康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)科病歷書寫規(guī)范大連煤礦醫(yī)院康復(fù)科李超當(dāng)前第1頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

當(dāng)前第2頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023重要性檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動(dòng)以及病情的變化情況；管理：便于考核、評(píng)價(jià)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。當(dāng)前第3頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個(gè)專科進(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范；神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）老年性/慢性?。荷婕岸鄠€(gè)系統(tǒng)當(dāng)前第4頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023困難之處臨床醫(yī)學(xué)：成熟；分科細(xì)，每個(gè)系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；康復(fù)醫(yī)學(xué)：大科設(shè)置，相對(duì)專業(yè)組；涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？當(dāng)前第5頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。當(dāng)前第6頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023康復(fù)科病歷書寫基本規(guī)范要求當(dāng)前第7頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。當(dāng)前第8頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間當(dāng)前第9頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況；主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥；發(fā)病后臨床診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過(guò)（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果；功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響；患者就診目的；睡眠、飲食等一般情況的變化；與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。當(dāng)前第10頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖與本次患病無(wú)關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。當(dāng)前第11頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023既往史：記錄患者過(guò)去的與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過(guò)敏史等。當(dāng)前第12頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等。婚育史，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。當(dāng)前第13頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)；肛門及外生殖器。當(dāng)前第14頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽(yáng)性體征。包含：腦高級(jí)功能（神志，精神，語(yǔ)言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動(dòng)與參與功能。?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無(wú)需重復(fù)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023初步診斷：病因病理診斷主要功能障礙次要功能障礙主要并發(fā)癥主要合并癥醫(yī)師簽名：當(dāng)前第17頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范

當(dāng)前第18頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023腦卒中康復(fù)

主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)、吞咽困難六月余。當(dāng)前第20頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。當(dāng)前第21頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無(wú)自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無(wú)生食食物史。當(dāng)前第23頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。當(dāng)前第24頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023體格檢查——專科檢查神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語(yǔ)（自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；當(dāng)前第25頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023▲當(dāng)前第26頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（WAB）：是較短的波士頓失語(yǔ)癥檢查（BDAE）版本，檢查時(shí)間大約1小時(shí)；失語(yǔ)商(AQ)，可以分辨出是否為正常語(yǔ)言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評(píng)為失語(yǔ)。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語(yǔ)性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語(yǔ)性功能，即閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等；后者為大腦口語(yǔ)與非口語(yǔ)功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測(cè)驗(yàn)還對(duì)完全性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記?！?dāng)前第27頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023當(dāng)前第28頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023當(dāng)前第29頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間，10米起立-步行時(shí)間；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征綜合運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表；當(dāng)前第30頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023項(xiàng)目評(píng)定指令評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4分3分2分1分0分1.由坐到站盡量不用手支撐，站起來(lái)不用支撐站起來(lái)，且保持穩(wěn)定能用手支撐站起來(lái)，且保持穩(wěn)定嘗試幾次后，能用手支撐站起來(lái)站起來(lái)或穩(wěn)定需要少量幫助站起來(lái)需要中等或大量幫助2.獨(dú)立站立請(qǐng)獨(dú)立站立2分鐘能安全獨(dú)立站立2分鐘在監(jiān)護(hù)下能站立2分鐘能獨(dú)立站立30秒嘗試幾次才能獨(dú)立站立30秒不能獨(dú)立站立30秒3.獨(dú)立坐兩手抱胸坐2分鐘（背部無(wú)支持，腳可踩在地上、矮凳上）能安全無(wú)協(xié)助的坐2分鐘在監(jiān)護(hù)下能坐2分鐘能獨(dú)立坐30秒能獨(dú)立坐10秒需支撐才能坐10秒4.由站到坐請(qǐng)坐下需要很少幫助（手支撐）就能安全坐下需要用手控制才能慢慢坐下腿的背面需靠著椅子來(lái)控制坐下能獨(dú)立坐下但下降過(guò)程無(wú)控制需要幫助才能坐下5.床→椅轉(zhuǎn)移床→椅轉(zhuǎn)移能安全轉(zhuǎn)移很少用手能安全轉(zhuǎn)移需手支撐口頭提示/監(jiān)督下能轉(zhuǎn)移需一個(gè)人幫助轉(zhuǎn)移需兩個(gè)人幫助轉(zhuǎn)移/監(jiān)督6.閉眼站立閉眼站立10秒能安全的閉眼站立10秒監(jiān)督下閉眼站立10秒閉眼站立3秒不能閉眼3秒但能安全的站立需幫助防止摔倒7.雙足并攏站立無(wú)支撐下雙足并攏站立能雙足并攏并安全的站1分鐘監(jiān)督下雙足并攏并安全站1分鐘能雙足并攏但不能保持30秒需幫助并攏雙足能保持15秒需幫助并攏雙足不能保持15秒8.站立位上肢前伸抬起上肢成90度，伸開手指盡可能向前（患者前傾最大值時(shí)手指向前伸的距離，避免身體旋轉(zhuǎn)）能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm監(jiān)督下能向前伸需外部支撐/向前伸時(shí)失去平衡9.站立位從地上拾物站立位撿起腳前面的拖鞋/物品能安全容易的撿起拖鞋監(jiān)督下能撿起拖鞋不能撿起拖鞋但距離物品2-5cm能獨(dú)立保持平衡不能撿起，嘗試時(shí)需監(jiān)督不能嘗試/需幫助防止失去平衡或摔倒10.轉(zhuǎn)身向后看左轉(zhuǎn)看身后，再右轉(zhuǎn)看身后（醫(yī)生在患者背后直接觀察，鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)身）能從左右兩邊向后看，重心轉(zhuǎn)移較好能從一邊向后看，另一邊重心轉(zhuǎn)移較少只能從一邊向后看，但平衡較好轉(zhuǎn)身時(shí)需監(jiān)督需幫助防止重心不穩(wěn)或摔倒11.轉(zhuǎn)身一周順時(shí)針轉(zhuǎn)身一周，暫停，再逆時(shí)針轉(zhuǎn)身一周安全轉(zhuǎn)身一周用時(shí)≤4秒只能一個(gè)方向轉(zhuǎn)身一周用時(shí)≤4秒能安全的轉(zhuǎn)身一周但較緩慢需要密切監(jiān)督或口頭提示需要幫助12.雙足交替踏無(wú)支撐下雙足交替踏臺(tái)階（或矮凳）4次能安全獨(dú)立的交替踏4次，用時(shí)≤20秒能獨(dú)立的交替踏4次，用時(shí)＞20秒監(jiān)督下（不需幫助）雙足交替踏2次需少量幫助能雙足交替踏＞1次需幫助嘗試/防止摔倒13.雙足前后站（示范）一只腳向前邁步。如果不能直接向前邁步，盡量向前邁遠(yuǎn)點(diǎn)，前腳的腳跟在后腳的腳趾前，步長(zhǎng)需超過(guò)腳長(zhǎng)，步寬需約等于患者的正常步寬能獨(dú)立向前向后一步并保持30秒能獨(dú)立向前一步并保持30秒能邁一小步保持30秒以上邁步時(shí)需幫助但能保持15秒在邁步或站立時(shí)失去平衡14單腿站立無(wú)支撐下單腳站盡可能長(zhǎng)時(shí)間單腿獨(dú)立站立＞10秒單腿獨(dú)立站立5-10秒單腿獨(dú)立站立≥3秒能抬起腳獨(dú)立站立但不能保持3秒不能嘗試/需幫助防止摔倒總分＜40，有摔倒的危險(xiǎn)；0～20，限制輪椅；21～40，輔助下步行；41～56，完全獨(dú)立當(dāng)前第31頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023當(dāng)前第32頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）當(dāng)前第33頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）；認(rèn)知能力評(píng)定（MMSE、MoCA、RMT、偏側(cè)忽略組表）情感評(píng)定（SDS、SAS）當(dāng)前第34頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023當(dāng)前第35頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023當(dāng)前第36頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023▲當(dāng)前第37頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023當(dāng)前第38頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查當(dāng)前第39頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023入院診斷病因（腦梗塞；腦出血）功能障礙1（X側(cè)偏癱）

功能障礙2（失語(yǔ)癥；構(gòu)音障礙）

功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙）

功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）

并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥當(dāng)前第40頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023腦外傷康復(fù)

現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位；有無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)；有無(wú)抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。當(dāng)前第41頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023?？茩z查內(nèi)記錄腦高級(jí)功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。當(dāng)前第42頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023入院記錄主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動(dòng)受限六月余。四肢活動(dòng)受限伴二便障礙六月余。當(dāng)前第43頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無(wú)著地，有無(wú)骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說(shuō)明發(fā)病前有無(wú)感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過(guò)程及臨床診療過(guò)程；大小便情況（包括有無(wú)尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無(wú)尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。當(dāng)前第44頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。當(dāng)前第45頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前第47頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無(wú)糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門、外生殖器有無(wú)畸形。當(dāng)前第48頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023體格檢查——專科檢查脊柱：有無(wú)畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運(yùn)動(dòng)；肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢體感覺功能（感覺平面，感覺評(píng)分）；當(dāng)前第49頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（改良Barthel指數(shù)）；情感評(píng)定（SDS、SAS）；膀胱容量測(cè)定當(dāng)前第50頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023實(shí)驗(yàn)室及器械檢查脊柱脊髓影像學(xué)檢查當(dāng)前第51頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023入院診斷病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]

功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）功能障礙3（自主神經(jīng)過(guò)反射）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥當(dāng)前第52頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù)

骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及效果等。當(dāng)前第53頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023疼痛應(yīng)注明：①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。當(dāng)前第54頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。當(dāng)前第55頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023專科檢查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。望診：觀察患者的姿勢(shì)、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測(cè)量對(duì)側(cè)肢體對(duì)稱部位，分別記錄。當(dāng)前第56頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023內(nèi)臟病康復(fù)

以導(dǎo)致主要功能障礙的內(nèi)臟病作為主要疾病進(jìn)行描述，針對(duì)引起主要功能障礙的原因、時(shí)間、病情演變經(jīng)過(guò)、治療及其效果等，具體參見各臨床?？撇v書寫要求。

當(dāng)前第57頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023首次病程記錄要求當(dāng)前第58頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

當(dāng)前第59頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023簡(jiǎn)要描述患者發(fā)病過(guò)程及功能障礙情況，重點(diǎn)描寫與診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡(jiǎn)明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過(guò)后能迅速掌握患者的情況。當(dāng)前第60頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023入院診斷后增加項(xiàng)目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時(shí)寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀查體：以概括的語(yǔ)言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級(jí)數(shù)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。疾病分析：如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷：列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種，需描述該疾病的發(fā)病特點(diǎn)和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。當(dāng)前第61頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023康復(fù)問題：根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題?？祻?fù)目標(biāo)：在患者入院時(shí)征詢患者意見后制定，注意切實(shí)可行，能在規(guī)定的住院時(shí)間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計(jì)劃：根據(jù)康復(fù)問題制定。當(dāng)前第62頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)6/13/2023