三踝骨折的分型與治療

如文檔對您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！三踝骨折的分型與治療作者：王樹德，齊文勝，王君，徐澤孔，趙斌【摘要】目的總結(jié)三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法和療效。探討三踝骨折的分型與治療。方法1996年9月至2007年2月，對56例三踝骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，男36例，女20例;年齡17?70歲，平均36歲。按Lauge擬Hansen分類，旋前型三踝骨折9例，旋后型47例。結(jié)果全部患者均獲得隨訪，隨訪時根據(jù)Baird擬Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，優(yōu)45例，良9例，可2例，差0例，優(yōu)良率為96%。術(shù)后未發(fā)生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。結(jié)論根據(jù)骨折分型確定手術(shù)順序，旋后型手術(shù)順序是外踝、下脛腓聯(lián)合、內(nèi)踝、后踝。旋前型順序是內(nèi)踝、外踝、下脛腓聯(lián)合、后踝。強(qiáng)調(diào)外踝固定的重要性，1/3管形鋼板為有效方法之一。【關(guān)鍵詞】三踝骨折；骨折分型；內(nèi)固定三踝骨折是指除內(nèi)外踝骨折外，脛骨關(guān)節(jié)面后唇骨折移位，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，整復(fù)時的解剖對位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提［1］。骨折分型、手術(shù)順序影響著關(guān)節(jié)面解剖重建的精確度與穩(wěn)定性。1996年9月至2007年2月我們手術(shù)治療三踝骨折56例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組共56例，男36例，女20例；年齡18?70歲，平均36歲；左側(cè)32例，右側(cè)24例。其中閉合性骨折48例，開放性骨折8例。受傷原因：高處墜落傷18例，汽車肇事傷15例，扭傷14例，重物碰傷6例，其他3例。就診時間傷后2h?1個月，平均11d。術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位X線片證實(shí)三踝骨折?？梢蔀槿坠钦壅?，為清晰顯示骨折情況，行CT檢查?；颊呤軅嗍中g(shù)時間為1d?1個月，平均7d。1.2根據(jù)Lauge擬Hansen分型法［2］，旋后一外旋型31例，旋后一內(nèi)收型16例；旋前一外展型3例，旋前一外旋型5例，旋前一背屈型1例。其中陳舊性骨折5例。1.3治療方法1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備閉合性且有明顯脛距關(guān)節(jié)脫位者，術(shù)前必須盡早行手法復(fù)位；開放傷者予以徹底清創(chuàng)。術(shù)前根據(jù)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位X線片或CT檢查明確骨折分型，在踝穴位片上，距骨的移位提示關(guān)節(jié)失穩(wěn)。以分型為依據(jù)，術(shù)前明確手術(shù)順序。手術(shù)前準(zhǔn)備好整套的小螺絲釘骨折固定器械：（3.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘、4.0mm松質(zhì)骨螺絲釘、加壓拉力螺絲釘和1/3管型鋼板）。1.3.2手術(shù)順序本組旋后一外旋與內(nèi)收型整復(fù)固定的順序是外踝、下脛腓聯(lián)合、內(nèi)踝、后踝。旋前型骨折整復(fù)固定的順序是內(nèi)踝、外踝、下脛腓聯(lián)合、后踝。1.3.3手術(shù)方法手術(shù)在硬膜外或腰麻下進(jìn)行，先取仰臥位，再改俯臥位。本組手術(shù)均取3個孤立的小切口。在腓骨的遠(yuǎn)端以骨折部位為中心沿腓骨的長軸作縱行切口，用1/3管形鋼板可良好固定橫形、螺旋形或斜形骨折，在外踝處，可將1/3管形鋼板折平，加大鋼板接觸面。估計(jì)脛腓聯(lián)合韌帶的損傷情況，在踝關(guān)節(jié)面上方2?3cm處用4.5mm拉力螺釘平行踝關(guān)節(jié)面貫穿脛腓骨固定；在內(nèi)踝的前內(nèi)側(cè)沿內(nèi)踝的曲線作一彎曲的“曲棍球棒”形切口，用1枚或2枚4.0mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。保護(hù)手術(shù)野，改為俯臥位，在跟腱內(nèi)側(cè)取縱切口，顯露后踝骨折，以近端骨折線為對位點(diǎn)，后踝復(fù)位時，足部應(yīng)先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牽拉壓迫脛骨下端關(guān)節(jié)面，然后用1枚或2枚4.0mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。結(jié)束手術(shù)前C型臂透視，確定骨折對位對線良好。術(shù)后常規(guī)用抗生素5?7d，術(shù)后2?3d開始主動踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，至X線復(fù)查骨折線模糊始漸行負(fù)重行走。術(shù)后維持小腿功能位石膏托外固定2周。2結(jié)果本組56例均獲隨訪，隨訪時間為12?30個月，平均17個月。根據(jù)齊氏［3］分類標(biāo)準(zhǔn)和Baird擬Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)，治療效果根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X線征予以判定。本組優(yōu)45例，感覺滿意，功能檢查及X線征無異常；良9例，活動后可有輕度踝關(guān)節(jié)不適，但運(yùn)動量及行走距離和術(shù)前無太大差異，踝關(guān)節(jié)伸展活動較健側(cè)略受限；可2例，長時間行走后關(guān)節(jié)疼痛、乏力，休息后可緩解，踝關(guān)節(jié)部分受限，X線片示輕度踝關(guān)節(jié)炎；差0例，踝關(guān)節(jié)活動受限，X線片示關(guān)節(jié)畸形、骨關(guān)節(jié)炎。有效率為96%。骨折臨床愈合時間為4?8周，平均5周。皮膚愈合有44例I期愈合，2例因感染延期愈合，均為淺部感染，未影響骨折愈合時間。3討論3.1三踝骨折要求精確復(fù)位的原因分析治療踝關(guān)節(jié)骨折，首先要正確對位，其次是穩(wěn)妥的固定，以保持骨折在整復(fù)后位置不變，達(dá)到脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面和距骨的鞍形關(guān)節(jié)面吻合一致。踝關(guān)節(jié)無論在什么位置上背伸或跖屈，距骨均與踝穴內(nèi)各關(guān)節(jié)面有緊密的接觸，這處緊密的接觸對于踝關(guān)節(jié)均勻的承重分布具有重要的意義［4］。Ramsey等［5］1976年指出，距骨向外錯位1mm，即可使脛距關(guān)節(jié)面減少42%。單位面積承受壓力增加，以后可發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故外踝應(yīng)作到解剖復(fù)位，固定可靠。3.2認(rèn)識三踝骨折的分型與明確手術(shù)順序的重要性熟練掌握三踝骨折的分型，掌握三踝骨折損傷機(jī)理的詳細(xì)知識，認(rèn)識和預(yù)見不穩(wěn)定的程度，從而指導(dǎo)手術(shù)，用最好的方法整復(fù)畸形［6］。在Lauge擬Hansen分型中每型有兩部分，其中旋前或旋后系指損傷時足所處的位置，而內(nèi)收、外展和外旋則指在踝關(guān)節(jié)內(nèi)由于外力作用距骨發(fā)生移位的方向［7］，在通常情況下，首先拍踝關(guān)節(jié)X線片，然后結(jié)合傷者回憶受傷時足所處的位置和外力的方向，再根據(jù)X線片去比照Lauge擬Hansen標(biāo)準(zhǔn)去分型。作者先將分型簡化為旋后型和旋前型，采用的手術(shù)順序是旋后型整復(fù)固定的順序是外踝、下脛腓聯(lián)合、內(nèi)踝、后踝。旋前型骨折整復(fù)固定的順序是內(nèi)踝、外踝、下脛腓聯(lián)合、后踝。3.3認(rèn)識固定好外踝及腓骨遠(yuǎn)端的重要性本組56例中旋后型47例，占84%，外踝及腓骨遠(yuǎn)端均有不同程度的橫形、螺旋形或斜形骨折，腓骨骨折越靠近端，聯(lián)合韌帶斷裂的可能性就越大，處理好聯(lián)合韌帶損傷，是保證療效的重要環(huán)節(jié)。作者采用1/3管形鋼板及螺釘內(nèi)固定外踝及腓骨遠(yuǎn)端骨折，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以將骨折解剖復(fù)位，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且內(nèi)固定牢靠。以往踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)踝多采用克氏針鋼絲張力帶固定，外踝用克氏針固定。尤其是外踝部的骨折，這種內(nèi)固定相對于1/3管形鋼板欠牢靠。如選用其他的鋼板系列，雖可達(dá)到固定牢靠的目的，但鋼板過厚影響軟組織覆蓋，從而影響愈合。因此，選用1/3管型鋼板是比較適合的。且可以早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于骨折愈合及踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。在三踝骨折的治療上，基于踝關(guān)節(jié)的主要功能是負(fù)重，且踝部骨折又均屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折治療必須達(dá)到解剖復(fù)位，認(rèn)為三踝骨折是復(fù)合性的踝關(guān)節(jié)骨折［8］，應(yīng)盡早手術(shù)，盡可能恢復(fù)解剖對位，保持關(guān)節(jié)面光滑，才能保證踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，盡可能地防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]YablonIG，HellerFG.Thekeyroleofthetaleralmalleolusindis擬placedfracturesoftheandle[J].JBoneJointSurg(Am)，1997，59(2)：169擬173.［2］馬自雄.實(shí)用骨科詞典［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1993：141擬142.齊斌.踝部旋前類骨折脫位遠(yuǎn)期療效分析[J].中華骨科雜志，1993，13(2)：100.CalhounJH，LiF，LedbetterBR，etal.Acomprehensivestudyofpressuredistributionintheanklejointwithinversionandeversion[J].FootAnkleInt，1994，15(3):125擬133.RamseyPL,HamiltonW.Changesintibiotalarareaofcontctcausedbylateral