糖尿病足中醫(yī)臨床診療指南-課件

糖尿病足中醫(yī)臨床診療指南1ppt課件2007年2011年2013年IWGDF對(duì)于提高糖尿病足部慢性潰瘍愈合的干預(yù)指南2015年2004年2015年糖尿病足診療指南2ppt課件目錄1.糖尿病足概念2.糖尿病足臨床表現(xiàn)3.糖尿病足診斷與評(píng)估4.糖尿病足的分期分級(jí)5.糖尿病足的治療目錄3ppt課件糖尿病足概念

是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。屬中醫(yī)“脫疽”范疇。是在消渴病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)足冷、蒼白、麻木，繼則間歇性跛行，疼痛劇烈，或足趾紫暗腫脹、潰爛壞死，或足趾發(fā)黑，甚至脫落者。糖尿病足糖尿病足4ppt課件5ppt課件糖尿病足臨床表現(xiàn)

感覺異常，足襪套樣麻木，感覺減退或喪失；皮膚瘙癢，肢端涼感；間歇性跛行，甚至靜息痛。癥狀6ppt課件糖尿病足臨床表現(xiàn)

皮膚無汗、粗糙、脫屑、干裂，毳毛少，顏色變黑伴有色素沉著；患足皮溫低，皮色青紫，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，有時(shí)血管狹窄處可聞及血管雜音；肌肉萎縮，肌張力低，深淺反射減弱或消失，易出現(xiàn)韌帶損傷，如跖趾關(guān)節(jié)彎曲、弓形足等足部畸形；骨質(zhì)破壞，甚至病理性骨折，如夏科(Charcot)關(guān)節(jié)等；足部感染征象包括紅腫發(fā)熱，疼痛和觸痛，或形成水泡，甚至糜爛、潰瘍，形成壞疽或壞死，甚或深部竇道，膿性分泌物滲出、捻發(fā)音等。體征7ppt課件糖尿病足診斷與評(píng)估

第一是糖尿病患者；

第二應(yīng)當(dāng)有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）；

第三伴有一定程度下肢神經(jīng)或/和血管病變；診斷要素2013年國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì)提出：8ppt課件糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管微血管血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經(jīng)感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)出汗少感覺喪失肌肉萎縮皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷力線受壓點(diǎn)改變潰瘍感染壞疽截肢9ppt課件糖尿病足診斷與評(píng)估

1.血糖、糖化血紅蛋白及血常規(guī)、病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查；2.神經(jīng)電生理檢查；3.下肢血管彩色多普勒超聲；理化評(píng)估

4.下肢磁共振血管成像(MRA)；

5.下肢動(dòng)脈造影(CTA，DSA)；

6.踝-肱動(dòng)脈血壓比值(ABI)；

7.溫度覺的測(cè)定；

8.經(jīng)皮氧分壓(TcP02）；

9.壓力測(cè)定；X線檢查；10ppt課件通過觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來了解足部大血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈足部動(dòng)脈搏動(dòng)11ppt課件淺感覺痛覺12ppt課件肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查檢測(cè)運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，重復(fù)性高，靈敏度高、但特異性差，與臨床相關(guān)性低。13ppt課件彩超磁共振造影下肢血管彩超磁共振血管成像計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）血管造影—診斷下肢PAD的金標(biāo)準(zhǔn)，為有創(chuàng)檢查。血管影像14ppt課件足踝血壓、足趾血壓踝肱血壓比值（ABI）檢查ABI踝臂指數(shù)正常值為0.9～1.3<

0.9為輕度缺血0.5～0.7為中度缺血<

0.5為重度缺血15ppt課件溫度覺一頭為金屬?zèng)龈杏X一頭為聚脂溫感覺神經(jīng)病變音叉的正常查考值對(duì)應(yīng)在刻度上顯示震動(dòng)大小的讀數(shù)震動(dòng)覺16ppt課件TCPO2正常大于40mmHg小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足小于20mmHg，潰瘍愈合可能很小，需外科手術(shù)肢體缺血情況的定量評(píng)估直接反映血管向組織供氧情況評(píng)估組織存活率無創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)17ppt課件X-線平片骨髓炎骨折脫位骨質(zhì)溶解足部結(jié)構(gòu)異常動(dòng)脈鈣化組織氣體骨髓炎夏科關(guān)節(jié)18ppt課件篩查高危人群，防患于未然；診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域；指導(dǎo)治療，訂做矯形輔具（鞋或鞋墊)底足壓力檢查和步態(tài)分析19ppt課件壞疽分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)盡量于使用抗菌藥前先清潔創(chuàng)面，

在清創(chuàng)后用清創(chuàng)切除物培養(yǎng)或活檢避免用拭子行未清創(chuàng)創(chuàng)面及分泌物培養(yǎng)針吸收取膿液或者深部組織培養(yǎng)樣本及時(shí)送往實(shí)驗(yàn)室20ppt課件糖尿病足診斷與評(píng)估

1.糖尿病患者并有肢端血管和神經(jīng)病變或合并感染；2.肢端有濕性壞疽或干性壞疽的臨床表現(xiàn)和體征,并符合0-5級(jí)壞疽標(biāo)準(zhǔn)者；3.踝/肱血壓指數(shù)比值0.9以下并有缺血的癥狀和體征；診斷標(biāo)準(zhǔn)具備前2條，并具后3～10條任何1條即可確診：

4.彩超見肢端血管變細(xì)，血流量減少造成缺血或壞疽者；5.血管造影證實(shí)，血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現(xiàn)者；21ppt課件糖尿病足診斷與評(píng)估

6.電生理檢查，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，或肌電圖體感誘發(fā)電位有異常者；7.微循環(huán)障礙明顯；8.經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)小于30mmHg；診斷標(biāo)準(zhǔn)

9.皮膚溫度的檢查可見皮溫下降；10.X線檢查，骨質(zhì)疏松脫鈣，骨質(zhì)破壞，骨髓炎或關(guān)節(jié)病變，手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等改變者；22ppt課件糖尿病足分期與分級(jí)

早期：氣陰兩虛，脈絡(luò)閉阻。本病因糖尿病日久，耗氣傷陰，氣虛則血行無力，陰虛則熱灼津血，血行澀滯，均可釀成血瘀，瘀阻脈絡(luò)，氣血不通，陽(yáng)氣不達(dá)，肢端局部失養(yǎng)而表現(xiàn)為肢冷、麻木、疼痛。中期：濕熱瘀毒，化腐成疽。若燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻；或患肢破損，外感邪毒，熱毒蘊(yùn)結(jié)；或肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱下注，阻滯脈絡(luò)；或脈絡(luò)瘀血化熱，淫氣于筋，發(fā)于肢末，則為肢端壞疽，而致肉腐、筋爛、骨脫。若毒邪內(nèi)攻臟腑，則高熱神昏，病勢(shì)險(xiǎn)惡。晚期：若遷延日久，氣血耗傷，正虛邪戀，傷口遷延難愈。表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，以肝腎陰虛或脾腎陽(yáng)虛夾痰瘀濕阻為主。病情發(fā)展至后期則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)氣不能敷布溫煦，致肢端陰寒凝滯，血脈瘀阻而成。中醫(yī)分期23ppt課件糖尿病足分期與分級(jí)

0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍；1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無感染；2級(jí)：較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染；分級(jí)

3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級(jí)：全足壞疽。經(jīng)典的Wagner分級(jí)法：主要依據(jù)潰瘍的深度及壞疽的范圍24ppt課件糖尿病足分期與分級(jí)

1級(jí)高危無潰瘍史；2級(jí)表淺潰瘍；3級(jí)潰瘍深及肌腱；分級(jí)

4級(jí)潰瘍累及骨、關(guān)節(jié)；A期高危足，無感染、缺血；B期感染；C期缺血；D期感染并缺血。TEXAS大學(xué)分級(jí)法：評(píng)估潰瘍深度、感染和缺血的程度，兼顧病因、程度兩方面分期25ppt課件糖尿病足傷口測(cè)量及拍照三維面積：長(zhǎng)寬深傷口注膜、注水6點(diǎn)鐘方向放置5cm標(biāo)尺，使用同一部相機(jī)、同一像素、同一距離及角度、同光線26ppt課件糖尿病足的治療多學(xué)科協(xié)作27ppt課件糖尿病足的治療

1、代謝控制：積極控制血糖、血脂、血壓2、下肢動(dòng)脈病變的治療--改善循環(huán)3、周圍神經(jīng)病變的治療--營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)基礎(chǔ)治療

4、控制感染：早期、足量、足療程5、減壓：壓力的增加是足潰瘍形成的重要因素6、控制疼痛：三階梯止痛治療法28ppt課件糖尿病足的治療

7、負(fù)壓創(chuàng)面處理：IWGDF指出：應(yīng)用在經(jīng)過手術(shù)處理的傷口，被證實(shí)有效及有較好性價(jià)比8、高壓氧療法：

IWGDF指出：需進(jìn)一步用盲法隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)其有效性及性價(jià)比9、自體富血小板凝膠：富含血小板的血漿加凝血酶、氯化鈣激活，能明顯促進(jìn)組織修

復(fù)和再生，有較好的短期療效和安全性基礎(chǔ)治療29ppt課件糖尿病足的治療

1、血虛寒凝證：溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)血通滯：當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）

2、氣虛血瘀證：益氣活血：補(bǔ)陽(yáng)還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）3、濕熱阻滯證：清熱解毒，活血止痛：四妙勇安湯(《驗(yàn)方新編》)

合黃連解毒湯（《外臺(tái)秘要》）中醫(yī)綜合

4、熱毒傷陰證：清熱解毒，養(yǎng)陰活血：顧步湯（《外科真詮》）5、陰虛血瘀證：滋陰活血：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）

合血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）6、陽(yáng)虛痰凝證：溫陽(yáng)化痰：腎氣丸（《金匱要略》）

合陽(yáng)和湯（《外科全生集》）30ppt課件

1、局部清創(chuàng)：清創(chuàng)是糖尿病足潰瘍愈合的首要步驟，但要注意相對(duì)禁忌證常用的清創(chuàng)方法：銳性（外科）清創(chuàng)；超聲清創(chuàng)；機(jī)械清創(chuàng)；生物（蛆）清創(chuàng)；酶清創(chuàng)和自溶性（敷料）清創(chuàng)糖尿病足的治療局部治療31ppt課件傳統(tǒng)創(chuàng)面處理方法及弊病方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊?。簜诿撍⒔Y(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷32ppt課件創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境理論1958年，奧蘭（Odland）發(fā)現(xiàn)——保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比破的水皰皮膚愈合速度快些。1962年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在“幼豬皮膚表淺性上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)——用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及上皮化率速度增快了1倍以上。首次證實(shí)：濕潤(rùn)且具通透性的傷口敷料加速愈合過程-首先發(fā)表于《Nature》33ppt課件創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境理論1963年，赫曼（Hinman）及美巴克（Maibach）在人體創(chuàng)面上證實(shí)了同樣的結(jié)果。1981年，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校外科系首次發(fā)現(xiàn)在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加?！皞谕笟狻?-陳舊的傷口愈合觀念認(rèn)為傷口愈合需要氧氣的作用，但事實(shí)上，是利用人體體內(nèi)血紅蛋白的氧合作用，大氣氧是不能被傷口直接所利用的。密閉的環(huán)境--保持傷口的濕潤(rùn)，為傷口愈合提供了適宜的溫度、濕度及PH值。34ppt課件現(xiàn)代創(chuàng)面愈合理論：傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉的環(huán)境35ppt課件干燥與濕性創(chuàng)面環(huán)境對(duì)比36ppt課件

2、敷料選擇：常用敷料優(yōu)缺點(diǎn)糖尿病足的治療局部治療敷料分類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)低黏性敷料簡(jiǎn)單、防過敏、防粘連、低價(jià)格，較普通的紗布有很大進(jìn)步?jīng)]有特別的促愈合作用，吸收性較差水膠體敷料促進(jìn)自溶，有一定的吸收性，且可以在傷口保持較長(zhǎng)時(shí)間無抑菌作用，不適用于感染傷口，濕性環(huán)境可導(dǎo)致細(xì)胞浸漬，不適用于滲出多的傷口，可能會(huì)有一定的異味泡沫敷料吸收性好，可以吸收大量滲液，對(duì)減壓有一定的緩沖作用不適用于干燥傷口藻酸鹽敷料高吸收性，有止血