妊娠期糖尿病的飲食及體重管理孕婦學校

妊娠期糖尿病的飲食及體重管理孕婦學校課件第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二概念糖尿病是一種伴有遺傳傾向的代謝障礙性內(nèi)分泌疾病。它是對糖類耐受性降低而引起的糖、蛋白質(zhì)及脂肪等代謝紊亂，以高血糖、糖尿、三多（多飲、多食、多尿）及乏力等為主要臨床特征的綜合征。第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（GDM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。概念第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二妊娠期糖尿病的流行病學在美國的發(fā)生率為2%～5%我國的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視。第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二妊娠期糖尿病對孕婦的影響合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。糖尿病孕婦血糖控制不良者先兆子癇發(fā)生率增高，可占糖尿病孕婦總數(shù)的25％-30％。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，80％的1型糖尿病妊娠期至少發(fā)生1次感染，而非糖尿病孕婦僅為25％。第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)傷、手術產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA),易發(fā)階段為孕26-34周GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%～69%妊娠期糖尿病對孕婦的影響第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二巨大胎兒發(fā)生率高達25%-42%胎兒生長受限（FGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形發(fā)生率是正常妊娠的2-5倍圍生兒死亡率明顯增加

妊娠期糖尿病對胎兒的影響第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二新陳代謝障礙：低血糖、低鈣血癥、低鎂血癥血液系統(tǒng)異常：紅細胞增多癥、高膽紅素血癥心臟、呼吸系統(tǒng)疾患：新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、心肌病妊娠期糖尿病對新生兒的影響第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

高危因素有糖尿病家族史有巨大胎兒、不明原因的胎死宮內(nèi)、畸形、羊水過多等孕產(chǎn)史肥胖或年齡大于30歲有尿糖及糖尿病癥狀有妊娠期糖尿病史

妊娠期糖尿病的篩查第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二75克葡萄糖耐量試驗（75gOGTT）

OGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150g以上，禁食8小時后查空腹血糖，將75g葡萄糖溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完，服葡萄糖后1、2小時抽取靜脈血查血糖。妊娠期糖尿病的篩查第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二妊娠婦女應在孕24-28周進行糖尿病篩查對有高危因素的孕婦應在妊娠早期進行糖尿病篩查，并在妊娠24周以后對初篩正常者做重復篩查

妊娠期糖尿病的篩查時間第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二診斷依據(jù)

（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）實驗室檢查

診斷第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。病史第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二出現(xiàn)以下情況應警惕糖尿病的可能：

妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌感染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者臨床表現(xiàn)第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二尿糖血糖糖化血紅蛋白胰島素測定實驗室檢查第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDM診斷標準

OGTT3項值中1項達到或超過下述標準空腹血糖≥5.1mmol/L1小時血糖≥10.0mmol/L2小時血糖≥8.5mmol/L診斷標準第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二非孕期糖尿病診斷采用WHO糖尿病診斷標準

空腹血糖濃度2小時血糖濃度

IFG6.1-6.9mmol/LIGT＜7.0mmol/L7.8-11.0mmol/LDM≥7.0mmol/L或≥11.1mmol/L

注：以上血糖濃度均為75g糖耐量試驗的靜脈血漿血糖濃度診斷標準第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二如果妊娠前從未進行過血糖檢查，有以下表現(xiàn)也應考慮孕前患有糖尿病：

∮孕早期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，伴血糖升高。

∮妊娠20周前，空腹血糖≥7.0mmol/L。診斷標準第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDM的分類GDMA2級GDMA1級診斷標準第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDMA1級（妊娠期糖尿病，經(jīng)飲食能控制)：FBG:＜5.8mmol/L,經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。母兒并發(fā)癥較低，產(chǎn)后糖代謝異常多能回復正常。GDMA2級（妊娠期糖尿病胰島素依賴）：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG:≥5.8mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高，胎兒畸形發(fā)生率增加。診斷標準第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二妊娠期糖尿病的治療第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDM基本治療方案糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDM飲食療法理想的飲食控制目標為既能保證妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3-5天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDM患者的熱量計算：身高＞165cm：（身高-100）×35+350身高＜165cm：（身高-105）×35+350（＞28周）+150（＜28周）+600（哺乳期）GDM飲食療法第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二一般碳水化合物占45％-55％，蛋白質(zhì)占20％-25％，脂肪占30％左右。為了避免空腹時加速肌餓狀態(tài)，應盡可能使血糖水平保持相對穩(wěn)定，分三大餐、三小餐，晚上臨睡前必須進食一次，這樣可以把每餐糖類的負荷減低到最低限度，又可以避免應用大劑量胰島素的病人在兩餐之間發(fā)生低血糖。GDM飲食療法第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDM膳食譜

早餐：牛奶250g金胚芽50g

點心：刀切饅頭25g黃瓜150g

午餐：米飯75g鯧魚120g青菜200g

紫菜（10g）+蝦皮（10g）湯100g

點心：綠豆百合湯（10g+10g）獼猴桃100g

晚餐：米飯75g洋蔥炒牛肉絲150g（牛肉50g，洋蔥100g)芹菜干絲（150g+35g）番茄蛋湯（100g+50g）點心：牛奶250ml蘇打餅干2片GDM飲食療法第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二等值互換：主食類：米飯25g＝饅頭25g＝蘇打餅干25g＝面條35g＝面包37.5g蔬菜類：青菜200g＝芹菜、白菜、毛菜200g＝黃瓜250g＝刀豆150g＝花菜、苦瓜150g＝茄子150g葷菜類：牛肉50g＝蝦仁100g＝青魚片70g＝豬肝60g＝雞（帶骨）75g＝鴨（帶骨）50g＝鯽魚140g＝蛤蜊（帶殼）250g奶類：牛奶250g＝奶粉30g＝豆奶400mlGDM飲食療法第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二運動療法：可以控制體重的增長速度，也可以明顯改善外周組織對葡萄糖的利用。因而，運動可以起到協(xié)同其他治療發(fā)揮更好效果的作用。運動可以依據(jù)孕婦的生理特點及自己喜好選擇不同的運動方法。運動時間以每次10-15分鐘，每天三次為好。任何有早產(chǎn)傾向者不宜采用運動療法。有其他內(nèi)外科并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥者也不宜采用運動療法。GDM運動療法第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDM的藥物治療胰島素治療口服降糖藥第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二胰島素治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二口服降糖藥在妊娠期的應用可通過胎盤到達胎兒，引起胎兒胰島增生，分泌過多胰島素導致胎兒低血糖死亡，并有誘發(fā)畸形可能，不宜使用。第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二妊娠期血糖控制標準時間血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹3.3-5.160-100餐后2小時4.4-6.780-120夜間4.4-6.780-120餐前30分鐘3.3-5.860-105第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二產(chǎn)科處置妊娠期分娩期產(chǎn)褥期新生兒處理計劃妊娠第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二糖尿病患者的孕前咨詢?nèi)焉锴盎加刑悄虿≌撸涔芾碇饕繕耸峭ㄟ^加強孕前咨詢、控制孕前血糖接近正常后再妊娠。爭取將整個孕期血糖控制在正常水平，以減少自然流產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、胎死宮內(nèi)及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二GDM的早孕期處理對伴有高血壓、心電圖示：冠狀動脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者，應考慮終止妊娠。第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二孕期母兒監(jiān)護妊娠早期：應密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。妊娠中期應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二孕期母兒監(jiān)護妊娠32周以后應每周一次NST,36后每周兩次NST。注意血壓、水腫、尿蛋白、尿酮體情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。B超檢查：妊娠20-22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周以后應每4-6周復查一次B超，了解胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流。第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二分娩期處理分娩時機的選擇分娩方式的選擇分娩期處理第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二分娩時機的選擇無妊娠并發(fā)癥的GDMA1：胎兒監(jiān)測無異常的情況下，孕39周收住入院，嚴密監(jiān)測下等到預產(chǎn)期終止妊娠。應用胰島素治療的：孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，無孕婦并發(fā)癥，孕37-38周收住院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，評價胎兒狀況，孕38-39周終止妊娠。如有：死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠。糖尿病伴有微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二分娩時機的選擇提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫、酮癥酸中毒發(fā)作、巨大兒、羊水過多、孕婦營養(yǎng)不良。

第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征：高齡初產(chǎn)、巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn)對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應放寬剖宮產(chǎn)指征

第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二分娩期處理注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當飲食嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時注意調(diào)整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二剖宮產(chǎn)手術中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術中血糖控制在6.67~10.0mmol/L第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二新生兒出生時處理新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、鉀、鎂、膽紅素的測定。無論出生時狀況如何，都應視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧。重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時給予10％葡萄糖緩慢靜脈滴注。密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二重視GDM的產(chǎn)后管理GDM患者產(chǎn)后恢復正常飲食后應復查空腹血糖，如＞7.0mmol/L，應診斷為糖尿病合并妊娠。空腹血糖正常的GDM者，產(chǎn)后6-12周進行OGTT檢查，OGTT正常者每2-3年至少檢查一次血糖。第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二重視GDM的產(chǎn)后管理GDM婦女屬于2型糖尿病的高危人群，因此，應對具有GDM史的人群及時開展健康教育宣傳，通過對其生活方式干預，主要指合理膳食營養(yǎng)，個體化運動計劃，保持體重在正常范圍，以減少或推遲患有GDM的婦女發(fā)展成為2型糖尿病。第四十六頁，共五