廣告審查表示范

廣告審查表（示范）一、申請人信息名稱*********公司統(tǒng)一社會信用代碼/身份證明號碼X1X住所地址**市**區(qū)**街道**號郵政編碼法定代表人張三聯(lián)系人李四聯(lián)系人電子郵箱地址********@.com（或其他郵箱）聯(lián)系人手機號碼11申請人簽章： 張二申請日期：20**年*月*日二、產(chǎn)品及生產(chǎn)許可信息產(chǎn)品分類口藥品□處方藥□非處方藥因醫(yī)療器械是否推薦給個人自用：因是口否口保健食品□特殊醫(yī)學用途配方食品口特定全營養(yǎng)配方食品口其他類別特殊醫(yī)學用途配方食品產(chǎn)品注冊或者備案文件及生產(chǎn)許可證信息產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱****通用名稱****商品名稱****外文名稱****產(chǎn)品注冊證（備案憑證）編號————47持有產(chǎn)品注冊證（備案憑證）持有人名稱******公司人信息持有人統(tǒng)一社會信用代碼等證照編號持有人住所地址**省**市**區(qū)**街道**號進口產(chǎn)品進口代理人名稱*********公司進口代理人統(tǒng)一社會信用代碼進口代理人住所地址**省**市**區(qū)**街道**號生產(chǎn)地**國家（地區(qū)）國產(chǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證主體名稱*********公司生產(chǎn)許可證主體統(tǒng)一社會信用代碼生產(chǎn)許可證主體住所地址**省**市**區(qū)**街道**號注：廣告中出現(xiàn)多個產(chǎn)品，可參照樣式另行加頁填報。三、廣告信息廣告類別□視頻時長秒口音頻時長秒團圖文計劃發(fā)布媒介（場所）口國務院衛(wèi)生行政部門和國務院藥品監(jiān)督管理部門共同指定的醫(yī)學、藥學專業(yè)刊物□電視□廣播□電影□報紙口期刊□非報刊類印刷品團互聯(lián)網(wǎng)W戶外口其他四、委托代理人信息（一）委托代理人為自然人情形姓名趙五手機號碼11身份證明證件類型身份證身份證明證件號碼電子郵箱地址******@.com（或其他郵箱）注：身份證明證件類型包括居民身份證、軍官證、警官證、外國（地區(qū)）護照、其他有效證件。（二）委托代理人為法人或其他組織情形名稱*********公司統(tǒng)一社會信用代碼住所地址**省**市**區(qū)**街道**號郵政編碼法定代表人王六聯(lián)系人陳七聯(lián)系人電子郵箱地址*******@.com（或其他郵箱）聯(lián)系人手機號碼1五、申請材料清單（材料附后）序號申請材料名稱有效期限截止日期1因廣告樣件—2申請人主體資格相關材料2-(1)因申請人的主體資格相關材料，或者合法有效的登記文件至20**年*月*日2-(2)的授權文件一一產(chǎn)品注冊證明文件或者備案憑證持有人同意生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)作為申請人至20**年*月*日2-(3)因申請人委托代理人的委托書至20**年*月*日2-(4)團申請人委托代理人的主體資格相關材料至20**年*月*日3產(chǎn)品注冊備案相關材料3-(1)團產(chǎn)品注冊證書或者備案憑證至20**年*月*日3-(2)因注冊或者備案的產(chǎn)品標簽至20**年*月*日3-(3)因注冊或者備案的產(chǎn)品說明書至20**年*月*日3-(4)因申請人的生產(chǎn)許可證至20**年*月*日4廣告中涉及的知識產(chǎn)權相關有效證明材料4-(1)因商標注冊證明至20**年*月*日4-(2)團專利證明至20**年*月*日4-(3)因著作權證明至20**年*月*日4-(4)團其他知識產(chǎn)權相關證明至20**年