社區(qū)高血壓病例管理流程衛(wèi)干院

社區(qū)高血壓病例管理流程衛(wèi)干院第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三社區(qū)高血壓病例管理流程圖第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的任務(wù)普通人群的篩查年齡大于35歲的居民有條件的任何成人熟悉和履行常見篩查方式：35歲首診測血壓，門診測血壓，義診測血壓入戶測血壓，定期測血壓確診高血壓病例的管理發(fā)現(xiàn)危險發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥按規(guī)定隨訪第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三血壓評估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三對居民進(jìn)行全面的檢查詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三分類依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三血壓控制滿意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三血壓控制不滿意180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三處理總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進(jìn)行分類管理第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三處理（1）——此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡<50歲，每年至少要監(jiān)測一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時隨訪；調(diào)整用藥，2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三處理（2）——此次血壓控制差既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三處理（3）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素下次隨訪的時間。有針對性的健康教育提出改進(jìn)意見共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三處理（4）——警示告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三處理（4）－填寫記錄表基本情況表（表1，粉紅色表）初診血壓血壓高于正常或既往被確診為高血壓者高血壓患者年檢表（表2，藍(lán)色表）確診高血壓患者高血壓患者隨訪表（表3，綠色表）高血壓患者在每次管理過程中第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三隨訪方式患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診電話隨訪重點：主動與患者取得聯(lián)系第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三隨訪時間緊急轉(zhuǎn)診一周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重兩周內(nèi)隨訪血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用兩周時隨訪若情況未改善，轉(zhuǎn)診－兩周內(nèi)隨訪控制滿意一個月時隨訪第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范

高血壓的雙向轉(zhuǎn)診第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三原則轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）二、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分鐘靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mgim）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）三、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定10mg或開搏通12.5mg三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時，

如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三三、轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三人工病例管理工作方法主要目的：針對有些地區(qū)沒有配置計算機電子病歷管理系統(tǒng)，為了彌補這些地區(qū)沒有計算機系統(tǒng)輔助的弱點，進(jìn)而有效地按照社區(qū)高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進(jìn)行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三管理工作流程準(zhǔn)備工作:文件袋每人一個患者基本情況表每人一份高血壓或糖尿病患者年檢表每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表每人每月一份有31個小格子的開口文件盒，并按1－31標(biāo)明日期第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三管理工作流程健康檔案顏色分類

患者基本情況表 粉紅色高血壓年檢表 藍(lán)色高血壓隨訪表 綠色糖尿病年檢表橙色糖尿病隨訪表黃色第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三管理工作步驟初次就診：在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時，向患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)卡。為每位病人準(zhǔn)備文件夾/袋，在文件夾表面填寫病人的病歷號、姓名、性別、住址等，用以存放患者健康檔案。填寫居民基本情況表和年檢表，填寫好后放入文件袋中。與病人約定下一次就診時間，并準(zhǔn)備一張隨訪表填上姓名等基本信息，放入下次就診日期對應(yīng)的文件柜格子里。第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三管理工作步驟隨訪：從文件柜當(dāng)天對應(yīng)的格子里拿出患者的年檢表或隨訪表。填寫本次就診的信息（進(jìn)行評估時填寫年檢表，進(jìn)行隨訪時填寫隨訪表），填寫好后放入文件袋中。與患者約定下次隨訪日期，準(zhǔn)備一張新的隨訪表，將該日期和患者的病歷號、姓名等填入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應(yīng)日期的格子中。第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三注意：每天醫(yī)生要完成的就診病例都存放于文件柜當(dāng)日的格子里，如患者沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照社區(qū)高血壓病例管理手冊主動隨訪病人，保證病人治療的連續(xù)性。第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三計算機軟件系統(tǒng)管理居民健康檔案高血壓患者評估輔助判斷和結(jié)果錄入高血壓患者隨訪記錄智能輔助預(yù)警系統(tǒng)工作量統(tǒng)計及繪圖系統(tǒng)防治效果統(tǒng)計第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三方案既往實施效果管理人群血壓下降顯著第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三方案既往實施效果人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥893539.33χ250.3424P<0.0001服藥依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社區(qū))第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三方案既往實施效果患者藥品購買情況與血壓控制的關(guān)系(中關(guān)村社區(qū))人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥1078175.70未在中心購藥24515764.08Χ29.9307P

0.0070第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三方案既往實施效果不同高血壓預(yù)防和控制適宜技術(shù)的患者控制率和醫(yī)療費用比較（2002年）門診組月壇社區(qū)中關(guān)村社區(qū)玉林社區(qū)患者例數(shù)617603567257控制率(%)60.060.570.275.9醫(yī)療費用（元/人/年）1890868560234第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三管理前后血壓控制情況（成都，2004）方案既往實施效果例數(shù)管理前血壓控制率管理后血壓控制率P值女13344.3672.93P＜0.001男9442.5569.15P＜0.001第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三影響中關(guān)村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結(jié)果參數(shù)估計值標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR值95%可信區(qū)間年齡0.38590.19540.04831.471(1.003~2.157)基線血壓1.28330.2489<0.00013.609(2.216~5.877)遵醫(yī)行為0.69740.23280.00272.009(1.273~3.170)飲食0.42660.21730.04961.532(1.001~2.345)飲酒0.70210.31970.02812.018(1.079~3.776)隨訪1.71790.2593<0.00015.573(3.353~9.263)隨訪(玉林）2.62690.4559<0.000113.831(5.659~33.804)第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三常住人口47000人，成都市高血壓患病率4.63％糖尿病1.09％推算患病人數(shù)管理率（管理的病例數(shù)/推算的患病人數(shù)）控制滿意人數(shù)（管理的人數(shù)×控制率）控制率(管理病例中控制滿意的人數(shù)/推算的患病人數(shù))高血壓217674.9％79036％糖尿病51280.0％22043％第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三策略分析CHS優(yōu)勢是什么？病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家庭醫(yī)生CHS的劣勢是什么？費用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。CHS做什么？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？如何實施差異化戰(zhàn)略？第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三在CHS實施病例管理成功的要點運用差異化戰(zhàn)略病例管理VS疾病診療服務(wù)規(guī)范化VS服務(wù)自主化主動服務(wù)VS被動服務(wù)一對一服務(wù)模式VS陌生服務(wù)模式隨訪VS一次性服務(wù)成功激勵機制VS自主激勵第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三方案實施能帶來的效益一萬人口的社區(qū)有多少高血壓病人。一名患者275元，1000名患者多少元？20％的利潤＝55000元（不含檢查費等）1000名患者帶來的間接效應(yīng)？提高利用率？患其他病的時候？親戚朋友患病？第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三社區(qū)高血壓病例管理的管理機制成功的配套管理方式范例發(fā)現(xiàn)和隨訪患者路徑契約制激勵機制患者俱樂部社區(qū)參與第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例管理的管理機制相關(guān)經(jīng)驗建立穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系十分重要增強與社區(qū)基層政府機構(gòu)的合作，有助于高血壓病的群體管理基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本情況，調(diào)整工作重點，提供適宜的服務(wù)利用計算機軟件管理系統(tǒng)提高效率和質(zhì)量第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例管理的管理機制成功的配套管理方式范例找出社區(qū)中的高血壓患者首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從居民中篩選出高血壓現(xiàn)癥患者，中心要求每人一周至少在社區(qū)巡診1-2次進(jìn)行血壓篩查，門診35歲以上病人首診測量血壓，對就診的患者詳細(xì)詢問既往史，在已經(jīng)簽約的家庭中挑選高血壓患者第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例管理的管理機制契約制方案一：簽約一個家庭（三人）60元每年，選擇一名家庭醫(yī)生，建立健康檔案，一年內(nèi)每次就診免掛號費，一年內(nèi)提供4次以上的免費家庭訪視，24小時應(yīng)診服務(wù)，提供血壓、血糖監(jiān)測及用藥指導(dǎo)，贈送血壓監(jiān)測記錄手冊，免費參加高血壓、糖尿病俱樂部的各種活動，提供出診服務(wù)，每次就診輔助檢查、出診費、治療費優(yōu)惠20%。第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例管理的管理機制契約制 方案二：每人每年10元，建立健康檔案，一年內(nèi)每次就診免掛號費，24小時應(yīng)診服務(wù)，提供血壓、血糖監(jiān)測及用藥指導(dǎo)，免費參加高血壓、糖尿病俱樂部的各種活動。第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期三五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例管理的管理機制激勵機制

對于醫(yī)生進(jìn)行慢性病管理，可從正向和負(fù)向進(jìn)行激勵，這種激勵應(yīng)根據(jù)各中心的具體情況而定首先設(shè)定工作流程，制訂管理規(guī)范，對醫(yī)生提出要求，醫(yī)生必須按照統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行工作，并作好記錄第二步是找出監(jiān)控點，建立監(jiān)督檢查機制第三步是如何激勵及激勵的程度，根據(jù)醫(yī)生管理了多少慢性病人、隨訪了多少人、