無骨折脫位頸脊髓損傷的手術(shù)治療

無骨折脫位頸脊髓損傷的手術(shù)治療【摘要】目的探討無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)策略及治療效果。方法根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)的不同，對(duì)26例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者分別采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定或后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)前、術(shù)后采用Frankel分級(jí)和JOA17分法評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果術(shù)后Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯改善。術(shù)前JOA評(píng)分為(±)分,術(shù)后隨訪末次JOA評(píng)分為(±)分,改善率為59%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。結(jié)論對(duì)無骨折脫位型頸脊髓損傷,根據(jù)患者的不同特點(diǎn),有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式,可以獲得較好的臨床結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】頸椎;無骨折脫位;脊髓損傷;手術(shù)

【Abstract】ObjectiveToevaluatethesurgicaltreatmentanditsclinicaloutcomesofcervicalspinalcordinjurywithoutfractureanddislocation.MethodsTwentysixcervicalspinalcordinjurypatientswithoutfractureanddislocationwereperformedposteriorunilateralopendoorlaminoplastyoranteriorspinaldecompressionandreconstructionindividually.Theselectionofthesurgicalprocedurewasbasedontheappearanceofradiography.Neurologicalfunction(FrankelgradeandJOAscoringsystem)wereevaluatedbeforeandafteroperation.ResultsNoseverevascuneurologicalcomplicationoccurred.TheFrankelgradewasimprovedsignificantlyafteroperationcomparedwiththatofbeforeoperation.ThepreopevativeandpostoperativeJOAscorewere±and±respectively.Theimprovementratewas59%.ConclusionCervicalspinalstenosisandcervicalvertebradegenerativearethemainpathologicalbasistocervicalspinalcordinjurywithoutfractureanddislocation.Surgicaltreatmentcouldachiveanefficientoutcomeaslongasthesurgicalprocedureisselectedcorrectly.

【Keywords】cervicalvertebra;nofracturedislocation;spinalcordinjury;operation

隨著人口老齡化的到來及交通事故等意外傷害的增加，無骨折脫位頸脊髓損傷在臨床并不少見。隨著對(duì)該類損傷研究的深入，大多數(shù)作者主張手術(shù)治療。2001年7月～2008年4月我院共收治無骨折脫位型頸脊髓損患者26例，根據(jù)受傷機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)的不同，分別選用了后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)或前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

一般資料

本組男性19例，女性7例，年齡38～72歲，平均歲，年齡小于50歲者2例，其余均在50歲以上。致傷原因：走路跌傷9例，騎自行車摔傷3例，車禍傷7例，墜落傷5例，重物砸傷1例，前額碰壁致傷1例。按受傷機(jī)制劃分：頸部過伸性傷19例，屈曲性傷5例，受傷機(jī)制不明確2例。術(shù)前予以頸部制動(dòng)、激素、脫水等治療，手術(shù)時(shí)間在傷后3～37d，平均d.

本組患者中11例(%)傷前有輕微的頸肩痛或四肢麻木等不適，傷后均有不同程度的脊髓損傷，表現(xiàn)為四肢及軀干不同程度的疼痛、麻木、四肢肌力減退、病理征陽性等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征。其中19例患者表現(xiàn)為中央型脊髓損傷，3例表現(xiàn)為脊髓半截綜合證，4例患者合并單側(cè)上肢及沿神經(jīng)根性分布的感覺障礙及肌力與反射減弱等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn)。

影像學(xué)資料

入院后26例患者均常規(guī)行頸椎正側(cè)位X線、CT及MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)有骨折脫位征象。X線測量發(fā)現(xiàn)存在發(fā)育性椎管狹窄8例，節(jié)段性不穩(wěn)5例［1］；頸椎MRI示短節(jié)段頸椎間盤退變突出使脊髓腹側(cè)受壓4例，其中單節(jié)段1例，兩個(gè)節(jié)段者3例；頸椎多節(jié)段椎間盤突出使脊髓腹背側(cè)受壓，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄或消失13例；脊髓有不同程度的水腫。CT發(fā)現(xiàn)多節(jié)段后縱韌帶骨化1例。

手術(shù)方法

術(shù)式的選擇主要依據(jù)影像學(xué)顯示有無頸椎管狹窄、脊髓受壓的節(jié)段和部位來決定。對(duì)頸椎1～2個(gè)節(jié)段頸椎間盤退變突出使脊髓局限性腹側(cè)受壓的4例患者，行前路減壓植骨融合內(nèi)固定。對(duì)22例發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化等造成脊髓腹背側(cè)受壓者選擇后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù),若存在節(jié)段性不穩(wěn)定則行相應(yīng)節(jié)段的門軸部位植骨或結(jié)合側(cè)塊鋼板內(nèi)固定。

術(shù)后處理

頸椎手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)治療與護(hù)理,如激素、脫水、抗炎等。引流管1～3d后拔出,高壓氧治療1～2周，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。引流管拔出后下肢功能恢復(fù)者在外固定支架保護(hù)下鼓勵(lì)早日下地活動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片確認(rèn)骨融合后方可允許患者參加稍劇烈的體育活動(dòng)或體力勞動(dòng)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后一般情況

本組26例病例隨訪10～52月，平均27月。2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)俯臥、局部壓迫或嚴(yán)密縫合等方法治愈；1例在術(shù)后24h發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，肌力II級(jí)，采用脫水、激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療恢復(fù)到V級(jí)；未出現(xiàn)術(shù)中脊髓損傷和切口感染的病例。手術(shù)患者隨訪見固定節(jié)段均獲得骨性融合,內(nèi)置物無松動(dòng)或斷裂；后路手術(shù)患者術(shù)后X線正位片顯示無再關(guān)門現(xiàn)象。

2.2神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

傷后脊髓損傷程度按修改后Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前分級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)9例，C級(jí)12例，D級(jí)4例。采用JOA17分法對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前及手術(shù)后隨訪時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。本組病例術(shù)前JOA評(píng)分為(±)分,約90%的患者在術(shù)后3d內(nèi)即可觀察到神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后隨訪末次JOA評(píng)分為(±)分,術(shù)后與術(shù)前數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。術(shù)后改善率的計(jì)算依以下公式:

改善率=/(17術(shù)前JOA評(píng)分)×100%

結(jié)果顯示,術(shù)后改善率為%.

3討論

無骨折脫位頸脊髓損傷的特點(diǎn)及受傷機(jī)制

無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊類型的頸脊髓損傷，多見于50歲以上的中老年人，本組26例中，50歲以上的有24例，占了絕大多數(shù)。這類損傷的一個(gè)共同特點(diǎn)是受傷時(shí)頭頸部受到外力較小，多數(shù)病例為過伸性損傷，如跌傷、摔傷、撞傷等輕微外傷，共19例，與文獻(xiàn)報(bào)道類似［2,3］。11例病人受傷前有輕微的頸肩痛或四肢麻木不適等癥狀。此類損傷常為不全性脊髓損傷，F(xiàn)rankel分級(jí)A級(jí)僅1例,其他的均為不全性脊髓損傷。

病人的影像學(xué)檢查雖無骨折脫位的征象，但常有頸椎管狹窄及頸椎間盤退行性變，是構(gòu)成這類損傷的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)［4］。本組病例中，存在發(fā)育性椎管狹窄8例，節(jié)段性不穩(wěn)5例，單節(jié)段或多節(jié)段椎間盤突出17例，后縱韌帶骨化1例。頸椎退變引起的椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚、骨與關(guān)節(jié)增生、椎間不穩(wěn)以及頸椎OPLL等因素，可導(dǎo)致頸椎管狹窄。在退變性或發(fā)育性頸椎管狹窄的人群中，頸椎椎管儲(chǔ)備間隙明顯減少，脊髓與椎管前、后壁較接近,脊髓在椎管內(nèi)無退讓余地，MRI表現(xiàn)為脊髓及硬膜囊受壓，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄或消失。

頸椎在正常的后伸活動(dòng)時(shí),由于椎間盤的隆起,黃韌帶短縮增厚及皺摺,同時(shí)脊髓的縮短、變粗可使椎管矢狀徑減少2～3mm［5］。因此正常頸部后伸就有可能使脊髓在狹窄的椎管內(nèi)遭受壓迫而引起損傷。當(dāng)頸椎受到外力作用,可使頸椎節(jié)段間產(chǎn)生更大的位移,使椎管產(chǎn)生明顯變形而沖擊或擠壓損傷脊髓。Kafadar等［6］研究指出脊髓傷后由于出血、水腫使髓內(nèi)壓升高，最大的壓力點(diǎn)是在包圍軟脊膜區(qū)域的中央。隨著傷力的增加，脊髓損傷范圍由中央管向周邊相應(yīng)擴(kuò)展，無論傷力來自脊髓何方，中央管受到壓力最大，造成的原始和繼發(fā)性損傷最重，臨床上常表現(xiàn)為脊髓中央管周圍綜合征［7］。

手術(shù)方式的選擇

無骨折脫位型頸脊髓損傷在過去多采用保守治療。文獻(xiàn)報(bào)道［8］保守治療雖然可以使脊髓功能得到部分恢復(fù)，但效果有限，治療過程中還可能再次加重。

隨著對(duì)無骨折脫位型頸脊髓損傷的機(jī)制及病理等基礎(chǔ)研究的不斷深入，多數(shù)作者傾向于早期手術(shù)治療。通過手術(shù)減壓，可以降低脊髓內(nèi)部壓力，改善脊髓的血液循環(huán)，避免或減輕脊髓的繼發(fā)損害，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。病程越長，術(shù)前再加重比例越高，遠(yuǎn)期療效越差，當(dāng)脊髓功能恢復(fù)達(dá)“平臺(tái)期”后，就應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。孫宇等［9］研究認(rèn)為，到達(dá)“平臺(tái)期”的時(shí)間平均為月，手術(shù)時(shí)機(jī)宜在傷后2個(gè)月內(nèi)，最遲不能晚于傷后1年，否則將明顯影響脊髓功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)。

手術(shù)方式分為前路減壓植骨融合內(nèi)固定和后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，具體手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)影像學(xué)顯示脊髓受壓的節(jié)段和部位、有無頸椎管狹窄等因素決定。本組病例中，對(duì)4例1～2個(gè)節(jié)段的退變性椎管狹窄、孤立型后縱韌帶骨化等造成局限性脊髓腹側(cè)受壓者行前路減壓植骨融合內(nèi)固定；對(duì)22例發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化等造成脊髓腹背側(cè)受壓者選擇后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

頸椎前路減壓可以直接解除脊髓前方的壓迫,改善脊髓的血液循環(huán),有利于脊髓功能的恢復(fù),植骨融合和鈦板固定可獲得頸椎即刻和長期的穩(wěn)定。研究表明［10,11］,隨著融合節(jié)段的增多,骨不連和相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率顯著增高。因此,盡管前路減壓有較好的療效,但應(yīng)以短節(jié)段為主要適應(yīng)證。

后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)可有效擴(kuò)大椎管，根據(jù)“弓弦原理”，脊髓向后退讓,脊髓前方得到間接減壓。Sodeyama等［12］通過CT脊髓造影發(fā)現(xiàn)，椎管擴(kuò)大術(shù)后在C5或C6水平脊髓平均后移3mm，從而有效地間接解除脊髓前方的壓迫。通常的減壓范圍為C3～C7，這樣可使脊髓充分后移，避免減壓節(jié)段過短所致的在減壓節(jié)段上、下端形成新的甚至更嚴(yán)重的卡壓［13］。單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)可有效地保留頸椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較少，避免前路長節(jié)段植骨融合所致的運(yùn)動(dòng)喪失和鄰近節(jié)段退變等方面的并發(fā)癥［14，15］。本組病例入院后在對(duì)癥治療的同時(shí)，積極完成圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，傷后平均d接受手術(shù)治療。本組病例無論是前路減壓還是后路單開門椎管擴(kuò)大成形，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Frankel分級(jí)D級(jí)及以上的有4例，術(shù)后達(dá)13例，病人JOA評(píng)分由術(shù)前的增加到，改善率達(dá)59%，說明只要手術(shù)及時(shí)，方式選擇得當(dāng)，對(duì)無骨折脫位型頸脊髓損傷手術(shù)減壓可獲得良好的治療效果。

【參考文獻(xiàn)】

［1］藏磊,劉忠軍,黨耕町,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的類型與治療研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(7):781784.

［2］鄧幼文,呂國華,王冰,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)策略［J］.中國脊柱脊髓雜志,2006,16(6):413416.

［3］洪毅,張慶民,李想,等.頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)在治療無骨折脫位型頸脊髓損傷中的作用［J］.中國脊柱脊髓雜志,2005,15(2):8386.

［4］KoyanagiI,IwasakiY,HidaK,etal.AcuteCervicalCordInjurywithoutFractureorDislocationoftheSpineColumn［J］.JNeurosurg,2000,93(1):1522.

［5］王少波,蔡欽林,黨耕町,等.無骨折脫位頸椎外傷合并頸脊髓損傷的MRI表現(xiàn)及其臨床意義［J］.中國矯形外科雜志,2000,14(6):531533.

［6］KafadarA,GencosmanogluBE,HanciM.AGreatMisfortune:SecondTraumaticSpinalCordInjury［J］.SpinalCord,2002,40(1):3739.

［7］DareAO,DiasMS,LiV.MagneticResonanceImagingCorrelationinPediatricSpinalCordInjurywithoutRadiographicAbnormality［J］.JNeurosurg,2002，97(1Suppl):3339.

［8］孫宇,蔡欽林,王少波,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的外科治療［J］.中國脊柱脊髓雜志,2001,11(3):139141.

［9］孫宇,蔡欽林,王立舜,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷外科治療隨診觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志,2002,12(2):9092.

［10］劉曉嵐,劉社庭,羅為民,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的病因與手術(shù)療效觀察［J］