下尿路動(dòng)力學(xué)檢查

下尿路動(dòng)力學(xué)檢查第一頁，共七十六頁。.B超影像尿動(dòng)力儀SONESTA5200－6202檢查床DUETLOGICB超影像尿動(dòng)力檢查儀專用檢查床第二頁，共七十六頁。.

小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的特殊問題文建國鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿流動(dòng)力學(xué)中心JGWen第三頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的必要性小兒排尿功能障礙多見。為了確定逼尿肌和尿道括約肌的功能及其協(xié)調(diào)關(guān)系，尿動(dòng)力學(xué)檢查是必不可少的檢查手段。尿流動(dòng)力學(xué)檢查能將排尿異常的病癥用圖和數(shù)字表現(xiàn)出來并為排尿障礙提供病理生理的解釋，為臨床制定正確治療方案和客觀評(píng)估治療疾病轉(zhuǎn)歸提供客觀依據(jù)。第四頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的必要性1998年國際兒童排尿節(jié)制學(xué)會(huì)〔ICCS〕制定了第一個(gè)兒童下尿路功能障礙的定義和標(biāo)準(zhǔn)。小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查有了重要的依據(jù)和參考。與成人相比，小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查要困難的多。但了解小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的特殊性和采取相應(yīng)措施后，小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查并不像想象的那么困難，一般都能得到滿意的檢查結(jié)果。下面就小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的幾個(gè)特殊問題提出來和大家共同討論學(xué)習(xí)。第五頁，共七十六頁。.小兒排尿功能障礙的特殊性主要類型有神經(jīng)性、非神經(jīng)性排尿功能障礙和遺尿。臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不全〔fractionalvoiding〕、懶惰性膀胱綜合征〔lazybladdersyndrome〕,泌尿系感染和尿失禁等。多數(shù)排尿功能障礙的病因和發(fā)病機(jī)制不清。第六頁，共七十六頁。.小兒排尿生理特殊性排尿中樞控尿和排尿是在神經(jīng)控制下的生理過程，儲(chǔ)尿及排尿活動(dòng)的完成需要建立在支配排尿器官的自主神經(jīng)與軀干神經(jīng)的共濟(jì)協(xié)調(diào)。支配膀胱、后尿道的自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，支配尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌的軀干神經(jīng)為陰部神經(jīng)。第七頁，共七十六頁。.第八頁，共七十六頁。.儲(chǔ)尿與排尿第九頁，共七十六頁。.小兒排尿方式的特殊性對(duì)嬰兒靠簡單脊髓反射排空膀胱的概念的質(zhì)疑。睡眠新生兒腦電圖記錄顯示膀胱的充盈可引起明顯的大腦皮質(zhì)放電增加,提示大腦參與排尿過程。提出新生兒出生就存在不穩(wěn)定性膀胱的觀念應(yīng)該重新研究。正常新生兒可存在斷奏或間斷排尿。以后隨年齡增加，這種排尿方式逐漸消失。

第十頁，共七十六頁。.正常小兒排尿過程正常兒童的排尿過程是一個(gè)逐漸發(fā)育的過程，由新生兒不自主到成人自主有效排尿排尿控制的發(fā)育過程。嬰兒控制排尿的神經(jīng)通路尚為完全發(fā)育成熟。第一次有意識(shí)的自主排尿通常發(fā)生在1至2歲時(shí)。四歲兒童多能象成人一樣控制排尿和保持白天和夜間均無尿失禁。膀胱控制的發(fā)育延遲可引起原發(fā)性遺尿、逼尿肌不穩(wěn)定、功能性排尿異常和尿路感染。

第十一頁，共七十六頁。.StartvoidingEndvoidingDetrusorpressureAbdominalpressureBladderpressurePelvicflooractivityPre-voidingcontractionVideocystometryina2.5-month-oldboywithnocryduringvoidingshowssynergiavoiding(BandC)withtwopre-voidingcontraction;bladderneckneckopenedduringpre-voidingdetrusorcontraction(A)anddistalurethraclosedbeforeclosureofthebladderneckattheendofvoiding(D)ABCD下尿路動(dòng)力學(xué)檢查第十二頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的特殊性——膀胱壓力容積測(cè)定不同年齡采用不同的體位，新生兒多為仰臥位，較大兒童多為坐位。充盈膀胱的方式：小兒膀胱測(cè)壓一般用慢速膀胱測(cè)壓，充盈速度分別為<10ml/min。嬰幼兒根據(jù)體重進(jìn)行計(jì)算，如新生兒膀胱充盈速度為0.25ml/kgwt。膀胱順應(yīng)性可隨膀胱充盈速度的變化而發(fā)生顯著變化。嬰幼兒容易發(fā)生焦慮和痛苦引起的腹部緊張能刺激而產(chǎn)生膀胱收縮的假象。逼尿肌壓力假設(shè)為負(fù)壓應(yīng)認(rèn)為是直腸收縮活動(dòng)引起的‘假象’。膀胱感覺：正常排尿愿望在小嬰兒可能表現(xiàn)不安靜，如腳趾“伸屈活動(dòng)〞。在較大兒童第一次膀胱測(cè)壓時(shí)排尿可能發(fā)生在較小膀胱容量時(shí)，因害怕不舒服，這就是為何兒童尿流動(dòng)力學(xué)應(yīng)至少進(jìn)行兩次膀胱測(cè)壓。第十三頁，共七十六頁。.體位不同年齡采用不同的體位新生兒多為仰臥位較大兒童多為坐位第十四頁，共七十六頁。.尿流率測(cè)定尿流率測(cè)定是無損傷性的尿流動(dòng)力學(xué)檢查方法，對(duì)鑒別下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括約肌的總體水平有很大價(jià)值。尿流曲線作為尿流率測(cè)定的重要組成局部第十五頁，共七十六頁。.自由尿流率年長兒告知正確的配合姿勢(shì)年幼兒宜在家長輔助下完成第十六頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的特殊性——尿流率測(cè)定該檢查非常受小兒歡送，但在嬰幼兒尿量少或不能自主排尿限制了其應(yīng)用。在兒童的尿動(dòng)力學(xué)檢查中，有研究顯示staccato尿流曲線在下尿路正常的嬰幼兒中的發(fā)生率為20％~70％，隨著年齡增長逐漸下降。總結(jié)了8~13歲兒童169名〔男81名，女88名〕，staccato尿流曲線的總體發(fā)生率為31.9%，其中男性29.6%，女性34.1%，無性別差異。staccato尿流曲線的發(fā)生率跟尿量相關(guān)性顯著，隨著尿量增加發(fā)生率明顯升高。這可能與尿量較多時(shí)兒童不能長時(shí)間維持尿道外括約肌穩(wěn)定和逼尿肌括約肌的協(xié)同有關(guān)；也提示兒童下尿路神經(jīng)肌肉排尿調(diào)控尚未發(fā)育完善。第十七頁，共七十六頁。.staccato尿流曲線staccato尿流曲線對(duì)DSD有提示作用僅憑staccato尿流曲線尚不能做出DSD的診斷，需進(jìn)一步進(jìn)行膀胱測(cè)壓和同步肌點(diǎn)圖檢測(cè)來明確診斷staccato尿流曲線可用做初步篩查。第十八頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的特殊性——尿流率測(cè)定因正常兒童DI的發(fā)生率約10%左右，如果僅用DI顯然不能解釋正常兒童staccato尿流曲線的發(fā)生率。如男孩排尿時(shí)用手?jǐn)D壓陰莖、尿線在集尿器中來回?cái)[動(dòng)，排尿時(shí)咳嗽，腹壓排尿等都會(huì)造成檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確，尿流曲線出現(xiàn)假象。研究顯示膀胱測(cè)壓兒童出現(xiàn)staccato尿流時(shí)，膀胱逼尿肌壓力出現(xiàn)不同程度的上下波動(dòng)。在尿流突然下降的同時(shí)伴有逼尿肌壓力的急劇升高，而隨著逼尿肌壓力急劇下降尿流恢復(fù)，提示staccato尿流曲線與逼尿肌－括約肌協(xié)同失調(diào)〔DSD〕有關(guān)。因staccato尿流曲線在正常兒童中比較常見，且剩余尿均小于5ml，提示正常排尿的兒童出現(xiàn)該尿流曲線時(shí)其膀胱尿道功能可能完全正常。第十九頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的特殊性——肌電圖小兒多采用外表電極記錄EMG。BOSTON兒童醫(yī)院就常規(guī)采用針形電極。我們尿動(dòng)力學(xué)中心采用外表電極和肛門塞電極。EMG記錄過程中應(yīng)確保沒有任何其它機(jī)器的電干擾，如x線機(jī)，聯(lián)系手機(jī)等。第二十頁，共七十六頁。.肌電圖〔Electromyography,EMG〕外表電極〔常用〕肛門塞電極電極片地線第二十一頁，共七十六頁。.第二十二頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的特殊性——膀胱冰水試驗(yàn)膀胱冰水試驗(yàn)通過膀胱的冷受體評(píng)估膀胱的特殊反射。反射通過骶神經(jīng)通路，不同于排尿反射。正常4歲以下的兒童膀胱冰水試驗(yàn)是陽性，大于6歲兒童為陰性。小嬰兒膀胱冰水試驗(yàn)陰性提示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。年長兒童和成人陽性提示皮質(zhì)和脊髓下傳通道受損。第二十三頁，共七十六頁。.小兒影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查的特殊性影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查〔復(fù)合尿流動(dòng)力學(xué)檢查〕影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查指X線、超聲和同位素等影像技術(shù)和尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)聯(lián)合用于膀胱尿道功能評(píng)估。在小兒可以和成人一樣滿意進(jìn)行影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查〔Video-cystometry-uroflowmetry〕包括同步測(cè)定膀胱壓力、尿道壓力、括約肌肌電圖、尿流率及膀胱尿道造影錄像等。B超影像尿動(dòng)力學(xué)檢查會(huì)陰部操作就比較困難，很難得到滿意的膀胱頸口的圖像。較大兒童仍然可以進(jìn)行會(huì)陰部檢查，取得滿意效果。經(jīng)直腸檢查可以獲得滿意圖象。第二十四頁，共七十六頁。.Video-cystometry第二十五頁，共七十六頁。.10sec圖10.腎積水患兒〔年齡：4.5月〕電視錄像膀胱壓力容積測(cè)定了解有無膀胱功能紊亂和膀胱輸尿管返流。測(cè)壓過程中患兒哭鬧，開始排尿后哭鬧停止，排尿過程中間斷出現(xiàn)輕度DSD〔黑箭頭〕。A和B顯示排尿開始后尿道開放，C顯示排尿結(jié)束尿道關(guān)閉，剩余尿5ml。未見膀胱輸尿管返流。尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示膀胱功能根本正常。開始排尿100010001000PdetcmH2OPvescmH2OPabdcmH2OμvEMG排尿結(jié)束ABC開始排尿排尿結(jié)束逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖第二十六頁，共七十六頁。.B超影像尿動(dòng)力儀SONESTA5200－6202檢查床DUETLOGICB超影像尿動(dòng)力檢查儀專用檢查床第二十七頁，共七十六頁。.B超凸陣探頭恥骨上，會(huì)陰應(yīng)用直腸內(nèi)應(yīng)用第二十八頁，共七十六頁。.腎臟B超檢查第二十九頁，共七十六頁。.B超影像尿動(dòng)力學(xué)檢查第三十頁，共七十六頁。.B超影像尿動(dòng)力學(xué)檢查第三十一頁，共七十六頁。.B超影像尿動(dòng)力學(xué)檢查B超影像尿動(dòng)力學(xué)檢查可以更全面地了解膀胱尿道功能壓力流率提示癱瘓性膀胱排尿期膀胱頸口不全開放第三十二頁，共七十六頁。.B超影像尿動(dòng)力學(xué)檢查男，7Y，尿頻、尿急，白天尿褲，夜間遺尿7年，偶有大便失禁。腰骶部X線：腰5椎板不連續(xù)。神經(jīng)原性逼尿肌過度活動(dòng)，逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)第三十三頁，共七十六頁。.會(huì)陰及經(jīng)直腸B超第三十四頁，共七十六頁。.B超影像尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示排尿期尿道開放，膀胱排空過程第三十五頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查前特殊準(zhǔn)備思想準(zhǔn)備，無論小兒大小，均應(yīng)告訴家長尿動(dòng)力學(xué)檢查的過程和意義，較大兒童需要告訴尿動(dòng)力學(xué)檢查的意義，爭取取得配合和支持。腸道準(zhǔn)備，為了準(zhǔn)確檢測(cè)腹壓，檢查前有必要讓患者排空直腸內(nèi)的大便，必要時(shí)用開塞露協(xié)助排便。多飲水保持膀胱充盈，便于進(jìn)行尿流率測(cè)定。對(duì)不配合的嬰幼兒可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定，等，但是不能應(yīng)用麻醉劑。書寫報(bào)告時(shí)給予注明。經(jīng)恥骨上路徑測(cè)壓，應(yīng)于24小時(shí)前放置測(cè)壓管。第三十六頁，共七十六頁。.預(yù)約病人耐心向患兒家屬講述檢查預(yù)期的目的、操作方法，消除家屬緊張心理，同時(shí)向家屬講解檢查中及檢查后可能出現(xiàn)的問題。征得家屬同意并在檢查同意書上簽字。第三十七頁，共七十六頁。.檢查前未充分準(zhǔn)備檢查前應(yīng)排大便，保證直腸空虛。否那么在測(cè)量過程中會(huì)出現(xiàn)直腸蠕動(dòng)波干擾檢查。存在便秘或大便失禁患者應(yīng)在檢查前2小時(shí)行清潔灌腸或經(jīng)肛門應(yīng)用開塞露，禁止口服瀉藥。第三十八頁，共七十六頁。.腸道準(zhǔn)備檢查前排空大便，保證直腸空虛。否那么在測(cè)量過程中會(huì)出現(xiàn)直腸蠕動(dòng)波干擾檢查。存在便秘者在檢查前2小時(shí)經(jīng)肛門應(yīng)用開塞露,神經(jīng)源性膀胱大便失禁者應(yīng)行清潔灌腸，禁止口服瀉藥Vinfusml0200400PdetcmH2O050PvescmH2O050PabdcmH2O050EMGuV010000Vuraml0200Quraml/s010VoidingCystometry#125s00:1201:0201:5202:4203:32cEvtFDc直腸蠕動(dòng)波第三十九頁，共七十六頁。.膀胱準(zhǔn)備多飲水保持膀胱充盈，便于進(jìn)行尿流率測(cè)定。腸道準(zhǔn)備后，囑患兒飲水，排尿量到達(dá)最大膀胱容量50％以上為宜。第四十頁，共七十六頁。.小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查過程中的本卷須知膀胱測(cè)壓前先進(jìn)行自由尿流率測(cè)定。膀胱測(cè)壓盡可能用較細(xì)測(cè)壓管，如6F雙腔測(cè)壓管。經(jīng)尿道測(cè)壓，尿道適當(dāng)應(yīng)用少許黏膜麻醉劑可以緩解尿道內(nèi)留置尿管帶來的不適。膀胱充盈開始后，患兒咳嗽，或用手按壓患兒腹部，觀察腹壓曲線是否同步升高，保持腹壓監(jiān)測(cè)管的通常?；純簻y(cè)壓過程中可以采用靈活體位，如家長抱著患兒的情況下也可進(jìn)行膀胱測(cè)壓。測(cè)壓過程中患兒可以吃東西、玩耍和看書、看電視等。不配合小兒可以觀察其對(duì)膀胱的充盈了解其膀胱的感覺，如在新生兒了解腳趾的卷曲等。排尿期注意觀察DSD和排尿方式，如間斷排尿等。較大兒童不能排尿并不一定提示患兒有排尿困難。較大兒童注意保護(hù)隱私。第四十一頁，共七十六頁。.膀胱測(cè)壓測(cè)壓導(dǎo)管：選用更細(xì)的測(cè)壓導(dǎo)管6F〔雙腔〕6F10F第四十二頁，共七十六頁。.放置測(cè)壓管經(jīng)尿道置入6F雙腔測(cè)壓管至膀胱經(jīng)肛門置入8F氣囊測(cè)壓管至直腸第四十三頁，共七十六頁。.灌注速度：低速灌注，年幼兒按公斤體重計(jì)算0.25ml/kgwt。灌注泵，計(jì)算機(jī)控制灌注速度第四十四頁，共七十六頁。.監(jiān)測(cè)通道傳導(dǎo)性保證各個(gè)通道連接正確，管道內(nèi)無氣泡，通液無阻力傳感器第四十五頁，共七十六頁。.(3)在進(jìn)行壓力測(cè)定前時(shí)未注意完全排空直腸壓、膀胱壓和尿道壓連接管以及壓力傳感器中的氣泡，引起傳導(dǎo)性下降。檢查過程中存在的問題第四十六頁，共七十六頁。.醫(yī)護(hù)人員未定期對(duì)各部件〔尿流計(jì)，壓力傳感器，自動(dòng)脫出器和灌注泵〕進(jìn)行校正，不能保證尿動(dòng)力學(xué)檢查儀測(cè)定的準(zhǔn)確。定期對(duì)儀器進(jìn)行校正認(rèn)真清洗尿流計(jì)組件檢查過程中存在的問題2機(jī)器系統(tǒng)因素的影響第四十七頁，共七十六頁。.測(cè)壓過程中患兒可以吃東西、玩耍等。不配合小兒可以觀察其對(duì)膀胱的充盈了解其膀胱的感覺，如在新生兒了解腳趾的卷曲等。排尿期注意觀察DSD和排尿方式，如間斷排尿等。較大兒童不能排尿并不一定提示患兒有排尿困難。第四十八頁，共七十六頁。.膀胱測(cè)壓靈活體位，家長可以陪伴消除患兒緊張心理第四十九頁，共七十六頁。.BOSTONCHILDRENHOSPITAL第五十頁，共七十六頁。.BOSTONCHILDRENHOSPITAL第五十一頁，共七十六頁。.尿動(dòng)力學(xué)檢查為功能性檢查，極易受患者精神因素影響。在尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)要注意保護(hù)患者隱私，尤以女性患者，造成排尿困難，尿流間斷，剩余尿增多等假象。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動(dòng)力學(xué)檢查中心為此專門安裝了單向玻璃，檢查人員通過單向玻璃觀察病人排尿情況。從檢察室無法看到外面的醫(yī)生但醫(yī)生通過單向玻璃可以清楚觀察病人排尿情況檢查過程中存在的問題3精神因素的影響第五十二頁，共七十六頁。.分析檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)注意兒童膀胱功能處于逐漸發(fā)育完善過程。由新生兒不自主到成人自主有效排尿。因此，在成人尿動(dòng)力學(xué)檢查認(rèn)為的異常表現(xiàn)在小兒可能為正?，F(xiàn)象，如逼尿肌不穩(wěn)定性收縮〔在成人可能診斷為膀胱功能多動(dòng)征。我們的研究結(jié)果顯示即使在小兒逼尿肌不穩(wěn)定性收縮并不多見，且多發(fā)生在膀胱充盈的晚期。因此，小兒膀胱充盈的早期出現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定性收縮應(yīng)視為異常。臨床上兒童DI的常見表現(xiàn)是尿急且不能完全控制。許多女孩常表現(xiàn)為蹲坐在腳后跟上壓迫尿道口防止尿失禁。第五十三頁，共七十六頁。.Pdet100cmH2O/DivPves100cmH2O/DivPabd100cmH2O/DivQura10ml/s/DivEMG500uV/Div排尿圖11.7歲女孩，尿頻和尿急，膀胱測(cè)壓顯示逼尿肌不穩(wěn)定性收縮，排尿期DSD。右圖顯示患兒尿急時(shí)的特殊姿勢(shì)對(duì)抗急迫性尿失禁不穩(wěn)定性收縮逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖尿流率第三局部：各種異常尿動(dòng)力學(xué)檢查圖譜-不穩(wěn)定逼尿肌收縮〔DI〕尿急綜合征Hold-maneuversina8-year-oldgirl(crossingthelegs)第五十四頁，共七十六頁。.尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的大小與年齡大小有關(guān)排尿方式隨年齡而變化：正常新生兒可存在斷奏或間斷排尿。以后隨年齡增加，這種排尿方式逐漸消失。排尿頻率隨年齡而變化：妊娠后期胎兒每天排尿約30次。出生后一年內(nèi)排尿次數(shù)下降為每天20次或每小時(shí)一次，排尿次數(shù)變異較大。以后兩年排尿次數(shù)下降為每天11次，但每次平均尿量增加4倍。十二歲兒童每天排尿4-6次。容量隨年齡而變化-膀胱容量隨兒童的年齡增加。Bergeretal.(1983)建議膀胱容量(盎司)等于年齡(歲)加2。Houleetal.(1993)那么認(rèn)為兒童能被接受的最小膀胱容量為[16×年齡〔歲〕]+70ml。Dickson建議計(jì)算膀胱容量的公式應(yīng)為[25×年齡〔歲〕]ml。Hjalmas(1988)研究結(jié)果顯示正常膀胱容量為[30+〔30×年齡〔歲〕〕ml。我國兒童正常膀胱容量的估算和該公式相似。嬰兒膀胱容量的計(jì)算公式為38+2.5×年齡(月)。很明顯膀胱容量和年齡之間并不是在所有年齡之間都有直線相關(guān)性。第五十五頁，共七十六頁。.尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的大小與年齡大小有關(guān)排尿后剩余尿隨年齡變化不大：嬰兒PVR一般小于膀胱容量的10%，但個(gè)體變異較大。正常兒童PVR一般小于10ml,且與年齡、性別和膀胱最大容量無關(guān)。測(cè)定PVR的時(shí)間應(yīng)控制在4-5分鐘以內(nèi)。缺乏PVR并不能排除膀胱梗阻和膀胱-括約肌功能障礙。排尿期的正常壓力隨年齡變化不大兒童排尿的正常壓力尚未被定義。在正常嬰兒(3–10月),自然充盈膀胱測(cè)壓顯示男孩平均最大逼尿肌排尿壓(Pdet)為107–117、女孩為75cmH2O。常規(guī)充盈膀胱測(cè)壓顯示平均最大逼尿肌排尿壓在男女兒童分別為(Pdet)為66和57cmH2O，男女之間無顯著性差異。顯然嬰幼兒最大逼尿肌排尿壓存在較大變異，這可能與使用的尿流動(dòng)力學(xué)方法不同及對(duì)檢查結(jié)果不同解釋有關(guān)。最近的研究顯示小兒高逼尿肌排尿壓可能與逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)〔DSD〕有關(guān)。排尿壓高時(shí)常提示存在逼尿肌和括約肌不協(xié)調(diào)收縮，影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查更易發(fā)現(xiàn)小兒的不穩(wěn)定性括約肌收縮。第五十六頁，共七十六頁。.ABCDEFGVideocystometryina2-month-oldboywithnocryduringcystometry.Contractilebladder(contrast-filedurethralcatheterinsitu).Therearealternatingphasesofcontraction(C,E,G,thedottedarrows)andrelaxation(B,D,F)oftheexternalurethralsphinctercausinganinterruptedurinarystreamandisometricrisesindetrusorpressure.下尿路動(dòng)力學(xué)檢查第五十七頁，共七十六頁。.圖9.11歲男性兒童患遺尿進(jìn)行自然充盈膀胱測(cè)壓顯示正常膀胱充盈和排尿過程。排尿時(shí)〔箭頭〕逼尿肌壓力升高，腹壓活動(dòng)減弱，括約肌活動(dòng)減弱。逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖尿流率排尿量討論：正常的膀胱充盈過程中逼尿肌壓力無變化和稍升高，排尿過程中逼尿肌壓力升高，腹壓活動(dòng)減弱或略增加，括約肌活動(dòng)減弱或不變。本例雖為為遺尿患兒，其膀胱測(cè)壓顯示膀胱功能正常。有研究顯示約有1/3遺尿患兒膀胱測(cè)壓顯示膀胱功能正常。第五十八頁，共七十六頁。.圖13A8歲男孩尿道瓣膜術(shù)后尿失禁泌尿系感染。膀胱測(cè)壓顯示逼尿肌不穩(wěn)定收縮〔DI)，壓力達(dá)249cmH2O。50cH2O/DivPdet50cmH2O/DivPves50cmH2O/DivPabd100ml/DivVinfus100ml/DivVura5ml/s/DivQura200uV/DivEMG1500uV/DivEMG2VoidingCystometry-Pediatric#1逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖UDI100cmH2O討論：不穩(wěn)定逼尿肌收縮〔DI〕指在膀胱充盈期，當(dāng)患者試圖抑制排尿時(shí)，逼尿肌出現(xiàn)自動(dòng)的，或者由刺激引發(fā)的收縮。不穩(wěn)定逼尿肌收縮可以無病癥，或者可以被解釋為正常排尿感。出現(xiàn)這種收縮并不一定說明有神經(jīng)功能紊亂。不穩(wěn)定收縮通常是分時(shí)相的。如逼尿肌壓力逐漸增加而不出現(xiàn)下降，最好是考慮順應(yīng)性發(fā)生了變化。該例患兒膀胱充盈期不穩(wěn)定逼尿肌收縮大小不一，最高者到達(dá)249cmH2O，出現(xiàn)排尿感。第五十九頁，共七十六頁。.兒童排尿功能障礙分類的特殊性兒童排尿功能障礙分類除了采用國際尿控協(xié)會(huì)的分類外常采用病因分類。(1)國際尿控協(xié)會(huì)對(duì)尿流動(dòng)力學(xué)的分類主要依據(jù)以下幾個(gè)方面。1〕膀胱充盈期逼尿肌的活動(dòng)可以①正?；蚍€(wěn)定;②過度活潑包括不穩(wěn)定和反射亢進(jìn)。膀胱感覺可以是①正常;②增加或高敏感性；③降低或低敏感性；④缺如。膀胱容量可以是①正常;②增加；③減少。順應(yīng)性可以是①正常;②增；③降低。尿道功能可以是①正常;②低下〔Incompetent〕。2〕膀胱排尿期逼尿肌的活動(dòng)可以①正?；蚍€(wěn)定;②低活潑；③無收縮性〔Acontractile〕。尿道功能可以是①正常;②梗阻包括功能性〔Overactive〕和機(jī)械性〔Mechanical〕。與尿流動(dòng)力學(xué)相似逼尿肌過度活潑提示存在逼尿肌非自主性收縮，如果神經(jīng)性病變存在那么稱其逼尿肌反射亢進(jìn)，否那么稱逼尿肌不穩(wěn)定。第六十頁，共七十六頁。.兒童排尿功能障礙分類的特殊性-病因分類與神經(jīng)或精神控制相關(guān)的排尿功能障礙〔1〕先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常包括腦脊膜膨出、隱性脊柱裂、尾部退化〔如骶發(fā)育不良和某些肛門閉縮的病例〕和栓系綜合征?！?〕發(fā)育中的紊亂有尿急綜合征，排尿功能紊亂，智力退化和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲，類ADD綜合征?！?〕獲得性紊亂有大腦性痙攣〔新生兒窒息〕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)行性變性疾病伴中樞性痙攣，多發(fā)性硬化征，脊神經(jīng)根炎，橫斷性脊髓炎，脊髓損傷，脊索感染，脊索腫瘤，脊索血管異常，醫(yī)原性盆神經(jīng)叢損傷等。第六十一頁，共七十六頁。.病因分類平滑肌和橫紋肌功能異常引起的排尿功能障礙〔1〕先天性異常包括Duchenne’s肌肉萎縮、脊柱肌肉萎縮和神經(jīng)發(fā)育不全?！?〕

獲得性異常慢性膀胱擴(kuò)張，擴(kuò)張過度損傷，逼尿肌和膀胱壁的纖維化。

結(jié)構(gòu)性異常引起的排尿功能障礙〔1〕先天性異常：膀胱外翻、尿道上裂、尿道下裂、尾部退化〔caudalregressionsequence〕、輸尿管囊腫和其他膀胱異常如膀胱三角和膀胱頸、后尿道瓣膜和其他尿道異常、腹肌發(fā)育缺陷綜合征、外胚層發(fā)育異常、膠原異常?！?〕獲得性異常：損傷或醫(yī)源性損傷。第六十二頁，共七十六頁。.Bladderdysfunction

AnatomicincontinenceCongenitalExstrophia,epispadias;caudalregressionsequence;ureterocele;posteriorurethralvalves;prunebellysyndrome;ectodermaldysplasia;etc.Trauma;chronicbladderdistension;hypercalciuria;iatrogenic;etc.CNSmalformation:Myelomeningocele;occultspinaldysraphism;caudalregressionsequence;tetheredcordsyndrom;etc.Smoothmuscledisorders:Neuronaldysplasia(megacolon-megacystissyndrome);etc.Striatedmuscledisorders:Spinalmuscleatrophy,amyotrophiclateralsclerosis;Duchenne’smusclardystrophy;etc.Cerebralspasticity;multiplesclerosis;spinalcordtrauma;spinalcordinfection;iatrogenictraumatothepelvicplexus;vascularmalformationsofthespinalcord;etc.Recurrenturinarytractinfectionandvesicoureteralreflux;urgesyndromeandurgeincontinence;dysfunctionalvoiding;lazybladdersyndrome,Fowlersyndrome;Hinman’ssyndrome;Ochoa’ssyndrome;Giggleincontinence;etc.AcquiredAcquiredCongenitalNeuropathicbladderdysfunctionNon-neuropathicbladderdysfunctionEtiologyclassificationofbladderdysfunction總結(jié)第六十三頁，共七十六頁。.隱性脊柱裂體征——皮下脂肪瘤等第六十四頁，共七十六頁。.外括約肌肌電圖腹壓膀胱內(nèi)壓力逼尿肌壓力尿流率排尿量膀胱充盈量開始排尿逼尿肌反射亢進(jìn)6歲脊柱裂患兒尿頻和尿急。尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示膀胱充盈期逼尿肌反射亢進(jìn)。討論：逼尿肌功能過度活潑的特點(diǎn)是，在膀胱充盈期，逼尿肌意外收縮，收縮可能是自動(dòng)的或者是受刺激引起的，患者不能完全加以抑制。逼尿肌反射亢進(jìn)是指由于神經(jīng)控制機(jī)制紊亂造成的逼尿肌過度活潑。只有當(dāng)有客觀證據(jù)說明存在相關(guān)神經(jīng)功能紊亂時(shí)，才能使用逼尿肌反射亢進(jìn)這一術(shù)語。該例患兒有明顯的脊柱裂提示神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，因此，此例充盈期的逼尿肌異常收縮稱為逼尿肌反射亢進(jìn)第六十五頁，共七十六頁。.逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖排尿量膀胱充盈量尿流率患者,男，14歲，生后大小便失禁至今。B超示雙腎輸尿管未見異常，無剩余尿量。5歲時(shí)曾行腰脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)。腰椎片顯示腰椎裂。尿動(dòng)力學(xué)檢查：充盈期正常尿意為102ml，最大膀胱容量為131ml,逼尿肌漏尿點(diǎn)壓為38cmH2O,膀胱順應(yīng)性為4.8ml/cmH2O，充盈后期可見多個(gè)逼尿肌收縮波。排尿期未見逼尿肌主動(dòng)收縮，腹壓排尿。無剩余尿。診斷：神經(jīng)性膀胱，膀胱順應(yīng)性下降。充盈期逼尿肌反射亢進(jìn)，排尿期逼尿肌無反射.靠腹壓間斷排尿。腹壓排尿逼尿肌無抑制行收縮討論：小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常較為常見。尿動(dòng)力學(xué)檢查主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性逼尿肌功能過度活潑，順應(yīng)性減低，逼尿肌收縮功能受損，逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)等。如果逼尿肌反射消失是由于脊髓或者骶叢輸出神經(jīng)病變引起，那么逼尿肌應(yīng)該稱為去中樞，而不是去神經(jīng)支配，因?yàn)橥庵苌窠?jīng)依然存在。這種膀胱中可能會(huì)偶爾出現(xiàn)低幅度的壓力波動(dòng)，被稱為自動(dòng)波。應(yīng)盡量防止使用諸如無張力的、低張力的、自動(dòng)的和松弛等術(shù)語。本病例根本符合上述典型表現(xiàn)。充盈期可見逼尿肌自動(dòng)波，而排尿期逼尿肌無反射。患兒靠腹壓間斷排尿。因B超和膀胱測(cè)壓顯示排尿后無剩余尿，說明腹壓排尿能維持排尿功能。但是，一般情況下，在逼尿肌無反射的病人無論采用何種動(dòng)作〔maneuvers〕增加膀胱內(nèi)壓力均不能使尿液排干凈使膀胱剩余尿降到膀胱容量的10%以下。神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱第六十六頁，共七十六頁。.患者，女，13歲，尿急，尿頻，排尿困難1年余，伴排尿量小，大便干結(jié)。查體腰骶部腫物自出生至今，并隨年齡增長逐漸變大，未經(jīng)手術(shù)治療。B超示雙腎輕度積水，膀胱壁增厚。X線示骶椎裂。尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示充盈期正常尿意為115ml，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓為83cmH2O，最大膀胱容量為127ml，膀胱順應(yīng)性為1.5ml/cmH2O，未見有逼尿肌無抑制收縮。排尿期未見逼尿肌主動(dòng)收縮，腹壓排尿。剩余尿75ml。逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖膀胱充盈量腹壓排尿逼尿肌壓力隨膀胱充盈明顯進(jìn)行性增加神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱

討論：患者腰骶部腫物和X線示骶椎裂提示支配膀胱的神經(jīng)損傷。結(jié)合臨床表現(xiàn)可以診斷為神經(jīng)性膀胱。尿動(dòng)力學(xué)檢查膀胱順應(yīng)性顯著變小和B超發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚相一致，雙腎輕度積水提示膀胱順應(yīng)性的下降已經(jīng)引起上尿路損害。腹壓排尿后不能排空膀胱.腹壓排尿時(shí)EMG活動(dòng)減弱提示括約肌協(xié)調(diào)排尿。顯然該病例需要行膀胱擴(kuò)大術(shù)改善膀胱順應(yīng)性和鼓勵(lì)增加排尿次數(shù)減少排尿間隔，使膀胱保持低壓狀態(tài)，保護(hù)腎功能。第六十七頁，共七十六頁。.圖13B8歲男孩尿道瓣膜術(shù)后尿失禁泌尿系感染。重復(fù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查仍顯示逼尿肌不穩(wěn)定性收縮，并引起排尿42ml。無剩余尿。100cmH2O/DivPdet100cmH2O/vPves100cmH2O/DivPabd5ml/s/DivQura500uV/DivEMG2逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖尿流率排尿量100cmH2O討論：該例患兒膀胱充盈期發(fā)生強(qiáng)烈不穩(wěn)定逼尿肌收縮，引起排尿。因排尿后發(fā)現(xiàn)無剩余尿且排出尿量僅42ml，可以確定該排尿收縮發(fā)生在膀胱充盈早期，為強(qiáng)烈的DI引起。解剖異常引起的排尿異常第六十八頁，共七十六頁。.排尿期功能分類——兒童常見尿失禁JGWen尿急綜合征〔Urgesyndrome〕和急迫性尿失禁 1頻繁發(fā)作的尿急伴姿勢(shì)控制排尿如蹲坐是典型病癥。姿勢(shì)控制主要是為了從外部壓迫尿道。 2急迫性尿失禁主要包括小量尿液失控，也可發(fā)生夜間尿床但膀胱并不能完全排空。依據(jù)這一定義尿床伴有急迫性尿失禁不能被歸類為遺尿而應(yīng)歸類為尿失禁，其夜間尿床是由和半天急迫性尿失禁相同的原因引起的。 3排尿根本正常盆底肌肉可以完全松弛。第六十九頁，共七十六頁。.排尿期功能分類——排尿功能紊亂〔Dysfunctionalvoiding〕JGWen排尿過程中盆底肌肉活動(dòng)亢進(jìn)。間斷排尿〔staccatovoiding〕導(dǎo)致排尿時(shí)間延長和膀胱排空不完全。繼發(fā)于逼尿肌失代償、逼尿肌無收縮和靠腹壓進(jìn)行排尿。注意力缺乏兒童的尿失禁〔Wettinginattention-deficitdisorder〕 這些兒童常有注意力缺乏綜合征。主要表現(xiàn)為尿褲或尿床。病人排尿完全且無泌尿系感染。膀胱和尿道功能完全正常。第七十頁，共七十六頁。.其他異常引起的排尿功能障礙如笑引起的尿失禁〔giggleinconti