肺癌的預(yù)防性腦照射課件

肺癌的預(yù)防性腦照射

1目標為何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何時進行PCI？如何進行PCI？PCI的結(jié)果如何？未來的考慮….2為何PCI是必要的？不管是小細胞肺癌還是非小細胞肺癌，腦都是遠處轉(zhuǎn)移的常見部位（20%-40%）

由于血腦屏障的存在，化療藥物不能在腦部達到足夠的殺瘤藥物濃度因此，腦照射被預(yù)防性地用于降低腦部復(fù)發(fā)AryeeteyK,ZiarkoWP,TaiP,AgoC.Physica-Verlag.Heidelberg,2001.p.1-12.TaiP,etal.IntJRadiatOncolBioPhys2002;52:68-74.3目標為何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何時進行PCI？如何進行PCI？PCI的結(jié)果如何？未來的考慮….4局限期SCLC放化療后根據(jù)文獻，完全緩解或部分緩解？療效評價可能很具有挑戰(zhàn)性：影像學(xué)所見的殘余病灶可能是由于纖維化/塌陷/實變

放化療后馬上評價療效時腫瘤可能尚未完全縮小

若因為病灶殘留而忽略PCI，可能導(dǎo)致PCI的延遲，

在等待療效達CR的時間段內(nèi)可能出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移TaiP,etal.ClinLungCancer.2013Jan;14(1):40-4.56CR/PR局限期或廣泛期：PCI（I級）局限期SCLC外科手術(shù)后完全切除術(shù)后SCLC腦轉(zhuǎn)移的危險因素：一項探尋最能從PCI中獲益患者人群的回顧性研究3年內(nèi)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的實際風險是

9.7% pI期

因此PCI是不必要的18.5% pII期35.4% pIII期(P=0.013)ZhuH,BiY,HanA,LuoJ,LiM,ShiF,KongL,YuJ.RadiatOncol.2014Sep20;9(1):216.7年齡≥70歲的患者？

美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫1988年~1997年局限期SCLC中位年齡=75歲(范圍：70-94)僅138/1926(7.2%)患者接受了PCIOS 2年

5年P(guān)CI+ 33.3%11.6%PCI-23.1%8.6%(P=.028)8多因素分析結(jié)果顯示，PCI是OS的獨立預(yù)后因子（HR,0.72;95%CI,0.54-0.97[P=.032]）。亞組分析顯示，在年齡≥75歲的患者中，PCI仍是OS的獨立預(yù)后因子，但是在年齡≥80歲的患者中，PCI對OS無影響。9年齡≥70歲的患者？

廣泛期SCLC針對廣泛期SCLC的EORTC研究顯示，只要腫瘤對初始化療有反應(yīng)，加入PCI均可使患者獲益SlotmanB,Faivre-FinnC,KramerG,etal;EORTCRadiationOncologyGroupandLungCancerGroup.Prophylacticcranialirradiationinextensivesmall-celllungcancer.NEnglJMed2007;357:664-672.10III期NSCLC–RTOG0214腫瘤放射治療組研究RTOG0214(N=356)初始治療（手術(shù)/放療±化療）后無疾病進展的III期NSCLC患者，PCI的處方劑量為30Gy/15fPCI降低了腦轉(zhuǎn)移的風險，但未改善1年OS和DFS兩組在全球認知功能（簡易精神狀態(tài)檢查）及生活質(zhì)量方面均無顯著性差異但PCI組患者在治療1年后的記憶力（霍普金斯詞匯學(xué)習測驗）顯著低于觀察組SunA,etal.JClinOncol.2010;29:279-286.GoreEM,etal.JClinOncol.2011Jan20;29(3):272-8.11非小細胞肺癌PCI可能對NSCLC患者的總生存產(chǎn)生不利影響：一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析12項研究（6項RCT&6項非RCT)，共1,718例NSCLC患者PCI降低腦轉(zhuǎn)移風險(OR?=?0.30,95%[CI]:0.21-0.43,p<0.00001).但PCI組死亡風險高于非PCI組(HR?=?1.19,95%[CI]:1.06-1.33,p?=?0.004)XieSS,etal.PLoSOne.2014Jul29;9(7):e103431.12NSCLC–選擇高?；颊咝蠵CI？年齡≤60歲，尤其是重度抽煙者腺癌(39.6%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移)相對于鱗癌(僅15.7%)血清NSE>18ng/Ml，CA125≥35U/mL完全切除術(shù)后的pIIIA-N2非鱗非小細胞肺癌&轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/清掃淋巴結(jié)數(shù)?≥?30?% 腫瘤體積大無其他器官轉(zhuǎn)移

JiZ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2014Jun1;89(2):330-7.AlsanCetin,etal.JBUON.2013Apr-Jun;18(2):453-8.DingX,etal.RadiatOncol.2012Jul30;7:119.13對NSCLC的總結(jié)在NSCLC患者中選擇適合行PCI的亞組的進一步研究值得考慮。但可行性如何？腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)癥狀的患者數(shù)可能少于PCI相關(guān)死亡的患者數(shù)(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)guidance)inUnitedKingdom.KhanE,etal.BrJRadiol.2012Dec;85(1020):1546-50.14目標為何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何時進行PCI？如何進行PCI？PCI的結(jié)果如何？未來的考慮….15PCI的最佳時機腦轉(zhuǎn)移可能在接受全身化療時發(fā)生但PCI不應(yīng)與化療同步進行，因為病人通常不能耐受（這將影響化療藥物劑量強度），并且會增加神經(jīng)毒性16Saskatchewan(1981年-1999年)省級數(shù)據(jù)庫：

244例局限期SCLC患者–163例(66.8%)接受了PCIPCI的時間 2yrDFS 2yrOS

化療結(jié)束前

20% 38%化療結(jié)束后 27% 48%p值 0.10 0.12PCI的時間 5yrDFS 5yrOS化療結(jié)束前 15% 17%化療結(jié)束后 26% 23%p值 0.06 0.2517163例行PCI的患者均接受了≥4程化療及胸部放療在化療結(jié)束前即接受PCI的患者中，48%的患者在接受了PCI及胸部放療后化療藥物需減量或延遲PCI應(yīng)安排在化療結(jié)束后的短期內(nèi)，比如3-4周內(nèi)進行，并且要求患者的一般狀況允許18Saskatchewan(1981年-1999年)省級數(shù)據(jù)庫：

244例局限期SCLC患者–163例(66.8%)接受了PCI目標為何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何時進行PCI？如何進行PCI？PCI的結(jié)果如何？未來的考慮….19以6MV光子行全腦預(yù)防性照射

25Gy/10f20PCI的劑量及分割模式標準劑量組：n=360，25Gy/10f高劑量組：n=360，常規(guī)分割（36Gy/18f）或加速超分割（36Gy/24f/16天，1.5GyBID，每天2次間隔最少6小時）2年內(nèi)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率兩組間無顯著性差異（29%&23%）

目前在大部分癌癥中心，PCI的推薦劑量及分割模式為：25Gy/10f，每天1次，總放療時間不短于2周LePéchoux,C.etal.(PCI99-01,EORTC22003-08004,RTOG0212,andIFCT99-01):arandomisedclinicaltrial.Lancet

Oncol.

10:467–474.21生物有效劑量(BED)線性二次模型：n=

分割次數(shù)

d=

分割劑量

α/β：腦組織約為2，肺組織約為3，腫瘤組織約為10Gy2意味著等式中的α/β值為222PCI的急性反應(yīng)惡性、嘔吐，厭食，輕度頭痛：地塞米松1-2mg晨服前額皮膚及頭皮激惹：0.5%氫化可的松軟膏脫發(fā)粘膜炎：由于類固醇激素的應(yīng)用，罕見咽炎、食管炎、喉炎，可用利多卡因膠漿及制霉菌素的混懸液治療乏力：增加睡眠及溫和的運動骨髓抑制：顱骨所含骨髓僅占8%23PCI的晚期反應(yīng)腦：近記憶的輕微受損，隨時間慢慢增加的交流障礙，下肢無力，智力及記憶力受損（p值均<0.005）可能導(dǎo)致白內(nèi)障的形成脫發(fā)繼發(fā)腫瘤—

最常見為腦膜瘤，其他如肉瘤LePéchouxC.AnnOncol.2011May;22(5):1154-63.IntergroupphaseIIItrial(PCI99-01,EORTC22003-08004,RTOG0212andIFCT99-01).

24減少PCI的毒性反應(yīng)接受PCI的患者3度以上毒副反應(yīng)（64%）明顯高于未接受PCI的患者（50%）(P=0.0004)避免同期化療美金剛20mgQD：降低認知功能障礙

腦室下區(qū)Wan,etal.JRadiatRes.2013Mar1;54(2):285-91.Tarnawski,etal.Neoplasma.2011;58(6):507-15.海馬回避技術(shù)：RTOG0933vanKesterenZ,etal.RadiotherOncol.2012Feb;102(2):225-7.25紅色：海馬MRImagescourtesyof:HolmesCJ,HogeR,CollinsL,etal."EnhancementofMRImagesUsingRegistrationforSignalAveraging"JournalofComputerAssistedTomography22,

324-333(1998)26隨著勾畫逐漸向后顱窩延伸，為了將海馬與位于海馬前上方的杏仁核的T1低信號灰質(zhì)區(qū)分開來，海馬的前界可根據(jù)顳角的前緣確定。海馬的內(nèi)界則由“回旋鏢形狀”的鉤回確定。杏仁核鉤回目標為何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何時進行PCI？如何進行PCI？PCI的結(jié)果如何？未來的考慮….27PCI的結(jié)果如何？PCI顯著提高了局限期SCLC（3年OS：15%→20%）以及對一線治療有效的廣泛期SCLC（1年OS：13%→27%）的總生存因此，PCI應(yīng)成為所有療效評價為CR/PR的廣泛期SCLC以及反應(yīng)良好的局限期SCLC患者的標準治療的一部分PaumierA,CuencaX,LePéchouxC.Prophylacticcranialirradiationinlungcancer.CancerTreatRev.2011Jun;37(4):26128PCI后發(fā)生的腦轉(zhuǎn)移的處理手術(shù)–孤立性轉(zhuǎn)移，部位最佳支持治療立體定向放射外科治療采用IMRT技術(shù)進行腦部局部再放療全腦再放療TaiP,etal.BrainMetastasesFromPrimaryTumors:Epidemiology,Biology,andTherapy,Volume1,Chapter18,p.199-211,publishedApril10th2014.Elsevier.29目標為何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何時進行PCI？如何進行PCI？PCI的結(jié)果如何？未來的考慮…3031未來的考慮…破壞血腦屏障–DrJimRuska,Toronto靶向治療-Alimta（力比泰）循環(huán)腫瘤細胞循環(huán)腫瘤細胞

(CirculatingTumorCells,CTC)CTC數(shù)目與III期SCLC在接受系統(tǒng)性放化療及PCI后的復(fù)發(fā)相關(guān)基線CTC≤218的患者，PFS（P=0.007），SPFS（P