醫(yī)學(xué)專題-冠心病合并高血糖

冠心病患者合并高血糖診治

中國(zhōnɡɡuó)專家共識第一頁，共四十頁。編輯ppt內(nèi)容冠心病合并高血糖的現(xiàn)狀及診治原則高血糖的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)、危害及預(yù)后第二頁，共四十頁。編輯ppt冠心病合并(hébìng)高血糖

現(xiàn)狀與診治原則

心內(nèi)科教授第三頁，共四十頁。編輯ppt冠心病合并(hébìng)高血糖的流行病學(xué)冠心病合并高血糖的診治原則主要(zhǔyào)內(nèi)容第四頁，共四十頁。編輯ppt高血糖與心血管疾病(jíbìng)關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究(yánjiū)冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查（EuroHeartSurvey）中國心臟調(diào)查（ChinaHeartSurvey)第五頁，共四十頁。編輯ppt糖尿病-,心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)-

冠心病累積(lěijī)生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

5年觀察時間2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與有或沒有MI病史的非糖尿病患者死亡情況對比第六頁，共四十頁。編輯ppt糖尿病-,心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)-

冠心病累積(lěijī)生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

20年觀察時間2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與有或沒有MI病史的非糖尿病患者死亡情況對比第七頁，共四十頁。編輯ppt2/3Navigator研究顯示(xiǎnshì)：

高血糖與心血管病之間的2/3比例關(guān)系在43,509例心血管高危人群中進(jìn)行OGTT檢測：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總?cè)藬?shù)的“2/3”（62.5%）亞組分析表明：下述疾病狀態(tài)中高血糖占合并任一心血管疾病合并急性冠脈綜合征史接受過冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)血管重建治療合并周圍血管疾病史因周圍血管疾病接受血管重建治療或截肢合并卒中病史僅合并心血管危險因素的患者中第八頁，共四十頁。編輯pptNavigator研究：

心血管高危(ɡāowēi)人群高發(fā)高血糖（近2/3）NGTI-IFGIGTT2DM心血管高危(ɡāowēi)人群n=43,509

Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005相對(xiāngduì)比例(%)第九頁，共四十頁。編輯pptNavigator研究：

僅合并心血管危險因素患者(huànzhě)高發(fā)高血糖僅合并心血管危險(wēixiǎn)因素的患者n=31,047相對(xiāngduì)比例(%)61.5%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DM第十頁，共四十頁。編輯pptNavigator研究：

合并任一心血管疾病患者(huànzhě)高發(fā)高血糖合并任一心血管疾病(jíbìng)的患者n=9,125相對(xiāngduì)比例(%)Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.200565.7%NGTI-IFGIGTT2DM第十一頁，共四十頁。編輯pptNavigator研究：

合并急性冠脈綜合征患者(huànzhě)高發(fā)高血糖合并(hébìng)急性冠脈綜合征史的患者n=6,641相對(xiāngduì)比例(%)NGT

I-IFGIGTDM65.9%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DM第十二頁，共四十頁。編輯pptNavigator研究：

接受冠脈再血管化治療患者(huànzhě)高發(fā)高血糖接受(jiēshòu)冠脈再血管化治療的患者,n=2,830相對(xiāngduì)比例(%)67.7%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DM第十三頁，共四十頁。編輯pptIGT34%DM33%NGT33%GAMI研究(yánjiū)：

AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院(chūyuàn)n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3個月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性(jíxìng)心?；颊逴GTT結(jié)果NorhammarA,etal.Lancet.2002Jun22;359(9324):2140-4BartnikM,etal.JInternMed.2004Oct;256(4):288-97第十四頁，共四十頁。編輯pptGAMI研究(yánjiū)結(jié)論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實(shí)，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別(fēnbié)在出院時、出院3個月和12個月時接受OGTT檢測，高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67％、66％和65％急性心肌梗死時診斷的高血糖，有（近2/3）相當(dāng)比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過性高血糖第十五頁，共四十頁。編輯ppt25個國家(guójiā)110個中心n=4961中心類型：

47%醫(yī)院心內(nèi)科病

45%以門診部為基礎(chǔ)的醫(yī)院

8%

門診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月Bartniketal.EuropHeartJ.2004;25:1880歐洲(ōuzhōu)心臟調(diào)查

（EuroHeartSurvey）第十六頁，共四十頁。編輯pptn=5377未確診(quèzhěn)CAD(75)已確診(quèzhěn)糖尿病(341)4961TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart,EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890急性入院(n=2,107)門診患者(n=2,854)總數(shù)(n=4961)已診斷DM6648601524僅測FPG5209971517OGTT9239971920不滿足(mǎnzú)調(diào)查設(shè)計要求n=416調(diào)查設(shè)計第十七頁，共四十頁。編輯ppt45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)OGTT人群(rénqún)

(n=1,920)全部(quánbù)入組人群

(n=3,444)超過(chāoguò)1/2存在高血糖3/4存在高血糖45%10%20%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診第十八頁，共四十頁。編輯pptWHO1999標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)(FPG<6.1mmol/l)ADA2003標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)(FPG<5.6mmol/l)Bartnik,Malmberg,RydenetalDataonfile5%21%27%5%8%8%020406080100%OGTTOGTTFPGADAFPGWHO糖尿病糖耐量受損空腹血糖受損血糖正常%OGTT試驗(yàn)歐洲心臟調(diào)查（EHS）：

根據(jù)FPG/OGTT對糖代謝(dàixiè)狀況分類第十九頁，共四十頁。編輯pptBartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹(kōngfù)血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進(jìn)行OGTT檢查，

使2/3的糖尿病及糖尿病前期(qiánqī)的患者漏診第二十頁，共四十頁。編輯pptTheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–18902004ESC，Munich歐洲心臟(xīnzàng)調(diào)查結(jié)論高達(dá)2/3的冠心病患者合并(hébìng)糖尿病前期及糖尿?。↖GR或DM）冠心病患者是糖尿病的高危人群第二十一頁，共四十頁。編輯ppt中國(zhōnɡɡuó)心臟調(diào)查中國(zhōnɡɡuó)7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國(zhōnɡɡuó)心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.第二十二頁，共四十頁。編輯pptOGTT：口服(kǒufú)葡萄糖耐量試驗(yàn)了解冠心病患者(huànzhě)高血糖的情況目的:確定冠心病患者糖代謝狀況應(yīng)用病例記錄表(CRF)收集數(shù)據(jù)未診斷(zhěnduàn)過糖尿病的患者均進(jìn)行OGTT檢查中國心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.第二十三頁，共四十頁。編輯ppt已知糖尿病新診斷糖尿?。崭?kōngfù)血糖）新診斷(zhěnduàn)糖尿?。崭寡牵?73OGTT檢查(jiǎnchá)420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513隨機(jī)3,687篩選733561,490

OGTT檢查入組人群中國心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.第二十四頁，共四十頁。編輯ppt已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群(rénqún)

(n=2,263)全部(quánbù)入組人群(n=3,513)大約(dàyuē)2/3存在高血糖大約3/4存在高血糖Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診第二十五頁，共四十頁。編輯pptOGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院患者比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579不進(jìn)行(jìnxíng)OGTT檢查，

使81%的糖尿病與87%糖尿病前期人群漏診第二十六頁，共四十頁。編輯ppt空腹血糖(xuètáng)<6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖(xuètáng)異常Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579第二十七頁，共四十頁。編輯pptHuDY,etal.Manuscriptinpreparation.中國(zhōnɡɡuó)心臟調(diào)查結(jié)果在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%屬于糖尿病前期在上述這些患者中，41%的血糖異常被漏診僅檢測(jiǎncè)空腹血糖，將漏診80%的血糖異常OGTT對于診斷冠心病患者的血糖異常十分重要第二十八頁，共四十頁。編輯ppt中國心臟(xīnzàng)調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致(yīzhì)的是：

多數(shù)冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是中國冠心病人群的高血糖比例更高中國患者負(fù)荷后高血糖的比例更高第二十九頁，共四十頁。編輯ppt冠心病合并高血糖的流行病學(xué)冠心病合并高血糖的診治(zhěnzhì)原則主要(zhǔyào)內(nèi)容第三十頁，共四十頁。編輯ppt所有(suǒyǒu)未診斷過糖尿病（DM）的CAD檢測空腹(kōngfù)及口服葡萄糖后2小時血漿血糖有DM癥狀者一次空腹(kōngfù)血糖≥7.0mmol/L可確診為DM血糖檢查方法：穩(wěn)定型冠心病無DM癥狀者兩次空腹血糖≥7.0mmol/L可確診為DM余者常規(guī)OGTT檢查注：對于血糖正常者，半年一次的OGTT檢查第三十一頁，共四十頁。編輯ppt出院(chūyuàn)后3個月病情(bìngqíng)穩(wěn)定時進(jìn)行OGTT復(fù)查重新評價(píngjià)糖代謝狀況入院一周后至出院前未診斷糖尿病者病情穩(wěn)定時進(jìn)行OGTT檢測血糖檢查方法：急性冠脈綜合征（總結(jié)）第三十二頁，共四十頁。編輯ppt高血糖處理(chǔlǐ)原則：穩(wěn)定型冠心?。ūO(jiān)測）控制目標(biāo)1：餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl）平均5.6mmol/L(100mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)監(jiān)測(jiāncè)方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測(jiāncè)1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl

1:S4-S36.

第三十三頁，共四十頁。編輯ppt高血糖處理原則(yuánzé)：穩(wěn)定型冠心?。ǜ深A(yù)）對于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活(shēnghuó)方式干預(yù)如為IGT，可適當(dāng)藥物治療以控制血糖對于糖尿病患者：必要時可應(yīng)用胰島素治療心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診第三十四頁，共四十頁。編輯ppt高血糖處理(chǔlǐ)原則：急性冠脈綜合征（監(jiān)測）控制目標(biāo)1：血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl）必須(bìxū)小于10mmol/l（180mg/dl）

監(jiān)測方式：最初監(jiān)測血糖至少3小時一次隨病情穩(wěn)定，可相應(yīng)延長血糖監(jiān)測的時間1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.第三十五頁，共四十頁。編輯ppt高血糖處理原則(yuánzé)：急性冠脈綜合征（干預(yù)）治療：靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖應(yīng)注意循序漸進(jìn)，劑量個體化和血糖監(jiān)測(jiāncè)避免低血糖發(fā)生必要時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.第三十六頁，共四十頁。編輯ppt冠心?。–AD）已診斷(zhěnduàn)糖尿?。―M）未診斷(zhěnduàn)糖尿?。―M）每個月至少檢測一次：空腹血糖(xuètáng)與餐后2小時血糖(xuètáng)每三個月檢測一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，行常規(guī)OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復(fù)查OGTT，穩(wěn)定型冠心病有DM癥狀，一次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM無DM癥狀，兩次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM穩(wěn)定型冠心病除左側(cè)指出的患者，其余皆常規(guī)行OGTT檢測急性期后治療同穩(wěn)定型冠心病患者急性期血糖目標(biāo)：6.1mmol/L靜脈應(yīng)用胰島素咨詢內(nèi)分泌科IGR：生活方式干預(yù)IGT：可藥物干預(yù)，如拜唐蘋?，必要時內(nèi)分泌科會診新診斷DM：內(nèi)分泌會診正常者半年查一次OGTT冠心病患者合并高血糖診治

中國專家共識診療流程圖第三十七頁，共四十頁。編輯pptESC/EASD新指南(zhǐnán)診療流程圖

冠心?。–AD）與糖尿?。―M）主要(zhǔyào)診斷DM±CAD主要(zhǔyào)診斷CAD±DMCAD未明確ECG、心臟超聲、運(yùn)動試驗(yàn)CAD明確ECG、心臟超聲、運(yùn)動試驗(yàn)如為陽性結(jié)果應(yīng)咨詢心內(nèi)科DM未明確OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脈綜合征，應(yīng)力求將血糖控制至正常水平DM明確篩查腎病若血糖控制不佳（HbA1c＞6.5%）應(yīng)咨詢糖尿病科正常隨訪異常咨詢心內(nèi)科抗缺血治療非