醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理

當(dāng)前第1頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理鄖西縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科胡承林當(dāng)前第2頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)

二、醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理概述

三、醫(yī)療核心制度

四、案例分析目

錄

CONTENTS當(dāng)前第3頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理概述醫(yī)療質(zhì)量01醫(yī)療質(zhì)量管理02醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理03醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)04當(dāng)前第4頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（一）醫(yī)療質(zhì)量狹義角度：主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。如診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否有效、及時(shí)、徹底；療程是長(zhǎng)是短；有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦等診療質(zhì)量。廣義角度：它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度（社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度）、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前第5頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)樹(shù)立病人至上，質(zhì)量第一，費(fèi)用合理的原則預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則系統(tǒng)管理的原則，強(qiáng)調(diào)過(guò)程，全部門(mén)和全員的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的原則科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一的原則1.管理基本原則當(dāng)前第6頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)2.三級(jí)質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量：指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量：對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理終末質(zhì)量：《醫(yī)院職工手冊(cè)》《醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)》相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)3.構(gòu)成要素（WTO）服務(wù)過(guò)程的有效性與舒適性（技術(shù)質(zhì)量）資源的利用效率（經(jīng)濟(jì)效益）危險(xiǎn)管理(發(fā)現(xiàn)和避免與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的損害、傷害和疾病)病人的滿意程度當(dāng)前第8頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)那ThatDay回憶年那月的一個(gè)美好當(dāng)前第9頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（二）醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，被醫(yī)療質(zhì)量管理之父的多那比第安（Avedis

Donabedian）提出的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果的三維內(nèi)涵得到了國(guó)際醫(yī)療管理學(xué)界的廣泛認(rèn)同，從而建立了各自醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估范式。結(jié)構(gòu)：指各類資源的靜態(tài)配置；過(guò)程，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率；結(jié)果：結(jié)構(gòu)與運(yùn)行的最終質(zhì)量測(cè)定。當(dāng)前第10頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)1.結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理（后面再介紹）科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)【目前醫(yī)院正在和藍(lán)海之略合作打造鄖西眼科中心就是例子】建立質(zhì)量管理體系【目前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相結(jié)合的質(zhì)控考核體系】制定質(zhì)量管理制度【醫(yī)療核心制度、科室管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等】當(dāng)前第11頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的重點(diǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容，它反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的管理思想。目前主要指標(biāo)：床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、人均門(mén)診量、平均住院日、每床平均收治疑難危重病例數(shù)、門(mén)診收治待診率、患者平均醫(yī)療費(fèi)用支出情況、藥費(fèi)占總費(fèi)用比例情況、出入院診斷符合率、誤診率、漏診率、診斷困難發(fā)生率、及時(shí)檢查/治療的執(zhí)行率，入院3日確診率、藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率、抗生素使用率、醫(yī)院感染發(fā)生率、I級(jí)切口感染率、治療方案錯(cuò)誤發(fā)生率、處方合格率、標(biāo)本采集合格率、物理診斷與儀器設(shè)備檢查符合率、術(shù)前診斷與病理結(jié)果符合率、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療投訴率等反應(yīng)診療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費(fèi)用合理性及社會(huì)滿意度的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)3.結(jié)構(gòu)與運(yùn)行的最終質(zhì)量測(cè)定。主要目前主要采用反應(yīng)診療結(jié)果的的一些指標(biāo)：治愈率好轉(zhuǎn)率死亡率術(shù)后10日病死率危重病人搶救成功率。當(dāng)前第13頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)二、醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)管理醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)主要包括醫(yī)療管理中傳統(tǒng)的規(guī)章制度：首診負(fù)責(zé)制三級(jí)查房制度疑難病例、死亡病例討論制度會(huì)診制度（急診搶救制度）術(shù)前討論制度危急值報(bào)告制度等十四項(xiàng)核心醫(yī)療制度醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量指標(biāo)：病歷優(yōu)良/合格率、醫(yī)技檢查申請(qǐng)單/報(bào)告單書(shū)寫(xiě)合格率、會(huì)診申請(qǐng)單/記錄單書(shū)寫(xiě)合格率。這也是目前質(zhì)控的重點(diǎn)內(nèi)容！當(dāng)前第15頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)三、醫(yī)療核心制度及注意事項(xiàng)（一）什么是規(guī)章制度？規(guī)章制度是規(guī)范規(guī)章制度是有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定規(guī)章制度是協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項(xiàng)工作的依據(jù)規(guī)章制度并非針對(duì)個(gè)別人個(gè)別事件規(guī)章制度面前人人平等醫(yī)療核心制度無(wú)條件執(zhí)行當(dāng)前第16頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)

（二）質(zhì)量管理與醫(yī)療安全之間關(guān)系

規(guī)章規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全醫(yī)患溝通當(dāng)前第17頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變（患方）看來(lái)病人越來(lái)越厲害了！！當(dāng)前第18頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)

醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變（醫(yī)方）白醫(yī)戰(zhàn)士是怎么轉(zhuǎn)變?yōu)榘桌堑模?/p>

當(dāng)前第19頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（三）當(dāng)前醫(yī)療核心制度現(xiàn)狀“三不”現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善（制度不健全）醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度（制度不熟悉）醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力（執(zhí)行不得力）當(dāng)前第20頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（四）執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的需要當(dāng)前第21頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（五）醫(yī)療核心制度具體內(nèi)容5part當(dāng)前第22頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)01首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度02三級(jí)醫(yī)師查房制度03疑難病例討論制度04會(huì)診制度和分級(jí)會(huì)診管理規(guī)定05危重病人搶救制度鄖西縣中醫(yī)院十四項(xiàng)核心醫(yī)療制度當(dāng)前第23頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)核心制度是臨床工作的高壓線當(dāng)前第24頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)06手術(shù)分級(jí)管理制度07術(shù)前病例討論制度08死亡病歷討論制度09查對(duì)制度（醫(yī)囑、處方、藥品、器械）10中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）鄖西縣中醫(yī)院十四項(xiàng)核心醫(yī)療制度當(dāng)前第25頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)核心制度是血的教訓(xùn)換來(lái)的！當(dāng)前第26頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)11醫(yī)師值班與交接班制度12臨床用血審核制度13醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）14手術(shù)安全核查制度15危急值報(bào)告制度鄖西縣中醫(yī)院十四項(xiàng)核心醫(yī)療制度當(dāng)前第27頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師“力求四心”：要以高度責(zé)任心、同情心接待就診病人，做到問(wèn)診仔細(xì)、檢查認(rèn)真，診斷治療精心，解答問(wèn)題耐心，接待病人虛心，讓病人及家屬放心！經(jīng)檢查排除本科疾病后或診斷不清的急危、重癥、疑難病例，首診醫(yī)師應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班人員，不得敷衍延誤時(shí)間，應(yīng)邀科室則應(yīng)積極派人會(huì)診或接受病員，應(yīng)由首診科室或被邀科室共同商量進(jìn)行搶救處理。如首診醫(yī)師提前離開(kāi)，未向接診醫(yī)師介紹病情及完成搶救，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。當(dāng)前第28頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)對(duì)急、危重癥病從要做到以下幾點(diǎn)：（1）及時(shí)檢查、盡快處理、準(zhǔn)確記錄，說(shuō)明病情負(fù)責(zé)到底。（2）特別注意醫(yī)療保護(hù)制度，以高度責(zé)任心診治病員，首診醫(yī)師及被邀醫(yī)師或科室均不得借故推諉，尤其對(duì)延誤病情，造成不良后果者，要追究責(zé)任，嚴(yán)肅處理。（3）對(duì)危重病員在病情不允許搬動(dòng)轉(zhuǎn)送急診科的，要分秒必爭(zhēng)就地處理，積極組織搶救。（4）首診科室對(duì)搶救有困難者，可向有關(guān)科室提出急診會(huì)診或按程序請(qǐng)本科二線值班醫(yī)師、主任會(huì)診。由護(hù)士直接或電話通知被邀科室或醫(yī)師，并記錄時(shí)間，被邀醫(yī)師接到急診會(huì)診通知后，在10分鐘內(nèi)趕到搶救地點(diǎn)。當(dāng)前第29頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（5）會(huì)診醫(yī)師未到達(dá)之前，首診科室必須積極搶救治療，詳細(xì)記錄。（6）會(huì)診確診后，屬于哪一科室即以該科為主，組織搶救，首診科室則應(yīng)向接受科室辦好移交手續(xù)，書(shū)寫(xiě)好病歷及病程記錄，并注明科室，簽全名以示負(fù)責(zé)。（7）醫(yī)技科室及其他輔助科室，遇有搶救患者要全力配合，簡(jiǎn)化手續(xù)，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。（8）病情允許時(shí)，可考慮進(jìn)一步檢查，轉(zhuǎn)科或住院治療。有關(guān)醫(yī)師要妥善安排，負(fù)責(zé)到底，尤其對(duì)于危重病、外傷、或其它在搬運(yùn)途中有可能發(fā)生意外的患者，要安排擔(dān)架，合理運(yùn)送，并且一定要有醫(yī)師或護(hù)士陪送。當(dāng)前第30頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)A住院醫(yī)師B主治醫(yī)師C科主任主任醫(yī)師副主任醫(yī)師

2.三級(jí)醫(yī)師查房制度當(dāng)前第32頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（1）我院堅(jiān)持科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)責(zé)任查房制?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師參加。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管理病員每日至少查房二次（上、下午各一次）。一線及二線值班醫(yī)師每日必須堅(jiān)持夜查房。（2）對(duì)危重、急癥病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及科主任隨時(shí)會(huì)診檢查病員。當(dāng)前第33頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（3）查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（4）住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：要求重點(diǎn)巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。當(dāng)前第34頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)3.疑難病例討論制度（1）凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。（2）疑難臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。（3）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。（4）疑難臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。（5）會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。當(dāng)前第35頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)4.會(huì)診制度和分級(jí)會(huì)診管理規(guī)定普通會(huì)診會(huì)診時(shí)限：不得超過(guò)24小時(shí)

科內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診全院會(huì)診門(mén)診會(huì)診院外會(huì)診外出會(huì)診當(dāng)前第36頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)普通會(huì)診

科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)本專業(yè)較疑難或急重癥病人，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，召集本科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確、完整的做好會(huì)診記錄。

科間會(huì)診：（1）本科內(nèi)病人遇有其他科室專業(yè)病情時(shí)，可由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診。（2）申請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前必須準(zhǔn)備好有關(guān)資料，提供簡(jiǎn)要病史，必要的輔助檢查，提出初步診斷意見(jiàn)、會(huì)診目的與要求，并注明會(huì)診日期和時(shí)間，由經(jīng)管住院醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往相關(guān)會(huì)診科室。（3）各科室應(yīng)建立會(huì)診登記本，由專人負(fù)責(zé)保管。申請(qǐng)會(huì)診科室送出會(huì)診申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)有登記，由接到會(huì)診申請(qǐng)單科室的辦公班護(hù)士或值班醫(yī)師簽字并寫(xiě)明收到時(shí)間，以備檢查。（4）被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)按申請(qǐng)會(huì)診的級(jí)別要求（分級(jí)會(huì)診要求見(jiàn)后），派出相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師前往申請(qǐng)科室會(huì)診。當(dāng)前第38頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)

科間會(huì)診：（5）需要特殊專科會(huì)診（如查眼底、做婦檢）的輕病人?？勺孕袛y帶會(huì)診單到有關(guān)專科檢查，少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者，必須由科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，不得將病歷交給病員及其家屬。（6）會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。（7）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于會(huì)診單上。（8）如遇會(huì)診醫(yī)師無(wú)法解決的疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)示上一級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，或向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)建議全院會(huì)診，根據(jù)不同情況妥善處理，保證會(huì)診質(zhì)量。當(dāng)前第39頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)

門(mén)診會(huì)診：（1）由首診科室醫(yī)師在門(mén)診病歷上寫(xiě)明本科情況和處理意見(jiàn)，提出申請(qǐng)會(huì)診的科室；由病人持門(mén)診病歷直接前往被邀請(qǐng)科室會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)論意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并簽全名。（2）病人到相應(yīng)門(mén)診科室會(huì)診時(shí)，叫號(hào)護(hù)士應(yīng)予優(yōu)先安排，病人不必重復(fù)掛號(hào)。（3）如病情特殊或危重病人無(wú)法行動(dòng)時(shí)，首診科室可用電話通知，應(yīng)邀會(huì)診科室應(yīng)立即派人前往會(huì)診，不得推諉

院外會(huì)診：

外出會(huì)診：當(dāng)前第40頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)會(huì)診要求（1）申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。（2）對(duì)住院病人入院三日內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診；對(duì)住院病人入院3日以上，5日以內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科間會(huì)診；對(duì)住院病人入院5日以上，7日以內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織全院會(huì)診；對(duì)7日仍不能明確診斷或全院會(huì)診沒(méi)有解決問(wèn)題的病人應(yīng)要求院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療。（3）對(duì)門(mén)診病人經(jīng)2次就診仍診斷不明或治療效果差的，在第3次就診時(shí)應(yīng)組織門(mén)診會(huì)診；（4）對(duì)疑難病例、危重病人、特殊病人、自己要求會(huì)診的病人應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。當(dāng)前第41頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)會(huì)診要求（5）對(duì)病情突然變化的病人，有醫(yī)療糾紛苗頭的病人，可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的病例要組織急診會(huì)診。（6）術(shù)前診斷不清，醫(yī)院新開(kāi)展的手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診。（7）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好會(huì)診記錄，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)和具體的處理方案，如遇疑難復(fù)雜病例不能處理時(shí)，會(huì)診醫(yī)師必須立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任協(xié)助會(huì)診，以免延誤病情。（8）任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。（9）各級(jí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)遵循首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。當(dāng)前第42頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)分級(jí)會(huì)診的規(guī)定（1）會(huì)診級(jí)別：將各種類型的會(huì)診分為三個(gè)級(jí)別，即一級(jí)會(huì)診、二級(jí)會(huì)診、三級(jí)會(huì)診。醫(yī)師在填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單時(shí)必須在會(huì)診單上方注明會(huì)診級(jí)別。（2）分級(jí)會(huì)診的指征：一級(jí)會(huì)診：指病情復(fù)雜和特殊、危重疑難病例，涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病，大型手術(shù)和高難度復(fù)雜手術(shù)等的會(huì)診，決定轉(zhuǎn)科治療的病人。一級(jí)會(huì)診必須要申請(qǐng)科室主任同意并簽字。二級(jí)會(huì)診：指本科室專業(yè)不能處理合并有其他專業(yè)疾病的一般病人和急診病人，需要他科指導(dǎo)和協(xié)助時(shí)的會(huì)診（如術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)心電圖輕度異?；蚍喂δ茌p度損害等）。二級(jí)會(huì)診可由主治醫(yī)師、二線值班醫(yī)師同意并簽字。三級(jí)會(huì)診：指輕病人涉及其他專業(yè)或?qū)？茩z查的普通會(huì)診（如闌尾炎病人做婦檢，內(nèi)科請(qǐng)外科換藥等）。三級(jí)會(huì)診由主治醫(yī)師同意并簽字。當(dāng)前第43頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)5.危重病人搶救制度（1）對(duì)危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。（2）搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場(chǎng)指導(dǎo)和協(xié)助搶救，遇有疑難問(wèn)題，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無(wú)姓名、地址者，無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)。（3）凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)病重（危）通知單，一式二份，交家屬一份，病歷保留一份。在搶救過(guò)程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項(xiàng)搶救記錄，若因搶救來(lái)不及記錄時(shí)，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。當(dāng)前第44頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（4）各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查、隨時(shí)補(bǔ)充。藥劑科、器械科、總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品、器械的正常供應(yīng)，便于工作。（5）搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。（6）搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理?yè)尵痊F(xiàn)場(chǎng)，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)足，搶救物品合格率要達(dá)到100%。當(dāng)前第45頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（7）若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時(shí)，科室之間應(yīng)支援配合，必要時(shí)醫(yī)院成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。（8）各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)處理，不得過(guò)分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。（9）凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）的呼叫時(shí)，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。若把病人接運(yùn)回院搶救，本專業(yè)無(wú)法加床時(shí)，找到其他專業(yè)借床，必須無(wú)條件服從?？傊蛋嘤袡?quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責(zé)任由該科室負(fù)責(zé)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)

6.手術(shù)分級(jí)管理制度住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師

正副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格后的醫(yī)師

（1）醫(yī)師分級(jí)當(dāng)前第47頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)四級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)一級(jí)手術(shù)

（2）手術(shù)分級(jí)管理制度當(dāng)前第48頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的普通常見(jiàn)的基本手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的、疑難重癥大手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)，可能引起司法糾紛的、重大疑難手術(shù)，新開(kāi)展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項(xiàng)目。當(dāng)前第49頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限決定手術(shù)治療方式、參加人員及具體分工：一、二、三級(jí)擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師批準(zhǔn)，三級(jí)及以上須科主任批準(zhǔn)。四級(jí)手術(shù)由醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。二級(jí)以上手術(shù)須術(shù)前討論，四級(jí)以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部和分管院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。各級(jí)醫(yī)師開(kāi)展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平測(cè)定后報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。當(dāng)前第50頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查，分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，由醫(yī)務(wù)部正式通知當(dāng)事醫(yī)師手術(shù)級(jí)別降一級(jí)使用，直至取消手術(shù)資格。重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、科室同意、醫(yī)務(wù)部審查、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。發(fā)生醫(yī)療事故的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)師超范圍開(kāi)展與職、級(jí)不相稱的手術(shù)，需請(qǐng)示科主任批準(zhǔn)后進(jìn)行，并報(bào)總值班備案。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。各科室根據(jù)本科實(shí)際情況制定本專業(yè)手術(shù)具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并確定各級(jí)手術(shù)人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)部組織專家討論審批后執(zhí)行。當(dāng)前第51頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)7.術(shù)前病例討論制度（1）術(shù)前討論會(huì)議一般由科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員主持，科內(nèi)有關(guān)醫(yī)師參加。（2）凡中級(jí)以上手術(shù)（即二級(jí)以上手術(shù)）和新開(kāi)展的手術(shù)，都需認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。（3）討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。（4）術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施和應(yīng)急處理預(yù)案。（5）討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。（6）術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病歷。當(dāng)前第52頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)8.死亡病例討論制度(1)病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。(2)涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。(3)參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。(4)死亡病例討論程序：A討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。B討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。C討論內(nèi)容應(yīng)包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。當(dāng)前第53頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)死亡討論記錄：（1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。（2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。（3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。當(dāng)前第54頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)9.查對(duì)制度臨床各科室：(1)開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、效期、濃度、時(shí)間、用法。并注意用藥后的反應(yīng)。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前要注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。(5)查對(duì)時(shí)如發(fā)現(xiàn)不是在本院藥劑科配方發(fā)放的藥品應(yīng)拒絕執(zhí)行，外購(gòu)藥品不得在本院門(mén)診及病房使用。(6)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察保證安全。當(dāng)前第55頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)9.查對(duì)制度輸血科（血庫(kù)）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。發(fā)血時(shí)應(yīng)與取血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。手術(shù)室藥房理療科供應(yīng)室等當(dāng)前第56頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)10.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2010版）詳細(xì)課件見(jiàn)OA系統(tǒng)公告通知當(dāng)前第57頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)11.醫(yī)師值班與交接班制度（1）醫(yī)院在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，各科須設(shè)有值班醫(yī)師，科室必須設(shè)立一線值班（住院醫(yī)師）和二線值班（主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師）。值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位。（2）當(dāng)日值班醫(yī)師為24小時(shí)值班負(fù)責(zé)制，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并作好床前交接。（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并作好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入醫(yī)生交接班本。當(dāng)前第58頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)完成病歷，給予必要的醫(yī)療處理。（5）值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。（6）一線值班醫(yī)師在值班期間24小時(shí)不得擅自離開(kāi)病房，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診，二線值班醫(yī)師不得離開(kāi)醫(yī)院，如有事離開(kāi)病房時(shí)必須向一線值班醫(yī)師說(shuō)明去向。當(dāng)前第59頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員不能休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況向主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作。（9）節(jié)假日期間，各科室主任必須每日參加晨查房工作，了解新入院及危重病員情況，解決科室醫(yī)療中存在的疑難問(wèn)題，親自參加科室危重病員的搶救及大的手術(shù)。當(dāng)前第60頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)12.臨床用血審核制度（1）血液資源必須加以保護(hù)，合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血，提倡成分輸血。（2）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。（3）輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。（4）輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。當(dāng)前第61頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（5）如果因病情需要，輸血量一次超過(guò)1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě)《臨床輸血審批單（超過(guò)1600毫升以上）》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒?。?）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，行政上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，行政上班時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科工作人員或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科或總值班備案。當(dāng)前第62頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（5）如果因病情需要，輸血量一次超過(guò)1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě)《臨床輸血審批單（超過(guò)1600毫升以上）》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒?。?）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，行政上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，行政上班時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科工作人員或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科或總值班備案。當(dāng)前第63頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號(hào)文件詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)（OA公告通知）當(dāng)前第64頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)14.手術(shù)安全核查制度（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（2）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。（3）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。（4）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。當(dāng)前第65頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)（5）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程A麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。B手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。C患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。D三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。當(dāng)前第66頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)(6)手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。(7)術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。(8)住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。(9)手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。(10)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。當(dāng)前第67頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)15.危急值報(bào)告制度

危急值的概念：“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。當(dāng)前第68頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)接獲非書(shū)面危急值報(bào)告接獲者做正確記錄患者識(shí)別信息檢查結(jié)果報(bào)告者姓名報(bào)告者電話向報(bào)告者復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤提供給醫(yī)師醫(yī)師處置、下達(dá)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑危急值報(bào)告處理流程圖當(dāng)前第69頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)住院患者病情評(píng)估管理制度評(píng)估重點(diǎn)范圍：新入住院患者評(píng)估手術(shù)前評(píng)估麻醉評(píng)估危重病人評(píng)估住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估）評(píng)估人員資質(zhì)：主治醫(yī)師（二線）以上職稱人員必要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診對(duì)患者病情進(jìn)行綜合性評(píng)估。當(dāng)前第70頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)住院患者病情評(píng)估管理制度評(píng)估時(shí)限：普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在住院24小時(shí)內(nèi)完成急診患者在2小時(shí)內(nèi)完成ICU患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成評(píng)估內(nèi)容：包括患者一般情況描述疾病危險(xiǎn)度（除此次就診疾病外，還應(yīng)涉及基礎(chǔ)病、伴發(fā)病等其他危險(xiǎn)影響因素）診療方案的確定依據(jù)和預(yù)后（包括手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)指征的判斷依據(jù)及手術(shù)預(yù)后）等要求做出正確、科學(xué)的評(píng)估當(dāng)前第71頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)住院患者病情評(píng)估管理制度病情評(píng)估記錄在首次上級(jí)醫(yī)師查房錄中進(jìn)行書(shū)寫(xiě)-------新入住院患者評(píng)估對(duì)于病情變化患者應(yīng)在診療方案調(diào)整前進(jìn)行病情評(píng)估，在當(dāng)日病程記錄中進(jìn)行書(shū)寫(xiě)對(duì)于危重病人，應(yīng)隨時(shí)根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，在當(dāng)日病程記錄中進(jìn)行書(shū)寫(xiě)當(dāng)前第72頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)