施：對不按時上班，遲到早退的現(xiàn)象給予一定的經(jīng)濟處罰，并適當?shù)目鄢斣驴冃?。認真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標》結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）:通過六月份的專項活動，各科室的醫(yī)生按時完成門診病歷的書寫，完整填寫病歷的各項內(nèi)容，字跡清晰，無涂改現(xiàn)象?；瀱勿べN整齊。減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.08.8 記錄者：本次活動內(nèi)容：激素的門診使用情況質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:個別醫(yī)務(wù)人員激素藥物使用不合理，對老人和小孩普通的過敏性疾病也使用激素類的藥物輸液；激素應(yīng)用檔次過高，時間過長，沒有階段性的減量停藥。改進目標和措施：1已和醫(yī)院的激素使用管理規(guī)定一致2規(guī)定一般激素使用不得大于1周，特殊嚴重的過敏性疾病可以短期使用。3對老人和小孩激素的使用需經(jīng)討論后決定。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過七月份的專項活動，各科室醫(yī)生都能準時上崗，無遲到早退的現(xiàn)象發(fā)生。保證了門診醫(yī)療工作的安全有序進行。治療中杜絕了不合理的檢查及不規(guī)范的藥物使用，保證了患者的醫(yī)療安全。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.09.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：安全用藥質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:抽查每個醫(yī)生20份門診處方，抽查2名醫(yī)生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的門診處方。部分門門超劑量使用用藥存在超劑量、超范圍使用情況。未及時上報1份藥物不良反應(yīng)。改進目標和措施:全科醫(yī)生認真學(xué)習(xí)《麻醉藥品管理暫行條例》和《醫(yī)療性毒性藥品管理辦法》，麻醉藥品、醫(yī)療性毒藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量。毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過八月份的活動都已按規(guī)定使用各種激素，進口激素使用率明顯下降。嚴格控制激素的使用時間，杜絕激素使用過長疾病停藥以后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。對老人、小孩激素的使用達到了規(guī)定的要求。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.10.7 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診環(huán)境衛(wèi)生問題質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:室內(nèi)桌面、櫥柜留有部分衛(wèi)生死角長時間不清理打掃，衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底；窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫現(xiàn)象；部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。改進目標和措施:各科室醫(yī)生對本科室室內(nèi)的衛(wèi)生要及時清潔，保證早晚各一次。對門診大廳和走廊衛(wèi)生死角要求保潔員及時清理。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過九月份的專項活動，門診醫(yī)生對麻醉藥品、醫(yī)療性毒藥品與精神藥品的使用都以達到規(guī)范的要求，杜絕超劑量用藥的情況。對出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)不隱瞞及時上報醫(yī)務(wù)科。減少了醫(yī)療事故的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.11.12 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:隨機從門診就診患者處抽查門診病歷，沒有向患者書寫病歷：出診病人無現(xiàn)病史;無診斷或明顯診斷錯誤；無任何處理意見；無醫(yī)生的簽名；未及時完成門診病歷記錄。改進目標和措施:認真填寫門診病歷的各項內(nèi)容，做到準確無誤；組織全體醫(yī)生認真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十月份的專項活動，門診各科室及大廳走廊的衛(wèi)生得到徹底的清理，保證干凈整潔的辦公環(huán)境。不僅使醫(yī)院門診面貌煥然一新，而且也為患者營造了良好的醫(yī)療氛圍。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.12.5 記錄者：本次活動內(nèi)容：搶救室藥品器材檢查質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、 藥品地塞米松注射液有2支過期2、 一個氧氣瓶壓力不足。濕化瓶里面的水沒有每天及時更換。3、 搶救箱里面缺乏9號留置針。改進目標和措施:對搶救室現(xiàn)有的全部藥品使用期限全面檢查一次，及時更換即將過期或過期的藥品。壓力不足的氧氣瓶及時充氧。更換新的一次性氣管插管切開包；對各種搶救儀器從新合理的擺放。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十一月份的專項活動，對每位患者都認真的書寫門診病歷，病歷書寫得到極大的改善，各項內(nèi)容都及時準確的填寫并加蓋醫(yī)生的手戳。完整的門診病歷為患者復(fù)診時對疾病的診斷有良好的幫助。年

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理（持續(xù)性改進記錄）主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.01.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：門診感染管理質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1七步洗手法不到位；2無菌操作執(zhí)行不規(guī)范3棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。換藥室、配藥室的治療臺有污漬。5醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。6.治療車擺放混亂，衛(wèi)生不清潔。改進目標和措施:1、 所有操作包括解除病人的無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽2、 治療室門口放谿拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。需對治療室行早晚消毒各消毒一次。3、 完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計工作結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十二月份的專項活動，搶救室全部藥品都達到臨床搶救使用要求，搶救儀器擺放合理都可以正常工作，為搶救急危重患者奠定了良好的醫(yī)療基礎(chǔ)。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.02.12 記錄者：本次活動內(nèi)容：危急值報告登記檢查質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、 個別門診科室無危急值報告登記本2、 個別醫(yī)生對危急值結(jié)果登記流程不熟悉。改進目標和措施:危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各門診科室均應(yīng)建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：一月份通過院感管理專項活動大家都認識到院感管理的重要性，嚴格執(zhí)行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規(guī)定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護，未發(fā)生被污染和銳器傷。并在治療室門口放谿拖鞋及鞋套，方便醫(yī)護患使用，減少環(huán)境污染發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.03.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：抗生素的合理使用質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、輕癥用重藥2、聯(lián)合用藥不當3、用藥時間過長4、用藥劑量過大5、預(yù)防性用藥過濫6、藥物選擇不當改進目標和措施:1增強醫(yī)務(wù)工作者合理使用抗生素的深入理解2規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經(jīng)討論后決定。3充分評估，對不同病原菌采取不同抗感染措施結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：二月份通過危急值報告檢查專項活動門診醫(yī)生都認識到危急值報告的重要性，對危急值報告的流程認真學(xué)習(xí)，熟練掌握。臨床醫(yī)師得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.04.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：交接班制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1夜班接班人員未能提前到班2不重視交接班，不詳細，口頭交班不到位3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內(nèi)容空洞改進目標和措施:1再次強調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次2學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認識到交接班的重要性。3交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點4完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計工作結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過三月份的活動門診醫(yī)生都以按規(guī)定使用各種抗生素，避免長時間、多聯(lián)、多次使用抗生素，進一步控制好抗生素分線使用管理，三線藥物合理利用，根據(jù)規(guī)范使用。兒科抗生素和進口抗生素使用率明顯下降?？股睾侠硎褂寐剩?0%。減少抗生素耐藥的發(fā)生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.05.10 記錄者：本次活動內(nèi)容：醫(yī)患溝通制度的落實質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1談話的技巧性不夠熟練2醫(yī)患溝通不到位，不能抓住說話重點3對醫(yī)患溝通的重要性認識不足改進目標和措施:1