慢性阻塞性肺疾病并早期呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣的護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病并早期呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣的護(hù)理【摘要】目的：評價慢性阻塞性肺氣腫(COPD)并早期呼吸衰竭應(yīng)用無創(chuàng)通氣的護(hù)理效果。方法：83例COPD患者經(jīng)應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)鼻罩或面罩無創(chuàng)通氣治療。結(jié)果：83例患者經(jīng)正確指導(dǎo)佩戴鼻、面罩，治療中嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，無一例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：無創(chuàng)通氣簡便易行，依從性好，護(hù)理難度相對低，減少了氣管插管或氣管切開的危險因素，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；無創(chuàng)；慢性阻塞性肺氣腫；呼吸衰竭；護(hù)理

慢性阻塞性肺氣腫(COPD)患者由于長期低氧血癥和高碳酸血癥及酸中毒，使呼吸肌功能受損，導(dǎo)致肺泡處于低通氣狀態(tài)，易因多種誘發(fā)因素導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭，機(jī)械通氣治療的主要目的是輔助患者呼吸，減少呼吸肌做功，有利于改善呼吸肌由低通氣引起的一系列病理生理反應(yīng)［1］。我科自2002年10月至2005年5月應(yīng)用雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣，具有不干擾自主呼吸，既增加通氣量又可改善氧合，減輕呼吸肌疲勞，提高肺順應(yīng)性，減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，療效好［2］，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

83例患者，男23例，女40例，年齡53歲~86歲，平均年齡歲，83例患者中均有Ⅱ型呼吸衰竭，其中10例處于淺昏迷狀態(tài)。

1．2治療方法

83例患者常規(guī)綜合治療，同時應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)面罩無創(chuàng)通氣，S/T方式，IPAP8cmH2O～18cmH2O，EPAP4cmH2O，f12次/min～16次/min。并根據(jù)患者舒適度和氧合情況，逐步提高IPAP和PEEP，保持動脈血氧飽和度＞90%或動脈氧分壓在60mmHg以上。面罩通氣時間依患者病情及肺部功能狀態(tài)持續(xù)或間歇使用，同時進(jìn)行全身抗生素治療、氣道濕化，鼓勵咳嗽、咳痰，必要時翻身叩背或振動排痰機(jī)排痰，嚴(yán)重者輔以支氣管鏡下吸痰或支氣管肺泡灌洗。本組患者面罩通氣時間為40h~640h，平均(197±135)h。

1．3治療結(jié)果與不良反應(yīng)

83例患者治療前均表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸頻率＞24次/min；淺昏迷10例，意識模糊、嗜睡36例；其余患者意識清楚，但有不同程度球結(jié)膜水腫，顏面、四肢末梢紫紺。全部給予全身綜合治療聯(lián)合無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣，部分患者效果不佳后改用其他方法：4例患者予以支氣管鏡經(jīng)口鼻氣管插管，4例患者因一般情況差、肺部感染嚴(yán)重并發(fā)多器官功能衰竭死亡，其余患者通氣量顯著改善，意識轉(zhuǎn)清，顏面、四肢末梢紫紺現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，說話、進(jìn)食、咳嗽活動不受限制。動脈血?dú)夥治觯夯颊呷朐簳r動脈血?dú)饨Y(jié)果均示缺氧和CO2潴留，行無創(chuàng)通氣后pH值較快改善至正常范圍,PaO2顯著上升,PaCO2明顯下降，見表1。平均住院d，無創(chuàng)面罩輔助通氣搶救成功率%。表1無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣前后動脈血?dú)夥治鲎兓闆r

有56例患者初期對BiPAP呼吸機(jī)治療不理解有抵觸，42例患者出現(xiàn)漏氣，12例患者出現(xiàn)胃脹氣，1例患者出現(xiàn)面頰部皮膚損傷，無1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。

2護(hù)理

2．1通氣治療前護(hù)理

2．1．1心理護(hù)理

由于BiPAP呼吸機(jī)是一種新型呼吸機(jī)，有些患者對其缺乏了解，往往表現(xiàn)出懷疑、緊張、焦慮、恐懼心理而拒絕治療，因此心理護(hù)理和正確指導(dǎo)顯得格外重要。陸愛玲［3］對15例拒絕或未能堅(jiān)持無創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有1/3的患者認(rèn)為沒有必要使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，2/3患者擔(dān)心使用呼吸機(jī)治療后產(chǎn)生依賴性，而不接受治療，上機(jī)前應(yīng)做好解釋工作，對患者和家屬應(yīng)解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的重要性和可能出現(xiàn)的問題，并逐步延長使用時間以利于患者適應(yīng)。對于未接受無創(chuàng)通氣患者，使用鼻罩需一個適應(yīng)的過程，要盡可能加強(qiáng)對患者解釋說明工作，讓患者主動配合治療，以獲得最大效果，治療前指導(dǎo)患者如何放松，按自主呼吸的節(jié)律平靜呼吸［1］。王軍［4］對30例使用呼吸機(jī)患者需要的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，患者最迫切需要是與護(hù)士進(jìn)行溝通，采用患者和護(hù)士雙方認(rèn)可的溝通方式能減輕患者的擔(dān)心與不適，增加患者的安全感以及對護(hù)士的信任感，既有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，又能使患者做到積極的配合。

2．1．2選擇合適的鼻面罩并正確佩戴

根據(jù)患者臉型大小選擇合適的面罩，戴面罩時，要松緊適宜，以兩側(cè)系帶各能放一小指為宜，太松容易漏氣，太緊易引起患者不適。

2．1．3體位

患者治療時可取半臥位、坐位，為避免胃內(nèi)容物返流，盡量減少平臥位，但要使頭、頸、肩在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣管通暢，防止枕頭過高，影響氣流通過，降低療效，對于顏面部水腫患者盡量采取半臥位或坐位。

2．1．4保持呼吸道通暢

用棉簽蘸溫開水清洗鼻腔，清除口腔分泌物。根據(jù)患者病情進(jìn)行適時吸痰［5］，實(shí)施無創(chuàng)面罩通氣患者痰液或食道分泌物大多積聚上咽部，取14號～16號一次性吸痰管，由面罩側(cè)孔插入10cm～15cm吸痰,吸痰前后均要求100%純氧吸入1min～2min。同時為防止氣道干燥，設(shè)置吸入濕度為相對濕度100%，溫度30℃～35℃，并輔以翻身、叩背、振動排痰機(jī)應(yīng)用，必要時纖支鏡氣管下吸痰，經(jīng)以上措施本組患者無一例因氣道引流不暢致感染加重。

2．1．5試機(jī)檢查

檢查氣流及BiPAP各管道連接是否漏氣，運(yùn)轉(zhuǎn)功能是否良好，濕化器內(nèi)無菌蒸餾水至標(biāo)線處，水溫在30℃～35℃。

2．2治療中護(hù)理

2．2．1通氣機(jī)監(jiān)測

通氣機(jī)的主要功能是維持有效的通氣量，在使用中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測機(jī)器工作情況，各部件銜接，監(jiān)聽運(yùn)轉(zhuǎn)聲音并根據(jù)病情變化及時判斷排除故障，觀察患者自主呼吸頻率、節(jié)律與通氣機(jī)是否同步，潮氣量是否恰當(dāng)，同時觀察漏氣量、吸氣壓力水平、壓力上升時間等指標(biāo)，如患者平靜，表明同步、不同步應(yīng)及時處理。

2．2．2血?dú)獗O(jiān)測

血?dú)夥治鍪峭庵委煹闹匾O(jiān)測指標(biāo)，上機(jī)2h測血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)，若PaCO2下降過快，表明通氣過度，PaCO2下降過慢表明通氣不足，應(yīng)及時調(diào)整IPAP參數(shù)。

2．2．3嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢

患者呼吸與呼吸機(jī)是否同步，監(jiān)測患者神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸的變化，出現(xiàn)異常及時處理。出現(xiàn)咳嗽、咳痰時，可停機(jī)5min～10min，讓患者將痰液咳出［6］，以免影響通氣效果，另一方面可預(yù)防自發(fā)性氣胸發(fā)生。

2．2．4并發(fā)癥觀察及護(hù)理

面罩壓迫皮膚損傷，本組患者有1例發(fā)生面部損傷，經(jīng)涂用紅霉素、百多邦軟膏痊愈。應(yīng)用面罩過程中每餐可停用h，停用時可對面罩壓迫皮膚按摩，促進(jìn)局部血流循環(huán)，也可定期更換不同類型面罩，減少單一的壓迫；漏氣、口腔干燥、胃脹氣，這些情況發(fā)生是由于面罩佩戴不當(dāng)，面罩與接口連接松脫，患者張口呼吸、自主呼吸與呼吸機(jī)不同步等。因此，對于意識清醒的患者用鼻呼吸，脫罩間歇時間不易過長；對于面頰部極度消瘦的患者，在頰部與面罩之間酌情用棉花墊襯托，以減少漏氣和皮膚壓迫，鼓勵患者多飲水，2500ml/d~3000ml/d，減少張口呼吸，盡量少講話。

3通氣治療后護(hù)理

3．1吸氧

氧療的目的能最大程度提高氧合血紅蛋白濃度，改善組織缺氧，防止和逆轉(zhuǎn)缺氧所致的組織和器官功能障礙。COPD患者每天持續(xù)吸氧15h以上，濃度為30%，堅(jiān)持1a或更長時間，患者可以提高全身和呼吸道局部的免疫能力，減少急性呼吸道感染的機(jī)會。運(yùn)動耐力有了明顯的提高，減少了肺動脈高壓，推遲和防止肺心病的發(fā)生和發(fā)展。在氧療期間，配合各種藥物治療，如止咳、去痰、平喘、消炎藥物，使呼吸道盡可能通暢，有利于發(fā)揮氧療最大效果。

3．2營養(yǎng)支持

COPD患者的營養(yǎng)狀況與康復(fù)快慢及預(yù)后有著密切關(guān)系，營養(yǎng)不良可以引起呼吸肌質(zhì)量、力量和耐力降低，因缺氧的通氣驅(qū)動降低，損害全身免疫防御機(jī)制，增加感染的危險性。COPD患者的營養(yǎng)特點(diǎn)為盡量減少CO2產(chǎn)生的飲食，因機(jī)體處于缺氧情況時，將超速氧化脂肪和糖原，糖原酵解產(chǎn)生乳酸，導(dǎo)致CO2排出量增加，換氣量增加，呼吸負(fù)擔(dān)加重。對無合并癥患者，每餐的合理比例為蛋白質(zhì)占總熱量的18%，脂肪占32%，碳水化合物占50%，維生素及微量元素約占%。在調(diào)配膳食時做到色鮮味美，少量多餐，增進(jìn)食物，促進(jìn)吸收，通過合理調(diào)配膳食后，患者疲勞感減輕，增強(qiáng)了免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速疾病康復(fù)。

3．3終末呼吸機(jī)處理

呼吸機(jī)管道和濕化瓶應(yīng)用500g/L健之互浸泡30min，面罩應(yīng)用丹尼爾皮膚消毒劑噴灑消毒，呼吸機(jī)主機(jī)的空氣過濾膜應(yīng)用清水沖洗、晾干，裝好呼吸機(jī)備用。

4討論

近年來，無創(chuàng)通氣應(yīng)用于各類呼吸衰竭，尤其是COPD并早期呼吸衰竭的應(yīng)用更加廣泛。COPD并早期呼吸衰竭患者的年齡一般較大,有一定基礎(chǔ)疾病,肺功能差,且呼吸中樞驅(qū)動能力及感受能力均低下,對吸氧及高碳酸血癥的反應(yīng)也隨之降低［7］，同時由于呼吸肌易疲勞及氧輸送利用障礙,易引起嚴(yán)重的CO2潴留及缺氧。經(jīng)口鼻面罩BiPAP呼吸機(jī)治療2h～24h內(nèi)明顯改善動脈血?dú)?，使PaO2升高，PaCO2下降，酸血癥得到糾正，呼吸困難也較為迅速好轉(zhuǎn)。

應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣較有創(chuàng)機(jī)械通氣具有體積小、攜帶方便、操作簡單、減少患者局部創(chuàng)傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［8］、有利于患者語言交流和經(jīng)口進(jìn)食、降低患者住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，但也存在患者配合不當(dāng)、漏氣、胃脹氣、面部壓傷、痰液清除效果差等缺點(diǎn)，這些需要醫(yī)護(hù)人員提高通氣技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，及時采取護(hù)理措施：消除家屬和患者的思想負(fù)擔(dān)，使其做好配合工作，提高依從性［9］；選擇合適面罩，固定不易過緊，每日正常進(jìn)食，減少面罩持續(xù)壓迫，防止面部壓傷的發(fā)生；胃部脹氣的患者采取右側(cè)臥位［10］，配合較好者可佩戴鼻罩，對胃部脹氣明顯不緩解者，可給予持續(xù)胃腸減壓，飲食中減少碳水化合物的攝入；通氣間歇時加強(qiáng)拍背，協(xié)助排痰，保證氣道通暢［11］，必要時，在患者耐受的情況下可行體位引流；對于鼻塞的患者，可用呋嘛滴鼻液、洗必泰魚肝油滴鼻液滴鼻；治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，必要時立即采取有創(chuàng)機(jī)械通氣。

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