糖皮質(zhì)激素合理使用

PAGEPAGE1糖皮質(zhì)激素合理使用[大全五篇]第一篇：糖皮質(zhì)激素合理使用糖皮質(zhì)激素（GC）的合理使用?糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱。早在1935年，第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松問世。但首次被臨床使用己是1948年了。由此其抗炎、免疫抑制等作用被逐漸認(rèn)識(shí)，GC的臨床使用也日益廣泛。從此，GC的種類和劑型圍繞著臨床的需求不斷增多，對(duì)GC的認(rèn)識(shí)也不斷深化?！蚱べ|(zhì)醇是內(nèi)源性的GC，是以膽固醇為原料合成的。→┅┅→皮質(zhì)醇等◎GC在化學(xué)結(jié)構(gòu)上.統(tǒng)稱甾體激素或固醇類激素。?為什么要講GC的臨床合理使用問題呢？●臨床上“三素一湯”濫用的問題普遍存在！●GC是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。臨床醫(yī)師都很熟悉並在日常工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，不合理使用激素的現(xiàn)象卻極為普遍?！馟C在用法上，的確存在一些似是而非的問題?！馟C的臨床合理應(yīng)用，不是一個(gè)新穎的問題，卻是一個(gè)值得討論的話題。?GC的生理學(xué)合成與分泌：◎腎上腺皮質(zhì)合成並分泌三類激素：鹽皮質(zhì)激素、GC和腎上腺雄激素參與維持體內(nèi)各種穩(wěn)態(tài)平衡?！蛘Ｈ梭w內(nèi)每天皮質(zhì)醇的分泌量約為20XX，由下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24h的生物節(jié)律特點(diǎn)，凌晨血濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。生理作用◎像其他類固醇激素一樣，非結(jié)合型的皮質(zhì)醇通過(guò)彌散機(jī)制穿越細(xì)胞膜進(jìn)入靶細(xì)胞中，與胞漿中的激素受體結(jié)合?！騁C受體分為兩種類型：Ⅰ型（鹽皮質(zhì)激素樣）Ⅱ型GC受體。Ⅰ型受體主要在排泄器官（腎臟，結(jié)腸，唾液腺，汗腺）和海馬中表達(dá)，而Ⅱ型受體廣泛分布在各種組織中。（Ⅰ型GC受體即鹽皮質(zhì)激素受體，不要混淆，還是統(tǒng)稱“鹽皮質(zhì)激素受體”）◎皮質(zhì)醇與胞質(zhì)中的受體結(jié)合后即形成激素－受體復(fù)合物，兩分子激素－受體復(fù)合物形成二聚物，然后被轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核中。◎激素－受體復(fù)合物二聚物與基因中的啟動(dòng)子GC響應(yīng)元件（GREs）結(jié)合，增強(qiáng)或抑制特定基因的表達(dá)。◎據(jù)估計(jì)，人類基因中有10％含GREs，因此皮質(zhì)醇廣泛地影響各種mRNA的表達(dá)。◎由于GRE的激活能夠影響眾多基因的表達(dá)，皮質(zhì)醇在大多數(shù)組織中都發(fā)揮重要的生理作用，主要分為代謝效應(yīng)和抗炎效應(yīng)兩類。代謝效應(yīng)：升高血中葡萄糖、氨基酸和甘油三酯水平，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給。

皮質(zhì)醇通過(guò)拮抗胰島素的作用以及增加空腹?fàn)顟B(tài)下的糖異生來(lái)升高血糖。

皮質(zhì)醇也能增加肌肉中蛋白質(zhì)的分解，升高血中的氨基酸水平。肝臟攝取血中的氨基酸，為糖異生提供能量。

皮質(zhì)醇能夠促進(jìn)生長(zhǎng)激素對(duì)脂肪細(xì)胞的作用，提高激素敏感的脂肪酶活性，使游離脂肪酸的釋放增加（脂解作用增強(qiáng)）。

體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一部分，在急性創(chuàng)傷、手術(shù)、恐懼、嚴(yán)重感染以及疼痛等情況都能發(fā)生。GC的各種生理效應(yīng)都升高血糖，以維持應(yīng)激狀態(tài)下的能量代謝，確保重要器官的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不中斷?？寡仔?yīng)：皮質(zhì)醇能夠抑制免疫細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的程度。

IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子能促進(jìn)下丘腦CRH（肽類激素，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）的釋放。

這些促進(jìn)和抑制效應(yīng)形成了一個(gè)負(fù)反饋循環(huán)，使炎癥性細(xì)胞因子和皮質(zhì)醇的作用相互協(xié)調(diào)，調(diào)控免疫和炎癥反應(yīng)。（見下圖）

GC介導(dǎo)的免疫反應(yīng)抑制對(duì)器官移植、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘等疾病的治療有重要意義。?圖：GC對(duì)機(jī)體器官、組織均有作用：病理生理學(xué)：體內(nèi)GC異常有兩種情況：激素缺乏（阿狄森病為典型代表）激素增多（庫(kù)欣綜合征）?GC內(nèi)科適應(yīng)證①內(nèi)分泌代謝病：急性、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全（生理替代劑量）、惡性突眼、甲狀腺危象、亞急性甲狀腺炎、垂體前葉功能減退癥（生理量）、垂體性昏迷、抗胰島素性糖尿病等，高鈣血癥。②感染性疾?。焊鞣N嚴(yán)重感染甚至感染性休克時(shí)，也適用于寄生蟲病引起異性蛋白反應(yīng)而致癥狀嚴(yán)重者，如急性血吸蟲病，結(jié)核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量積液者，傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)心肌炎。③血液?。哼^(guò)敏性紫癜、自體免疫性血小板減少性紫癜、自體免疫性溶血性貧血、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。④心血管疾?。褐匕Y心肌炎、心肌梗死伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯。⑤消化疾?。何詹涣季C合征、克羅恩病、暴發(fā)型肝炎（黃疸重）、特發(fā)性脂肪瀉。⑥呼吸疾病：呼吸窘迫綜合征（尤其嬰兒）、哮喘、結(jié)節(jié)病、變應(yīng)性肺泡炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥。⑦腎臟疾?。耗I炎腎變期急性腎功能不全。⑧風(fēng)濕免疫?。核邢到y(tǒng)性結(jié)締組織病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、各種血管炎性疾病，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫等及部分關(guān)節(jié)炎累及內(nèi)臟情況下，為侭可能減少組織損傷，對(duì)這些嚴(yán)重疾病常常開始劑量很大，很快控制疾病，可的松1～2mg／kg．d，分次服用；嚴(yán)重患者，多數(shù)采用大劑量沖擊療法，常規(guī)用甲潑尼龍1000mg／d，連用3d。⑨變態(tài)反應(yīng)性疾?。貉宀　?yán)重藥物性皮炎、過(guò)敏感性休克、蕁麻疹、輸血過(guò)敏反應(yīng)。⑩水中毒?眼科疾?。杭に氐窝蹌⒓に匮劬植孔⑸渲委熝垩?。?皮膚?。簼裾畹取?GC臨床使用存在的問題：○無(wú)指征濫用。對(duì)無(wú)GC應(yīng)用適應(yīng)證甚至有禁忌證者用藥。○有指征懼用。對(duì)有臨床適應(yīng)證者因擔(dān)心副作用而畏懼用藥，或在用藥劑量方面過(guò)于保守?！鹗褂梅椒隘煶贪才挪缓侠?。對(duì)藥物特性認(rèn)識(shí)不足，以致不能選擇正確的使用方法、確定治療時(shí)間?！鸱N類和劑量選擇錯(cuò)誤。對(duì)不同GC間的區(qū)別缺乏了解，造成對(duì)藥物種類以及劑量的選擇不當(dāng)。○使用過(guò)程中忽略藥物副作用?？傊捎贕C類似物是用途廣泛的強(qiáng)效抗炎因子，所以在藥理學(xué)中的應(yīng)用幾乎涉及醫(yī)學(xué)的每一個(gè)領(lǐng)域（用途廣泛，極易濫用）。特別是長(zhǎng)期全身應(yīng)用會(huì)帶來(lái)許多可預(yù)期的不良反應(yīng)（問題很多）。對(duì)慢性病而言，只能控制癥狀而不能治本（斷不了根）。?如何選用GC?激素劑量有以下劃分方法：①小劑量：相當(dāng)于潑尼松15mg／d以下。激素占GC受體的50％以下，完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)趨于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。②中劑量：相當(dāng)于潑尼松15～30mg／d。激素占GC受體的50％～100％，基因效應(yīng)呈顯著的劑量依賴性，不良反應(yīng)也隨劑量與時(shí)間的增長(zhǎng)而加大。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過(guò)敏性疾病的起始治療劑量都會(huì)選擇中劑量。③大劑量：相當(dāng)于潑尼松30～100mg／d。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來(lái)越小，當(dāng)達(dá)到100mg／d時(shí)幾乎全部受體都被結(jié)合，Gc的基因效應(yīng)達(dá)到最大值。但大劑量應(yīng)用激素不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能長(zhǎng)期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過(guò)敏反應(yīng)和器官移植起始劑量，經(jīng)常中、短期應(yīng)用大劑量激素。④超大劑量：相當(dāng)于潑尼松劑量＞100mg／d。激素與激素受體全部結(jié)合，增加劑量后通過(guò)非基因效應(yīng)增加療效。因?yàn)閷?duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。⑤沖擊治療：相當(dāng)于潑尼松劑量＞500mg／d。一般靜脈給藥，多為甲潑尼龍1g／d，連用3～5d后減量至1mg／Kg．d，非基因效應(yīng)可能起更大作用，應(yīng)特別注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應(yīng)。?激素的選擇方法●正確使用激素包括：合理應(yīng)用激素，減少不良反應(yīng)。當(dāng)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。●如果該疾病只需要很短療程的激素，如1～3d，最多不超過(guò)5d，如果是偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變，則應(yīng)選用抗炎、抗過(guò)敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。●但在多數(shù)情況下，臨床使用激素是需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA)。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且一旦出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，當(dāng)遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。●一些危重急診病人需要大劑量糖皮質(zhì)激素治療，如急性腎上腺皮質(zhì)功能低減、過(guò)敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中樞性高熱、甲亢危象、黏液性昏迷等，他們不需長(zhǎng)期服用激素，這種病人一旦脫離危險(xiǎn)或病情得以控制，可以將激素立即撤掉，不需逐漸減藥，每天潑尼松數(shù)百毫克治療不超過(guò)2d的病人，可以立刻停藥?！裨谂R床上遇到的情況多數(shù)是一些需長(zhǎng)期服用激素的病人，如急性淋巴細(xì)胞性白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、霍奇金病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、急性酒精中毒性肝炎、亞急性肝壞死、顳動(dòng)脈炎、多發(fā)性肌炎、嚴(yán)重哮喘、皮肌病、自身免疫性溶血性貧血和播散性紅斑狼瘡。一些長(zhǎng)期小劑量激素治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、哮喘病人，糖皮質(zhì)激素減藥也需慢慢進(jìn)行，因?yàn)榇嬖诩膊?fù)發(fā)和激素依賴性的危險(xiǎn)性，有時(shí)需一年或更久，個(gè)別病人甚至需終身服藥。●糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇：◎了解不同種類的GC，更應(yīng)了解其療效及安全性的差異，以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的個(gè)體化安全應(yīng)用?！蛱瞧べ|(zhì)激素種類繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長(zhǎng)效三種。短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松；幾乎無(wú)HPA抑制作用，但抗炎活性弱且類鹽皮質(zhì)激素作用大；中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；起效迅速抗炎活性強(qiáng)，且對(duì)HPA軸抑制作用弱，長(zhǎng)期服用安全性高。長(zhǎng)效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。對(duì)HPA軸作用強(qiáng)且持久，但抗炎活性強(qiáng)，適用于短期治療及其他GC反應(yīng)不佳或無(wú)效的患者；●長(zhǎng)效激素的抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)HPA的抑制較嚴(yán)重，適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過(guò)敏常予靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡腎炎等，如用地塞米松無(wú)論是注射還是口服均不合理，如果病情嚴(yán)重或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲潑尼龍，而不是地塞米松。雖然短效激素對(duì)HPA的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢●性自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為：腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，其中最常用的是潑尼松。潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對(duì)于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲潑尼龍。對(duì)于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲潑尼龍。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，以及降低日后激素減藥的難度，應(yīng)糾正這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣?！裎Ｖ氐淖陨砻庖咝约膊。ㄈ缋钳徫Ｏ螅?，常常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500～l000mg，靜脈滴注，每療程3d，然后減為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同所以療程不一，原則上時(shí)間愈短愈好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近，且完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)最小，因此可以長(zhǎng)期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過(guò)8～10周。超大劑量的療程多在1周左右，沖擊治療為3—5d，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。?激素減量法?激素療程●激素的減量一般應(yīng)遵循“先快后慢”“先大后小”的原則，如沖擊治療可直接減量到0.5～1mg.kg．d；初始治療劑量為60mg.d，可直接減量至40mg．d，然后每1-2周減原劑量的10％或5mg，當(dāng)劑量<7.5mg．d－1后可維持相對(duì)時(shí)間長(zhǎng)一些，小劑量激素治療不良反應(yīng)少可長(zhǎng)期維持使用?！褚话阍诓∏榛顒?dòng)時(shí)一日量宜分次給藥，病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服給藥或間日頓服給藥。激素的減量與停藥過(guò)程中應(yīng)注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象?！穸唐谟眉に刂委煹牟∪耍ㄈ鐟?yīng)激），遇到激素反指征時(shí)，如創(chuàng)傷、應(yīng)激、過(guò)敏、全身－1性病毒感染或精神癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用2～5mg．d后，可以立即將激素撒除?！駥?duì)大劑量激素治療超過(guò)5d以上的病人，通常在4周內(nèi)可以平穩(wěn)地將激素撤除。在減藥前，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)注意和記錄病人的癥狀和體征，疾病的特殊表現(xiàn)，一些能說(shuō)明疾病活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。如果潑尼松15～40mg．d，則每2～5d減少2.5～5mg，一直至潑尼松5mg．d—1－1—1—1—1—1，這過(guò)程約需1～2周。如果開始劑量較大，潑尼松超過(guò)40～120XX．d，減藥幅度可以大些，每3～l0d減潑尼松5～20XX。當(dāng)疾病復(fù)發(fā)時(shí)，減藥暫時(shí)停止，甚至可以反跳到前一個(gè)劑量，以后減藥要更加緩慢，還必須加用其他藥物，如免疫抑制藥或細(xì)胞毒藥物。在第3至第4周時(shí)，劑量如果已經(jīng)減到生理劑量時(shí)，即潑尼松5mg．d—1或地塞米松0.75mg．d－1，這劑量維持3～7d，然后將潑尼松和地塞米松換成氫化可的松20XX.d，每天早晨一次服用，允許病人的HPA得到合適的刺激。長(zhǎng)期大劑量治療第4周時(shí)，早晨8點(diǎn)的血皮質(zhì)醇常常<l0μg．dL－1,HPA抑制狀態(tài)可能維持6～9個(gè)月；當(dāng)減少到氫化可的松l0mg．d－1時(shí)，這個(gè)劑量可以維持機(jī)體的基本需要，又不至于引起皮質(zhì)功能低減，除非遇到急性應(yīng)激。在第6～9周時(shí)，早晨8點(diǎn)皮質(zhì)醇＞l0μg.dL－1時(shí)，此時(shí)有可能將激素完全撤除?！裨诔匪?～1.5年內(nèi)，病人遇到急性應(yīng)激時(shí)，根據(jù)情況仍然需要臨時(shí)給適量的糖皮質(zhì)激素。由于HPA受抑制病人的腎上腺對(duì)外源性和內(nèi)源性促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的反應(yīng)是差的，所以在急性應(yīng)激情況下，ACTH治療是無(wú)益的。在糖皮質(zhì)激素撤藥后，下丘腦和垂體首先恢復(fù)，最后是腎上腺恢復(fù)，腎上腺的恢復(fù)可能需要數(shù)月至1年?！窀羧諟p藥法主要適用于那些撤藥困難的病人，臨床在減糖皮質(zhì)激素過(guò)程中，為避免出現(xiàn)撤藥綜合征，能夠平穩(wěn)地減藥，往往采用隔日減藥法。實(shí)施隔日減藥法首先將長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素制劑（如地塞米松或倍他米松）改成中效或短效制劑（潑尼松或氫化可的松），以它們對(duì)糖皮質(zhì)激素的等效劑量進(jìn)行替換。隨后在此基礎(chǔ)上將一天分次服用法改為一天早晨一次服用，而總劑量不變?！袢绻∪藳]有出現(xiàn)皮質(zhì)功能降低和疾病復(fù)發(fā)，下一步進(jìn)行隔日減藥法，即單日減藥，雙日不減藥，每5～l0d減藥1次，直至藥物完全減完。在減藥過(guò)程中開始減藥劑重幅度可以大些，越接近生理劑量時(shí)，即潑尼松25～7.5mg.d－1時(shí)，減藥速度越要慢，防治原發(fā)疾病復(fù)發(fā)和皮質(zhì)功能低減。?GC依賴●對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴性包括生理依賴性和精神依賴性。○在沒有疾病復(fù)發(fā)和皮質(zhì)功能抑制情況下，病人不能耐受撤藥，并要求加藥，當(dāng)激素少時(shí)出現(xiàn)無(wú)力、倦怠、情緒變化等，我們稱糖皮質(zhì)激素心理性依賴；病人表現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、體重減少、骨肌疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等，我們稱為生理性依賴。藥理劑量糖皮質(zhì)激素可以緩解上述的癥狀和體征，生理劑量卻不能，對(duì)麻醉藥成癮的人也容易對(duì)糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和一些長(zhǎng)期小劑量激素治療的病人，盡管小劑量激素（潑尼松15mg．d—1－1—1）治療，但這些病人撤藥比其他長(zhǎng)期大劑量激素治療的病人更困難。這種病人容易發(fā)生激素依賴，其依賴是屬于生理還是心理或兩者兼有，其原因不清楚。○從疾病本身來(lái)講可以耐受撤藥，每1～2個(gè)月減量不超過(guò)每次潑尼松1mg，但病人心理對(duì)撤藥的耐受差，撤藥過(guò)程往往需要1年或以上。在癥狀輕度加重時(shí)，非甾體抗炎藥──水楊酸鹽和吲哚美辛可能需要加量。醫(yī)生要注意糖皮質(zhì)激素增加腎臟對(duì)阿司匹林的清除，有些病人在糖皮質(zhì)激素減量時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)水楊酸鹽中毒，必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)血漿水楊酸鹽血濃度。哮喘病人和類風(fēng)濕病人一樣很難撤藥，減量必須逐漸進(jìn)行，必要時(shí)加用全身或鼻腔支氣管擴(kuò)張藥，病人必須很好地與醫(yī)生配合?！裉瞧べ|(zhì)激素的藥理作用廣泛，臨床使用糖皮質(zhì)激素前要權(quán)衡利弊，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、使用方法、藥物種類、劑量及不良反應(yīng)的預(yù)防等，全面考慮治療益處及不良反應(yīng)因素尤為重要。?GC的不良反應(yīng)及預(yù)防●糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括兩個(gè)方面：①撤藥綜合征；②長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)。?撤藥綜合征長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素治療后的撤藥過(guò)程中，最常見的問題是原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)和因HPA受抑制而表現(xiàn)出的腎上腺皮質(zhì)功能低減，臨床稱其為撤藥綜合征。?感染雖然有抗炎和免疫抑制作用，同時(shí)也使機(jī)體抵抗力減低，○在有感染情況下，一般不給予激素治療，除非疾病治療需要并且必須同時(shí)在有效的抗生素治療情況下才能應(yīng)用?！鹚砸话愀腥拘约膊?yīng)用激素必須嚴(yán)格掌握用藥指征，且劑量宜小，療程宜短；○僅重危細(xì)菌感染出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥者可短期應(yīng)用大劑量激素，且必須同時(shí)應(yīng)用足量有效的抗感染藥物。病原不明的細(xì)菌感染、耐藥性細(xì)菌、真菌及病毒感染均應(yīng)忌用。?消化性潰瘍藥理劑量糖皮質(zhì)激素治療引起胃酸和胃蛋白酶產(chǎn)生過(guò)多；胃黏液組成改變，對(duì)胃黏膜保護(hù)作用減弱；迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；導(dǎo)致消化性潰瘍和出血。故應(yīng)加用抑酸藥及胃黏膜保護(hù)藥。?血糖、血脂異常、血液黏稠度增加糖皮質(zhì)激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病面血糖進(jìn)一步升高，使隱性糖尿病表現(xiàn)為臨床糖尿病，估計(jì)發(fā)生率為3%～19%。故病人在應(yīng)用激素治療，尤其是激素沖擊治療時(shí)，應(yīng)該控制飲食，每日主副食總量控制在250～300g，患者一旦出現(xiàn)血糖升高應(yīng)當(dāng)停藥或使用胰島素。?心血管不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素引起血壓升高、動(dòng)脈硬化、腦卒中、高血壓心肌病、血管脆性增加等。?精神神經(jīng)癥狀有多種表現(xiàn)，包括神經(jīng)質(zhì)、失眠、情緒和精神改變等，過(guò)去有精神病史的病人不是糖皮質(zhì)激素的反指征，同樣無(wú)精神病既往史的病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后也可能出現(xiàn)精神病。故有精神病傾向、精神病病人應(yīng)禁用或慎用。一旦出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)及時(shí)停藥，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥，并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及監(jiān)護(hù)。?白內(nèi)障白內(nèi)障發(fā)生與糖皮質(zhì)激素劑量和用藥時(shí)間有關(guān)，兒童的危險(xiǎn)性更大。對(duì)長(zhǎng)期服用潑尼松10～15mg．d的病人需定期進(jìn)行檢查，有無(wú)激素引起的后囊性白內(nèi)障。?骨質(zhì)疏松激素引起的骨質(zhì)疏松和劑量、時(shí)間有關(guān)，在用藥的12—18個(gè)月內(nèi)骨量丟失最快。長(zhǎng)期服用激素的病人，30%—50%可發(fā)生骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素直接抑制成骨細(xì)胞活性，減少骨生成；還增加甲狀旁腺激素(PTH)分泌，PTH作用破骨細(xì)胞增加骨吸收；此外糖皮質(zhì)激素增—1加腎臟排泌鈣和抑制腸道的鈣吸收；這些總的結(jié)果造成機(jī)體鈣負(fù)平衡，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。建議長(zhǎng)期大劑量治療的病人應(yīng)補(bǔ)鈣劑。?生長(zhǎng)遲緩激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如潑尼松1mg．Kg－1．d－1）治療后，立即停止長(zhǎng)高，停用激素后才恢復(fù)生長(zhǎng)。因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過(guò)分使用激素，而應(yīng)以免疫抑制藥、激素助減藥等替代，以縮短激素療程。?庫(kù)欣綜合征長(zhǎng)期大劑量皮質(zhì)激素治療會(huì)引起外源性庫(kù)欣綜合征，包括向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋、高血壓、低鉀血癥等。一般無(wú)需特殊處理，在停藥后可自行消失，必要時(shí)可對(duì)癥治療。凡有高血壓、動(dòng)脈硬化、心腎功能不全的患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。對(duì)同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心苷和利尿藥的患者應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽。⑴創(chuàng)傷愈合困難皮質(zhì)激素抑制機(jī)體抵抗力和合成代謝，促使蛋白質(zhì)分解，使手術(shù)后傷口難愈合。⑵發(fā)生無(wú)菌性骨壞死最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死可能由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞或不可逆性骨質(zhì)疏松或微骨折造成。骨壞死的早期癥被忽略，磁共振對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易導(dǎo)致無(wú)菌性股骨頭壞死。一旦發(fā)現(xiàn)無(wú)菌性股骨頭壞死者即應(yīng)停藥或配合補(bǔ)鈣、維生素等治療。對(duì)保守治療無(wú)效的也可考慮手術(shù)治療。?GC副作用小結(jié)：●預(yù)防激素不良反應(yīng)發(fā)生的最佳方式是盡可能小的劑量與少的時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①因?yàn)榧に卮蠖鄶?shù)不良反應(yīng)與飲食有關(guān)，包括肥胖、水腫、糖尿病、高血脂、高膽固醇、高血壓、股骨頭壞死、心腦血管疾病等，故患者在應(yīng)用激素，尤其是激素沖擊治療時(shí)，應(yīng)該控制飲食，每日主副食總量控制在250-300g，如果有饑餓及胃部不適，可以加用多種抑酸藥對(duì)癥處理。②根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)募に仄贩N和劑型，因?yàn)椴煌N類的激素的不良反應(yīng)存在差異。激素頓服的患者服藥時(shí)間應(yīng)定在早晨8點(diǎn)前，飯后服用，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律并減少對(duì)胃腸道的刺激。在撤藥時(shí)，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。③患者特別是老年患者在服用激素時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，以防止骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死。④注意個(gè)人衛(wèi)生，防止各種感染的發(fā)生。⑤嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不可隨意更改服藥劑量和時(shí)間，定期與醫(yī)生聯(lián)系并到醫(yī)院復(fù)查血糖、血鉀，以便預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生并及時(shí)調(diào)整用藥。⑥注意保持健康的生活方式（如定時(shí)鍛煉、注意保讓營(yíng)喬利適當(dāng)?shù)男菹ⅲ＂唠S訪檢查長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查以下項(xiàng)目：血糖、尿糖或糖耐量試驗(yàn)，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向著；小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況；眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生；血清電解質(zhì)和大便隱血；高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應(yīng)注意。?GC禁忌證糖皮質(zhì)激素禁忌證主要包括以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)重的精神?。虎诨顒?dòng)期消化性潰瘍；③抗菌藥物不能控制的細(xì)菌、真菌等感染性疾病；④嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；⑤嚴(yán)重的高血壓；⑥妊娠初期；⑦皮質(zhì)醇增多癥（手術(shù)時(shí)及術(shù)后例外）；⑧水痘、牛痘接種、單純皰疹角膜炎。?總結(jié)：糖皮質(zhì)激素是強(qiáng)大的免疫抑制藥和抗炎藥，是臨床上應(yīng)用最多的藥物之一。正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制和抗炎作用，應(yīng)用結(jié)果更像一把“雙刃劍”，在改變病理過(guò)程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致新的病變。因此，準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)、合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是臨床醫(yī)師的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容。謝謝您的參與！第二篇：糖皮質(zhì)激素合理用藥總結(jié)糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用總結(jié)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)：王濱衛(wèi)生院培訓(xùn)人員：王濱衛(wèi)生院：應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)27人，實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)23人王濱衛(wèi)生室：應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)14人，實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)14人培訓(xùn)時(shí)間：20XX年3月11日培訓(xùn)內(nèi)容：根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好激素類藥物合理應(yīng)用全員培訓(xùn)工作的通知》和省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)《關(guān)于做好激素類藥物合理應(yīng)用全員培訓(xùn)工作的通知》要求，結(jié)合我院具體情況，我院藥事管理委員會(huì)制定了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床使用管理辦法》，并嚴(yán)格落實(shí)，現(xiàn)對(duì)我院糖皮質(zhì)激素藥類藥物管理工作，總結(jié)如下：一、根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床使用管理辦法》要求，對(duì)我院醫(yī)師及村衛(wèi)生室制定并下發(fā)糖皮質(zhì)類藥物處方權(quán)醫(yī)師名錄，要求各臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素類藥物分級(jí)管理制度二、各位臨床科室及村衛(wèi)生室對(duì)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床使用管理辦法》進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，定期對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的科室進(jìn)行檢查，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度。三、為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，避免或減少不良反應(yīng)，保障患者用藥安全，我院對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物管理采取以下措施：（1）科室科室加強(qiáng)對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物使用的指證培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（2）臨床醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，規(guī)范化使用激素類藥物，達(dá)到有效性，盡可能減少并發(fā)癥。第三篇：糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素1949年Hench等首先發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GCS)可以緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，50多年來(lái)，GGS歷經(jīng)了濫用、怯用和逐步合理應(yīng)用的三個(gè)階段。GCS通過(guò)抑制炎性細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛消炎的效應(yīng)，是目前制止炎性反應(yīng)效應(yīng)最強(qiáng)的藥物。合理選擇適應(yīng)證、藥物劑型、藥物劑量和給藥方法是使用GCS安全有效的關(guān)鍵。第一節(jié)糖皮質(zhì)激素的臨床藥理腎上腺皮質(zhì)從結(jié)構(gòu)上可以分為球狀帶，束狀帶和網(wǎng)狀帶，并有不同的內(nèi)分泌功能（圖14－1）。一、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)和糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，通過(guò)與受體結(jié)合介導(dǎo)基因表達(dá)而發(fā)揮藥理效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素為脂溶性激素，穿過(guò)細(xì)胞膜后與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoidreceptor,GR)是由90kDa的熱休克蛋白（hsp90）和p59蛋白組成的大分子復(fù)合體。隨后hsp90從復(fù)合物上解離下來(lái)，而活化的GCS-GR復(fù)合體迅速進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，以二聚體形式與靶基因啟動(dòng)子上的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)成分或反應(yīng)元件(glucocorticoidresponseelement,GRE)結(jié)合，促進(jìn)或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過(guò)調(diào)控基因產(chǎn)物最終產(chǎn)生藥理學(xué)效應(yīng)或毒副反應(yīng)。此外，糖皮質(zhì)激素受體復(fù)合物（GCS-GR復(fù)合物）和其他轉(zhuǎn)錄因子如NF-κB，活化蛋白1（AP-1）等轉(zhuǎn)錄因子相互作用，抑制炎性基因的表達(dá)，起到間接的基因調(diào)控作用。另一方面，GCS和GR結(jié)合后還可通過(guò)非基因機(jī)制啟動(dòng)一系列胞內(nèi)抗炎信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程發(fā)生抗炎反應(yīng)。研究表明，除了胞質(zhì)內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體外，細(xì)胞膜上還可能存在GCS的特異性受體的mGR，作用與誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡有關(guān)。大劑量GCS溶解在細(xì)胞膜中，可影響膜的理化性質(zhì)及膜離子通道蛋白的功能，降低胞質(zhì)內(nèi)的鈣離子濃度，阻斷免疫細(xì)胞的活化和功能的維持。二、GCS的抗炎鎮(zhèn)痛解熱作用糖皮質(zhì)激素的主要臨床效應(yīng)是抗炎鎮(zhèn)痛解熱。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，其機(jī)制包括穩(wěn)定白細(xì)胞溶酶體膜；防止白細(xì)胞釋放有害的酸性水解酶；抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向炎癥部位的趨化、聚集（recruitment）和移至血管外，減輕組織炎性反應(yīng)；增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性及水腫形成；抑制磷脂酶A2的活性，減少前列腺素、白三烯和血小板活化因子合成和釋放；抑制肥大細(xì)胞脫粒，減少組胺和激肽釋放；抑制成纖維細(xì)胞增生和膠原沉積，從而減少瘢痕形成。糖皮質(zhì)激素的鎮(zhèn)痛機(jī)制表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：穩(wěn)定神經(jīng)元細(xì)胞膜，抑制敏感化背根神經(jīng)節(jié)和受損神經(jīng)纖維的異位放電，同時(shí)對(duì)于受激惹神經(jīng)組織中脫髓鞘的傷害感受性C纖維，糖皮質(zhì)激素還具有直接的麻醉作用。激素能阻斷神經(jīng)肽合成，并可抑制磷脂酶A2活性。通過(guò)減輕受損神經(jīng)根的炎癥水腫，激素能改善微循環(huán)，避免神經(jīng)的缺血性損傷。激素尚能通過(guò)抑制前列腺素合成，從而降低后角神經(jīng)元敏感化及繼發(fā)的中樞敏感化上發(fā)條（wind-up）現(xiàn)象。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道膠質(zhì)細(xì)胞可通過(guò)致炎癥因子（TNF、IL-1、IL-6）、NO、活性氧自由基（ROS）等激發(fā)和調(diào)節(jié)疼痛。糖皮質(zhì)激素還可能通過(guò)抑制這些細(xì)胞因子和炎癥產(chǎn)物發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。GCS可迅速緩和機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)，同時(shí)又作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，降低對(duì)熱源的敏感性，故對(duì)嚴(yán)重毒血癥的發(fā)熱有較好的退熱作用。三、抗免疫作用糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗免疫作用，其機(jī)制復(fù)雜，包括：減弱巨噬細(xì)胞的吞噬作用；抑制抗原的加工和遞呈；破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞；抑制淋巴組織的增殖和蛋白質(zhì)合成，減少了免疫球蛋白的合成；抑制補(bǔ)體的活性；抑制變態(tài)反應(yīng)；延緩肥大細(xì)胞中組胺的合成，減少組胺的貯量；通過(guò)抑制磷酸二酯酶使胞內(nèi)cAMP濃度增高，抑制組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS－A）的釋放；抑制白細(xì)胞介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。對(duì)急性免疫反應(yīng)，常應(yīng)用迅速起效的靜脈制劑，也有主張使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。四、對(duì)機(jī)體三大物質(zhì)代謝的影響糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖原合成及糖異生，減少糖利用，有中度升高血糖作用；促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制合成；促進(jìn)脂肪分解和重新分布；增加腎小球?yàn)V過(guò)率并拮抗抗利尿激素；不具有或具有較輕的鹽皮質(zhì)激素樣作用，從而有潴鈉排鉀效應(yīng)。長(zhǎng)期使用還可致低血鈣和骨質(zhì)脫鈣。五、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激功能與抗炎、抗過(guò)敏及相容作用有關(guān)；腎上腺皮質(zhì)功能受損的患者，對(duì)感染和各種強(qiáng)烈刺激的適應(yīng)能力大大降低，休克患者糖皮質(zhì)激素缺乏者對(duì)血管收縮性藥物的反應(yīng)性減低，對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素誘發(fā)實(shí)驗(yàn)顯示腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者，只有補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素，才能恢復(fù)對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性。六、抗內(nèi)毒素和抗休克作用GCS不直接拮抗或破壞細(xì)菌內(nèi)毒素，通過(guò)其促代謝作用改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，可能緩解毒血癥癥狀；抗炎、抗免疫和減輕毒血癥的作用；減少心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生；緩解內(nèi)臟小動(dòng)脈痙攣；抑制血小板聚集；改善微循環(huán)，防止微血栓形成等；對(duì)休克患者，尤其是伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者有一定治療效果。七、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用減少腦中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）的濃度，提高中樞的興奮性；GCS還可降低大腦興奮閾值，促使癲癇發(fā)作；近年來(lái)發(fā)現(xiàn)下丘腦與邊緣系統(tǒng)的海馬及杏仁核中GCS特異性受體密度很高，但與中樞興奮性的關(guān)系尚未確定。能阻斷神經(jīng)肽的合成，抑制磷脂酶A2的活性，減輕中樞神經(jīng)的炎癥水腫，有助于降低顱內(nèi)壓，臨床研究表明其減低腦和脊髓水腫，降低顱內(nèi)壓的作用在轉(zhuǎn)移性腦腫瘤和脊髓損傷患者尤為明顯。八、對(duì)血液及造血系統(tǒng)的影響使嗜酸性粒細(xì)胞減少；破壞血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞；抑制中性粒細(xì)胞的游走及吞噬功能；刺激骨髓造血，使中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)量增加。九、相容作用（permissiveaction）GCS對(duì)某些組織細(xì)胞無(wú)直接效應(yīng)，但可為其他類激素發(fā)揮效應(yīng)創(chuàng)造條件，如可增強(qiáng)兒茶酚胺類藥物的縮血管作用；可增強(qiáng)kyotorphin及其類似物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)等。十、局部作用通過(guò)抑制酸性粘多糖的合成而使膠原纖維和細(xì)胞間質(zhì)減少，抑制纖維母細(xì)胞的生成達(dá)到血管收縮、減輕充血及水腫、降低炎癥反應(yīng)并減少瘢痕形成。保護(hù)血漿中的溶酶體膜不被破壞，抑制炎癥相關(guān)酶（如組織蛋白酶可溶解關(guān)節(jié)骨基質(zhì)），從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。第二節(jié)糖皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系一、基本結(jié)構(gòu)GCS的基本結(jié)構(gòu)是甾核，含有3個(gè)六元環(huán)和1個(gè)五元環(huán)。C3和C20XX、C4-5的雙鍵是保持其生理活性所必需的基本基團(tuán)。二、雙鍵的引入在C1和C2之間引入雙鍵（可的松變成潑尼松，氫化可的松變成潑尼松龍），其糖代謝和抗炎作用比母體強(qiáng)4～5倍，而鹽代謝作用減弱。三、甲基的引入C6上引入甲基，則潑尼松龍變成甲基潑尼松龍，抗炎作用進(jìn)一步增強(qiáng)（10倍左右），對(duì)水鹽代謝的影響也進(jìn)一步減弱。四、氟的引入如潑尼松龍C9引入氟，C16加羥基，則變成去炎松（氟羥氫化潑尼松、氟羥潑尼松龍）。C9引入氟，C16的α位加甲基，則變成地塞米松（氟美松）。C9引入氟，C16的β位加甲基，則變成倍他米松，抗炎作用再提高，水鹽代謝作用更加減弱。五、其他氯的引入：地塞米松C9上以氯代替氟，則成氯倍他米松二丙酸酯即倍氯米松，其局部抗炎作用較地塞米松更強(qiáng)而持久。羥基的酯化：C21上的羥基被酯化，則作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)。第三節(jié)糖皮質(zhì)激素的藥動(dòng)學(xué)一、吸收口服及注射均可吸收。可由皮膚、眼結(jié)膜等局部吸收。可的松與氫化可的松吸收快而完全，1～2小時(shí)血藥濃度可達(dá)高峰，一次服藥作用可維持8～12小時(shí)。注射時(shí)水溶劑吸收快，混懸劑吸收慢。二、代謝通過(guò)肝臟代謝，經(jīng)還原反應(yīng)，再與葡萄糖醛酸結(jié)合，由腎排出。人工合成的GCS因C1-2位上有雙鍵，不易被還原，活性較強(qiáng)，半衰期較長(zhǎng)。可的松與潑尼松在肝臟內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全的病人只宜應(yīng)用氫化可的松或潑尼松龍。三、分布和排泄分布廣泛，其靶細(xì)胞在肝、骨骼肌、肺、心、腎、胃和平滑肌等處分布。大部分從尿中排出，約90%以上在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)于尿中，少數(shù)可經(jīng)腸道排泄。第四節(jié)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4，因此長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)在每日上午10時(shí)左右給藥，對(duì)HPA軸的抑制作用達(dá)到最低。第五節(jié)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)GCS的不良反應(yīng)與用藥時(shí)間長(zhǎng)短和劑量呈正相關(guān)，短時(shí)間內(nèi)大量使用或低劑量較長(zhǎng)時(shí)間使用不良反應(yīng)發(fā)生率較低。其不良反應(yīng)如下：1.內(nèi)分泌系統(tǒng)腎上腺功能抑制、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、庫(kù)欣(cushing)綜合征、高糖血癥或加速糖尿病進(jìn)展、免疫抑制、低鉀血癥、閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、生長(zhǎng)遲緩。2.心血管系統(tǒng)高血壓、液體潴留、充血性心力衰竭、深靜脈血栓。3.骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松、骨缺血性壞死、病理性骨折、肌營(yíng)養(yǎng)不良及萎縮、肌痛、關(guān)節(jié)痛。4.心理影響情緒波動(dòng)、欣快、失眠、焦慮、抑郁，誘發(fā)精神病發(fā)作。5.消化系統(tǒng)潰瘍性食管炎、胃潰瘍、胃出血、腹瀉、便秘。6.眼視網(wǎng)膜出血、后囊下白內(nèi)障、眼內(nèi)壓增高、眼球突出、青光眼、視神經(jīng)受損，繼發(fā)性真菌和病毒感染。7.皮膚系統(tǒng)面部潮紅、創(chuàng)面愈合遲緩、色素沉著過(guò)度或不足、皮炎、多毛、皮膚萎縮、色素過(guò)度沉著或皮下注射時(shí)色素沉著不足，皮膚萎縮，無(wú)菌性膿腫。8.代謝和免疫高糖血癥、脂肪重分布、負(fù)氮平衡、水鈉潴留、免疫力低下易激發(fā)感染。9.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、眩暈、躁動(dòng)、多動(dòng)癥。10.心理影響情緒波動(dòng)、失眠、精神病、癲癇發(fā)作，焦慮、欣快、抑郁。11.嗅覺喪失多見于倍他米松局部注射。12.偶見發(fā)熱，硬膜外脂肪增生等。13.過(guò)敏反應(yīng)主要是制劑中添加劑所致。長(zhǎng)期大量應(yīng)用還可引起類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征），表現(xiàn)有：滿月臉、水牛背、痤瘡、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病，停藥后上述不良反應(yīng)逐漸消失，數(shù)月恢復(fù)正常。必要時(shí)可給予對(duì)癥治療，注意補(bǔ)鉀。在飲食方面采用低鹽、低糖、高蛋白飲食。長(zhǎng)期應(yīng)用的另一并發(fā)癥是抑制機(jī)體防御功能，誘發(fā)或加重感染，如誘發(fā)嚴(yán)重感染，使原有結(jié)核灶擴(kuò)散，惡化等。長(zhǎng)期應(yīng)用還可導(dǎo)致消化道潰瘍。GCS刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，增加兒茶酚胺的縮血管作用而使胃循環(huán)障礙，誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍、消化道出血或穿孔，較少數(shù)病人可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素尤其是大劑量皮質(zhì)激素因GCS促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成及增加鈣磷排泄，可致骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，甚至導(dǎo)致骨折；抑制成纖維細(xì)胞代謝，阻礙肉芽組織形成，延遲傷口愈合；抑制生長(zhǎng)因素分泌，可影響生長(zhǎng)發(fā)育。臨床上也應(yīng)注意，GCS使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原囊腫脹，房水流通受阻，可使眼內(nèi)壓升高，引起白內(nèi)障。精神失常，偶可致畸胎等也是用藥時(shí)必須警惕的副作用。第六節(jié)停藥反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者，驟然停藥可能發(fā)生程度不等的停藥反應(yīng)，故長(zhǎng)期用藥者應(yīng)采用逐步減量的方法停藥。一、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）長(zhǎng)期使用GCS，反饋引起下丘腦CRF和垂體前葉ACTH分泌減少，腎上腺皮質(zhì)萎縮，減量過(guò)快或突然停藥可引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。少數(shù)病人停藥后遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血等），可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心嘔吐、低血壓、休克、低血糖、肌無(wú)力等，需及時(shí)搶救。二、反跳現(xiàn)象突然停藥或減量過(guò)快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重。與病人對(duì)GCS產(chǎn)生依賴或病情尚未完全控制有關(guān)。三、成癮反應(yīng)減量太快或突然停藥可引起，表現(xiàn)為疲乏不適，情緒消沉，有恐懼感和癥狀復(fù)發(fā)感，與病人精神和生理依賴有關(guān)。治療宜再用GCS，同時(shí)向病人解釋，減除其對(duì)日后減量或停藥的顧慮。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，與受體結(jié)合后介導(dǎo)基因表達(dá)而發(fā)揮藥理效應(yīng)。第七節(jié)糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的適應(yīng)證和用法糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中的主要適應(yīng)證為：炎癥及創(chuàng)傷后疼痛、肌肉韌帶勞損、神經(jīng)根病變引起的疼痛、軟組織或骨關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎性疼痛、風(fēng)濕性疼痛、癌痛及復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征。除全身給藥外，常采用的給藥途徑包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥，關(guān)節(jié)周圍給藥，肌腱和韌帶周圍給藥，肌肉痛點(diǎn)給藥，硬膜外腔給藥及皮膚損害部位注射。根據(jù)病癥選用不同的給藥方式和不同的藥物劑型能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素局部注射可以達(dá)到局部作用最大化和全身作用最小化，尤其適用于局部病變，如滑囊炎、肌腱炎、腱鞘炎、滑膜炎、骨軟骨炎、關(guān)節(jié)韌帶扭傷以及神經(jīng)嵌壓綜合征等。可以通過(guò)硬膜外注射、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)周圍注射、痛點(diǎn)注射及韌帶周圍注射等達(dá)到治療目的。硬膜外糖皮質(zhì)激素注射常用于坐骨神經(jīng)痛和神經(jīng)根病變或受壓的患者，但臨床上應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，患者應(yīng)以符合神經(jīng)分布規(guī)律的腿痛為主，并具有神經(jīng)根病變相應(yīng)的陽(yáng)性檢查發(fā)現(xiàn)（反射改變或具有運(yùn)動(dòng)功能減弱等）。同時(shí)，疼痛應(yīng)該足以影響患者的功能和生活質(zhì)量，應(yīng)該具有明確的影像學(xué)證據(jù)（CT或MRI），證實(shí)存在與臨床表現(xiàn)符合的椎間盤病變和骨質(zhì)增生等。操作最好在影像學(xué)定位下進(jìn)行，患者沒有局部或全身使用糖皮質(zhì)激素的禁忌證，治療也可配合口服鎮(zhèn)痛藥或其他保守治療方法。第八節(jié)糖皮質(zhì)激素的分類和劑型根據(jù)作用時(shí)間，糖皮質(zhì)激素可分為短效、中效和長(zhǎng)效。短效藥物包括氫化可的松，其抗炎強(qiáng)度和水鹽潴留強(qiáng)度均為1，等效劑量為20XX；甲基潑尼松龍抗炎強(qiáng)度為5，水鹽潴留強(qiáng)度為0.5，等效劑量4mg。中效糖皮質(zhì)激素二乙酸曲安奈德抗炎強(qiáng)度為5，等效劑量4mg；曲安奈德抗炎強(qiáng)度和等效劑量與二乙酸曲安奈德相同；倍他米松抗炎強(qiáng)度為25～35，等效劑量0.6mg，三種中效糖皮質(zhì)激素均無(wú)水鹽潴留作用；長(zhǎng)效藥物地塞米松抗炎強(qiáng)度30，等效劑量0.75mg，無(wú)鹽皮質(zhì)激素作用。與氫化可的松相比中效和長(zhǎng)效皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)抑制作用輕微（地塞米松除外），不良反應(yīng)均較輕。不同的激素劑型有不同特性，甲強(qiáng)龍和地塞米松為水溶性制劑，對(duì)組織刺激最小，局部注射療效可維持約24小時(shí)；康寧克通-A為混懸液，對(duì)局部刺激作用大，可引起注射部位疼痛，不用于靜脈和硬膜外腔注射，療效可維持約7天，用于關(guān)節(jié)痛、肩周炎、腱鞘炎、皮膚病的治療和慢性腰腿痛；得寶松為倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5mg組成的復(fù)方制劑，局部注射后前者易溶于水，可被迅速吸收而起效，1小時(shí)后達(dá)到血漿峰濃度，后者微溶于水，緩慢經(jīng)組織吸收，維持療效，作用可維持3～4周。其制劑為微晶體混懸液，可用于肌肉內(nèi)或硬膜外腔注射，但不用于靜脈或皮下注射。得寶松局部注射對(duì)風(fēng)濕病引起的疼痛，骨關(guān)節(jié)炎或軟組織炎性疼痛，神經(jīng)根病變引起的疼痛及復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征有良好效果。糖皮質(zhì)激素的副作用主要見于長(zhǎng)期和較大劑量用藥的病人。目前市場(chǎng)上銷售的任何糖皮質(zhì)激素注入蛛網(wǎng)膜下隙都有可能造成潛在的毒副反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素直接注射到坐骨神經(jīng)能不同程度地產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，地塞米松毒性較小，甲強(qiáng)龍和曲安奈德毒性中等，二乙酸曲安奈德和氫化可的松能造成嚴(yán)重軸突變性。第九節(jié)正確使用糖皮質(zhì)激素，保證藥物的安全有效以下措施應(yīng)視為糖皮質(zhì)激素的基本原則：采用最低的有效藥物劑量，疾病允許時(shí)即停藥；盡量進(jìn)行物理治療，避免制動(dòng)，預(yù)防肌病；防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)；補(bǔ)鈣，最低量1500mg/d；補(bǔ)充維生素D，最低量400IU/d；二磷酸鹽治療，有利于骨質(zhì)重建，推薦量大于7.5mg/d，最少應(yīng)用3個(gè)月；對(duì)患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素藥物不良反應(yīng)的教育。下列問題應(yīng)予以特別關(guān)注：排除慢性感染/機(jī)會(huì)感染的可能，使用前進(jìn)行胸片X光的檢查以及結(jié)核菌素皮試，因?yàn)闄C(jī)會(huì)性感染或慢性感染初始時(shí)若被忽視，就有可能在使用糖皮質(zhì)激素后感染迅速播散或加重；進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，檢測(cè)空腹血糖是否足夠完成治療，進(jìn)行定期血糖監(jiān)測(cè)，尤其長(zhǎng)期治療前要考慮這個(gè)問題；考慮骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如果有可能，進(jìn)行骨礦物質(zhì)密度檢測(cè)，骨質(zhì)疏松高危人群尤為注意，可采取預(yù)防性的措施防止骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)；病人有嚴(yán)重的胃腸道潰瘍性疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，嚴(yán)重者可考慮作大便潛血試驗(yàn)和平均紅細(xì)胞容積，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；嚴(yán)重的高血壓，心臟病應(yīng)當(dāng)注意，評(píng)價(jià)外周水腫的情況以及作全身體檢；注意有精神病史的病人的使用情況。第四篇：合理使用抗生素合理使用抗生素近日在印度等南亞國(guó)家出現(xiàn)一種新型“超級(jí)細(xì)菌”NDM-1(新德里金屬β內(nèi)酰胺酶-1),有不少英美游客前往這些南亞國(guó)家接受價(jià)格低廉的整形手術(shù),使其蔓延到英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞、荷蘭等國(guó)家,全球已有170人被感染,其中英國(guó)至少造成5人死亡。而香港衛(wèi)生署早在20XX年10月就于一名66歲的印度裔男病人的尿液樣本中發(fā)現(xiàn)了含有NDM-1的大腸桿菌,該病人已