神經(jīng)眼科血管解剖及相關(guān)常見疾病病例報告

神經(jīng)眼科的血管解剖及相關(guān)常見疾病解放軍總醫(yī)院 魏世輝血管解剖頸內(nèi)動脈椎基底動脈視路的血管供應(yīng)眼動脈大腦前動脈大腦中動脈小腦上動脈小腦下動脈大腦后動脈眼動脈睫狀后短動脈肌動脈眶上動脈篩后動脈篩前動脈

鼻背動脈

瞼內(nèi)側(cè)動脈滑車上動脈視網(wǎng)膜中央動脈睫狀后長動脈腦膜回返支淚腺動脈

顴顳支和顴面支瞼外側(cè)動脈頸外動脈頸內(nèi)動脈面動脈

內(nèi)眥動脈顳淺動脈眶下動脈頸、椎動脈狹窄相關(guān)眼病頸內(nèi)動脈狹窄概述20%～30%缺血性腦卒中患者是由于頸內(nèi)動脈狹窄所致頸內(nèi)動脈狹窄原因:動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎和頸動脈瘤、其它頸內(nèi)動脈狹窄致病機理：血流動力學改變（斑塊脫落、血栓形成）視力下降單眼一過性黑朦

CRAO

BRAO眼瞼下垂復(fù)視眼球運動障礙頸內(nèi)動脈供血不足的眼部癥狀低灌注視網(wǎng)膜病變新生血管性青光眼診斷頸內(nèi)動脈狹窄的金標準：ＤＳＡ(數(shù)字減影血管造影檢查)CDFI顯示頸動脈→眼動脈→視網(wǎng)膜中央動靜脈血流頸內(nèi)動脈狹窄分級：輕度狹窄(<30%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(70%～99%)和完全閉塞頸內(nèi)動脈狹窄治療：頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)及支架成形術(shù)最為常用眼部血流動力學改變與眼部表現(xiàn)從發(fā)病機理上分急性或慢性缺血性眼部病變頸內(nèi)動脈狹窄導致的眼缺血性疾病多為急性表現(xiàn)一過性黑朦最為常見突發(fā)視功能急劇減退☆慢性缺血性表現(xiàn)主要是由眼動脈慢性低灌注壓引起早期：彌漫性視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜動靜脈循環(huán)時間增加，視網(wǎng)膜靜脈擴張，眼底表現(xiàn)中周部視網(wǎng)膜微動脈瘤，視網(wǎng)膜內(nèi)出血或神經(jīng)纖維層片狀出血，可完全沒有癥狀。晚期：視網(wǎng)膜中周部點狀出血，絮狀斑，靜脈

“串珠”樣擴張、視乳頭和黃斑水腫，視盤、視網(wǎng)膜和虹膜新生血管，視功能嚴重障礙。新生血管青光眼與虹膜紅變

OIS綜合征前節(jié)主要表現(xiàn)：虹膜新生血管.

OIS中僅一小部分表現(xiàn)有新生血管性青光眼，這是由于睫狀體缺血使房水的生成同時減少，所以盡管部分患者發(fā)現(xiàn)有虹膜的新生血管，眼壓并不高.治

療治療原則：早期、及時、避免OIS眼科治療介入治療頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)頸內(nèi)動脈外科手術(shù)或支架重建后視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)的改善，使部分患者視功能同時得到改善。側(cè)

位頸內(nèi)動脈（internal

carotid

artery）造影正位彩色多普勒檢查MRA檢查DSA檢查治療一：頸動脈支架成形術(shù)大腦中動脈梗塞，經(jīng)行血栓溶解術(shù)后血管再通動脈粥樣硬化大動脈炎

Moyamoya病椎-基底動脈狹窄的原因研究背景椎-基底動脈供血不足（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）是中、老年常見的一種缺血性腦血管疾病。最常見而明顯的癥狀是眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。不少患者以眼科癥狀為主訴就診。眼科醫(yī)生對椎-基底動脈供血不足所表現(xiàn)的眼部癥狀應(yīng)予以重視，減少其在眼科的誤診及漏診。腦血管與視路眼部癥狀

視力下降

一過性黑朦同側(cè)偏盲或象限盲復(fù)視眼球運動障礙眼球震顫椎-基底動脈供血不足的眼部癥狀椎-基底動脈系統(tǒng)由兩側(cè)椎動脈及匯合形成的基底動脈構(gòu)成，供應(yīng)大腦后2/5（枕葉、顳葉底部）、腦干、小腦和丘腦后部。其中與眼部癥狀有關(guān)的主要是枕葉—視覺中樞。枕葉的血供主要來源于大腦后動脈，大腦后動脈是椎-基底動脈系統(tǒng)的終末支，該系統(tǒng)由于某種原因而出現(xiàn)供血不足時，首先出現(xiàn)終末支供血區(qū)內(nèi)缺血或梗塞。腦干區(qū)的眼運動神經(jīng)核缺血是造成眼肌麻痹的主要原因。臨床可見顱神經(jīng)（滑車、外展、動眼神經(jīng)）麻痹相關(guān)的癥狀。椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足可出現(xiàn)眼外肌麻痹腦血管多普勒超聲眼震電圖椎-基底動脈供血不足視力下降一過性黑朦頭暈頭痛惡心眼球運動障礙眼球震顫同向偏盲或象限盲MRADS顱A腦CT、眼科檢查椎動脈（Vertebral

Artery）造影正位側(cè)

位DSA

椎動脈狹窄血管造影（圖）彩色超聲多普勒椎動脈狹窄（圖）基底動脈閉塞顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)眼病顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病，發(fā)病率為

0.9％，最大的潛在危險是破裂出血，它是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的第一位原因，致死率及致殘率較高，因此早期診斷和治療具有重要的臨床意義。顱內(nèi)動脈瘤常伴有眼部的臨床改變，并有部分患者首診于眼科，但經(jīng)常被眼科醫(yī)生忽視，使部分患者漏診或誤診。1998年～2007年在我院神經(jīng)外科和介入科住院的顱內(nèi)動脈瘤患者232例，其中有眼部改變者46例（占19.49％）。影像學資料所有患者入院后均行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA），檢查后確診為顱內(nèi)動脈瘤。常見發(fā)病部位后交通動脈瘤海綿竇段動脈瘤小腦上動脈瘤

眼動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病部位與受損顱神經(jīng)的關(guān)系動眼神經(jīng)視神經(jīng)

外展神經(jīng)三叉神經(jīng)滑車神經(jīng)顱內(nèi)動脈瘤對顱神經(jīng)的作用瘤體破裂出血瘤體增大引起的占位壓迫效應(yīng)由于動脈瘤的位置、大小、形狀以及瘤體的生長方向不同，對與其毗鄰的顱神經(jīng)產(chǎn)生不同的壓迫癥狀。視交叉的兩側(cè)為頸內(nèi)動脈和后交通動脈，大腦前動脈和前交通動脈在視交叉上面，這些血管彼此連接成環(huán)狀，包繞視交叉單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹由后交通動脈瘤引起的占

79％頸內(nèi)動脈海綿竇及分叉部位動脈瘤占16.2％患者常會因眼瞼下垂、復(fù)視、視力下降等原因首診于眼科。當遇到類似患者時，大多數(shù)眼科醫(yī)生會考慮顱內(nèi)占位的可能性，并建議患者行CT或MRI檢查，但由于普通CT及MRI對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值不大，尤其對小于5mm的顱內(nèi)動脈瘤。有下列情況者應(yīng)首先考慮顱內(nèi)動脈瘤的可能中年以上突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血一側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹偏頭痛樣發(fā)作伴有一側(cè)眼肌麻痹者反復(fù)大量鼻出血伴有一側(cè)視力進行性降低者。對于這些情況，在行CT或MRI檢查不明確時，應(yīng)及時建議患者行MRA或DSA檢查DSA是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，它可以清楚顯示動脈瘤的存在，并能確定部位、形態(tài)、瘤體大小和擴張方向，是我們診斷顱內(nèi)動脈瘤的最可靠的方法。動脈瘤現(xiàn)代治療進展外科手術(shù)夾閉Coils

栓塞瘤腔栓塞后血栓形成，瘤腔閉塞瘤腔栓塞后病理切片蠶繭狀填塞蠶食狀填塞顱內(nèi)靜脈竇血栓形成顱內(nèi)靜脈竇血栓形成引起的視乳頭水腫視乳頭水腫外傷性腦積水、新形隱球菌性腦膜炎炎癥視乳頭水腫（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）伴有顱內(nèi)壓增高視乳頭水腫顱內(nèi)占位病變和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成顱內(nèi)靜脈竇血栓形成引起的視乳頭水腫（圖）視物模糊頭痛伴視物模糊視力下降視物變形顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床癥狀和病因產(chǎn)褥熱中耳炎乳突炎嚴重脫水心臟病血液病長期口服避孕藥20%~25%的病人找不到確切病因。臨床癥狀 病因顱內(nèi)靜脈竇（上下矢狀竇正常人）上矢狀竇下矢狀竇顱內(nèi)靜脈竇（乙狀竇正常人）直竇橫竇顱內(nèi)靜脈竇（直竇、橫竇正常人）上矢狀竇血栓形成眼科并發(fā)癥眼科治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的診治流行病學和病因?qū)W視網(wǎng)膜動脈阻塞的病因可以是栓塞或血栓形成。不同的年齡組有不同的病因。如在血管病變年齡組（50歲以上），頸動脈粥樣硬化的病因較年輕人多；而在年齡較輕組，常見的病因為血黏滯性過高綜合征、血管炎或心臟異常。應(yīng)該進行的檢查有：測定頸動脈開放度（MRA或頸動脈多普勒）。視網(wǎng)膜循環(huán)中發(fā)現(xiàn)有折射性的栓子（Hollenhorst斑塊）高度提示是頸動脈粥樣硬化來源的膽固醇栓子。年齡較小的患者視網(wǎng)膜動脈阻塞，頸動脈粥樣硬化的可能性小，檢查主要集中在：心臟檢查包括超聲心動圖和心律失常監(jiān)測

血黏滯度檢查，特別是抗心脂質(zhì)和抗磷脂抗體的檢測檢查潛在的血管炎視網(wǎng)膜動脈阻塞患者，特別是糖尿病患者，如伴有眼肌麻痹或其他眼眶體征，需排除副鼻竇的真菌感染，如毛霉菌病。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的診斷伴栓子 不伴栓子小于50歲

心臟超聲頸動脈多普勒/MRA大于50歲 頸動脈多普勒/MRA心臟超聲心臟超聲心臟節(jié)律監(jiān)測血黏滯度全套心臟超聲心臟節(jié)律監(jiān)測血黏滯度全套紅細胞沉降率(ESR),顳動脈活檢(GCA)視神經(jīng)管骨折的HRCT診斷HRCT眼眶橫軸位片（正常人）范圍：前床突至眶上裂HRCT眼眶冠狀位片（正常人）范圍：自眼眶前緣至前床突如何填寫HRCT申請單前床突為中心掃描層厚<2mm，層間距<2mm橫軸位冠狀位使用骨算法成像（骨片）視神經(jīng)管內(nèi)壁骨折（HRCT橫軸位）病例一病例二視神經(jīng)管內(nèi)壁骨折（HRCT冠狀位）病例一病例二神經(jīng)眼科常見典型病例病例一頸部MRA高分辨平掃及增強掃描顯示：雙側(cè)頸動脈符合動脈粥樣硬化表現(xiàn)，雙側(cè)頸動脈斑塊均為不穩(wěn)定斑塊，伴出血和鈣化。DSA顯示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段見明顯充盈缺損，右側(cè)狹窄率為95%。右眼術(shù)前右眼術(shù)后左眼術(shù)前左眼術(shù)后

05年2月3日復(fù)查：雙眼視力均為1.0無睫狀充血，無房閃，虹膜無新生血管雙眼瞳孔等大，右眼直接對光反射輕度減弱眼底動脈纖細，靜脈無迂曲擴張，出血吸收眼壓：右眼：11.0mmHg 左眼：11.6mmHg病例二病例三07年1月病例四病例五既往經(jīng)甲基強地松龍沖擊治療眼部癥狀有效。2007年3月反復(fù)發(fā)作數(shù)次，用激素后略有緩解，近兩月持續(xù)加重，視力下降至無光感。2007年8月5日2007年8月5日H

EC

DCD20Ki67病例六Wegener肉芽腫病例七病例八病例九病例十病例十一右左視覺誘發(fā)電位OCT右眼神經(jīng)上皮層、色素上皮層淺脫離顱腦MRI平掃＋增強視野檢查眼底造影眼底相超聲雙側(cè)視乳頭稍增厚，向玻璃體內(nèi)略突起，右側(cè)前后徑約0.2cm，范圍約0.4cm，左側(cè)前后徑約0.2cm，范圍約0.5cm。CT檢查治療前病例十二治療后治療后CT病例十三左側(cè)鼻腔鼻竇腫物性質(zhì)特定，考慮為嗅母細胞瘤可能性大。篩竇惡性腫瘤性病變，前顱窩底、左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁及左側(cè)上頜竇受累病例十四HRCT初步診斷左側(cè)篩竇、蝶竇占位病例十五右左初步診斷雙眼同側(cè)偏盲病因待查患者,女,自訴4天前無明顯誘因突然左眼視物模糊，疼痛，頭痛，惡心，嘔吐等癥狀。2008年10月27日來我院門診檢查診斷為：左眼動眼神經(jīng)麻痹收入我科。病例十六左眼視盤邊界欠清晰，視網(wǎng)膜血管管徑細，后極部網(wǎng)膜廣泛水腫FFA示視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩,后極部網(wǎng)膜熒光較低病例十七左側(cè)眼動脈流速減低診斷左側(cè)眼動脈動脈瘤病例十八患者，男，于1年前無明顯誘因偶爾左眼眼瞼抽動，曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗生素點眼，營養(yǎng)神經(jīng)治療，2008年09月，出現(xiàn)上瞼下垂，眼球固定，為進一步治療來我院，門診以左眼動眼神經(jīng)麻痹收入院。病例十九患者，女性主訴：左眼突出脹痛10余年視力：正常診斷左側(cè)蝶竇占位病變累及視神經(jīng)管海綿竇患者，女，67歲主

訴：于2008年9月中旬不明原因出