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特困人員供養(yǎng)申請書我，（申請人姓名），男/女，出生于（出生年月日），身份證號碼為（身份證號碼），戶籍地址為（戶籍地址），現(xiàn)住址為（現(xiàn)住地址），因（疾病/年邁/家庭困難等原因），不能自給自足，特申請?zhí)乩藛T供養(yǎng)補助。（一）申請人基本情況1.申請人姓名（申請人姓名）2.申請人性別男/女3.申請人出生年月日（出生年月日）4.申請人身份證號碼（身份證號碼）5.申請人戶籍地址（戶籍地址）6.申請人現(xiàn)住址（現(xiàn)住地址）（二）申請人身體狀況1.申請人患病種類（疾病名稱）2.疾病患病時間（患病時間）3.患病后的影響（影響的說明）4.是否需要長期治療是/否（三）申請人家庭情況1.家庭成員狀況（家庭情況的說明，如父母已故，兄弟姐妹狀況等）2.家庭經(jīng)濟狀況（家庭經(jīng)濟狀況的說明，如是否有固定收入等）3.家庭負擔情況（家庭負擔情況的說明，如是否有經(jīng)濟贍養(yǎng)等）（四）申請人申請理由（申請理由的說明）（五）申請書簽署特此聲明，上述申請內(nèi)容全部屬實，如有不實之處，愿意承擔相應的法律責任。同時，如申請被批準，我將遵守有關規(guī)定，誠信使用補助款，不得違規(guī)使用補助款。申請人簽名：（簽名）日期：（日期）

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