產(chǎn)科圍術(shù)期血液管理 進(jìn)展2016年

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院歡迎您●臨床醫(yī)技科室95個●病區(qū)135個●實(shí)際開放床位7000張●年門診量460萬人次●年住院病人32萬余人次●年手術(shù)臺數(shù)：210000余例●開放手術(shù)間：99間●蘇醒室床位：50張●年手術(shù)室內(nèi)麻醉量：100000余例●年無痛內(nèi)鏡量：58177例一附院概況

人員構(gòu)成

我院麻醉科始建于1956年，麻醉科第一任主任吳言鈞教授始河南省麻醉專業(yè)創(chuàng)始人●職工:

278人(醫(yī)生152人，護(hù)士126人）●職稱:

高級職稱28人，中級職稱66人，住院醫(yī)師58名●學(xué)位:博士學(xué)位19人，碩士學(xué)位120人，在讀博士11名麻醉科概況教學(xué)、科研與學(xué)科建設(shè)

●1998年碩士授權(quán)點(diǎn)申報(bào)成功●2002年始招收麻醉專業(yè)五年制本科生●2006年申報(bào)麻醉專業(yè)博士授權(quán)點(diǎn)成功●2006年建立麻醉專業(yè)臨床技能操作實(shí)驗(yàn)室麻醉科概況●2011年被評為衛(wèi)生部臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？啤?011年成為中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會基層醫(yī)院科主任培訓(xùn)基地●2012年成為中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會首家授牌困難氣道培訓(xùn)基地●2013年成為中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會小兒麻醉培訓(xùn)基地●2013年成為中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會圍術(shù)期血液管理培訓(xùn)基地●近三年發(fā)表學(xué)術(shù)論文200余篇，其中SCI收錄論文45篇，中華系列論文80余篇●成功申報(bào)國家自然科學(xué)基金7項(xiàng)，衛(wèi)生部基金2項(xiàng)，省級立項(xiàng)8項(xiàng)，廳級20余項(xiàng)，省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)、連續(xù)兩屆獲得鄭大一附院科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，獲資助金額500余萬元）三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制：一線、二線及區(qū)域負(fù)責(zé)人分級負(fù)責(zé)病區(qū)深靜脈穿刺專人定點(diǎn)實(shí)施，超聲引導(dǎo)使并發(fā)癥大大降低全院全員氣道管理培訓(xùn)：已達(dá)700余人設(shè)備、耗材、藥品定位、定量、定人管理感染管理專人負(fù)責(zé)麻醉科手術(shù)間護(hù)士全員進(jìn)行自體血回收技術(shù)培訓(xùn)建立符合科室特點(diǎn)的管理模式

誘導(dǎo)室、準(zhǔn)備間啟用恢復(fù)室根據(jù)臨床需要延時開放設(shè)備、耗材、藥品定位、定量、定人管理信息化使術(shù)后隨訪規(guī)范高效自體輸血全天候開展

訓(xùn)練有素的麻醉科護(hù)理隊(duì)伍鄭大一附院自體輸血開展情況自體血回收機(jī)22臺，設(shè)專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士80余人，全天候開展業(yè)務(wù)術(shù)中自體輸血率由1%增至61%，骨科適應(yīng)癥患者納入率達(dá)95%兩次全院性調(diào)查促進(jìn)了外科醫(yī)生理念轉(zhuǎn)變

產(chǎn)科圍術(shù)期血液管理進(jìn)展鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科

張衛(wèi)2016年6月

Perioperative

BloodManagement輸（異體）血的本質(zhì)藥品稀有、貴重藥品免疫性藥品全血1單位紅細(xì)胞富含血小板血漿1單位血漿1單位FFP離心離心冷凍,解凍,離心冷凍1單位血小板

冷沉淀(VIII、vW、I、XⅢ因子等)血液制品制備1單位全血=200ml可制備紅細(xì)胞1單位（200ml）血漿1單位（100ml）(1ml含Ⅷ因子1u)血小板1單位（50ml)(一般不采）手工分離血小板10u=1個機(jī)采治療量(含血小板2.5×10*11，可提高血小板2萬/mm*3以上，約200~300ml)400ml全血分離的血漿(200ml)可制備冷沉淀1單位（30~50ml)成人治療凝血障礙用量：血漿1000mlⅧ因子600~800u

冷沉淀5~6u

血小板1個治療量凝血因子紅細(xì)胞血小板IgA氧分子血漿蛋白k+NH3k+k+k+H+NH3k+H+NH3保存性損害全血4℃條件下保存粒細(xì)胞：1天后喪失功能血小板：12h喪失大部分活性，1天后喪失全部功能凝血因子V：1天后活性下降50%凝血因子Ⅷ：3~5天后損失50%經(jīng)保存的全血有效成分主要是紅細(xì)胞，其次是白蛋白和球蛋白。保存損害血液制品儲存過程中的變化紅細(xì)胞變形能力下降棘形雙凹圓盤狀Day1Day21Day35＞80℅＞95℅氧解離曲線向左移血紅蛋白與氧親和性增加組織氧供不足15血液制品的免疫特性受血者免疫功能低下受血者免疫功能正常清除異體血液成分對受血者產(chǎn)生致命影響紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板白細(xì)胞抗體紅細(xì)胞抗體血小板抗體抗原抗體復(fù)合物補(bǔ)體激活細(xì)胞溶解受血者免疫功能受損術(shù)后感染機(jī)會增加傷口愈合緩慢潛伏期病毒活化腫瘤生長加速受血者免疫功能正常受血者免疫功能低下紅細(xì)胞抗體白細(xì)胞抗體血小板抗體白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板T淋巴細(xì)胞分裂增殖對受血者產(chǎn)生致命的排斥輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)輸血免疫相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)TRALI-輸血相關(guān)急性肺損傷TA-GVHD-輸血相關(guān)移植物抗宿主病TRIM-輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)

輸血增加感染和死亡率輸血增加腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率輸血可能增加POCD發(fā)生率TRICCStudyHerbertPC,etal.NEJM19998.7%vs16.1%5.7%vs13.0%對于APACHEII≤20和年齡<55歲的病人，輸血增加死亡率CRITStudy紅細(xì)胞輸注與高死亡率相關(guān)(OR1.65CI1.35-2.03)；輸注量3-4單位時OR2.62,p<0.000135%的病人在Hgb

9接受輸血KekreN,MallickR,AllanD,TinmouthA,TayJ(2013)TheImpactofProlongedStorageofRedBloodCellsonCancerSurvival.PLoSONE8(7):e68820.異體輸血對免疫功能的影響（主要是抑制）增加了患者感染的發(fā)生率，同時影響傷口愈合，理論上也會增加腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。近３０年來已有許多報(bào)道稱異體輸血增加腫瘤患者的復(fù)發(fā)率和死亡率，其中包括結(jié)直腸癌、肺癌、卵巢癌、膀胱癌等。MengJ,LuXB,TangYX,SunGP,LiX,YanYF,LiangGF,MaSP,LiXX.EffectsofallogeneicbloodtransfusioninpatientswithstageIIcoloncancer.AsianPacJCancerPrev.2013;14(1):347-50.輸血與腫瘤復(fù)發(fā)：當(dāng)異體輸血量大于3U時會明顯增加腫瘤患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率和死亡率?！?units(n=212)>3units(n=47)

P=0.006血液保護(hù)保護(hù)人類珍稀資源保護(hù)病人免受異體血損害24血液管理原則選擇適合的血制品，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)以適合的劑量輸給適當(dāng)?shù)牟∪薘ightbloodproduct,attherighttime,intherightdose,totherightpatientwhodoes盡量減少不必要的輸血產(chǎn)科圍術(shù)期血液管理26

產(chǎn)科出血常見原因，致病率與死亡率27WHOanalysisofcausesofmaternaldeath:

asystematicreviewTheLancet,Volume367,Issue9516,2006,1066-1074WHOanalysisofcausesofmaternaldeath:

asystematicreviewTheLancet,Volume367,Issue9516,2006,1066-1074在亞洲，出血是母體死亡的首要原因！！29部分?jǐn)?shù)據(jù)■每年有71000單位的異體紅細(xì)胞輸給產(chǎn)科患者英國CEMACH（theconfidentialenquiryintomaternalandchildhealth)報(bào)告：■每百萬個孕婦中有8.5位死于產(chǎn)科大出血■產(chǎn)科占異體輸血量的3-4%產(chǎn)科出血及其常見原因◆凝血異常定義：孕期、分娩和產(chǎn)褥期的出血常見原因：◆異位妊娠◆胎盤疾病

胎盤前置、早剝、植入、殘留等◆子宮破裂◆宮縮乏力◆產(chǎn)道損傷日本出血5萬ml案例

產(chǎn)科圍術(shù)期血液管理措施有效止血正確把握輸血指征自體輸血？有效止血◆介入：子宮動脈栓塞術(shù)

動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)◆藥物止血：縮宮素手術(shù)止血：子宮按摩子宮內(nèi)球囊壓迫子宮動脈結(jié)扎子宮切除術(shù)主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)用于兇險(xiǎn)性胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)置入球囊局麻下經(jīng)股動脈置入球囊至髂內(nèi)動脈或腹主動脈胎兒娩出快速取出胎兒后，球囊充液止血止血手術(shù)實(shí)施胎盤剝離，釋放球囊并觀察出血情況如術(shù)后仍有出血，可實(shí)施髂內(nèi)動脈造影使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈封堵術(shù)中間接證實(shí)球囊封堵有效指標(biāo)如下：足趾脈搏氧降為0，血氧曲線呈平直狀態(tài)，足背動脈血壓下降為0（近期研究）術(shù)中胎盤清出時出血明顯少亦證實(shí)封堵滿意球囊選擇：順應(yīng)性套囊和非順應(yīng)性套囊的選擇抗凝劑應(yīng)用的爭議定位：術(shù)前將球囊定位于腎動脈和腹主動脈分叉間，球囊上移可能阻斷腎動脈，因此，術(shù)中尿量的監(jiān)測非常重要，可以此監(jiān)控液體輸入由于腹主動脈阻斷平面較低，對全身血流動力學(xué)和流變學(xué)影響較小，不會干擾腹部重要臟器及脊髓血供。阻斷的范圍位于髂總動脈分叉近端2～3cm，在此范圍以下沒有對缺血高度敏感的組織或器官。腹主動脈球囊阻斷技術(shù)關(guān)鍵阻斷時間：腹主動脈血流阻斷的安全時限為45～60min,如手術(shù)需要延長阻斷時間則需要間歇恢復(fù)血流10～15min，以減少長時間缺血導(dǎo)致的下肢缺血病變、缺血再灌注損傷和其他并發(fā)癥。（20~30分鐘）效果判斷：可根據(jù)雙側(cè)足背動脈搏動或末梢血氧飽和度的變化來指導(dǎo)球囊充盈，避免注入壓力過高損傷動脈或壓力不夠不能完全阻斷。管鞘：拔出套囊時是否留置管鞘臨床對照研究（2013年6月~10月）完全性前置胎盤及胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)腹主動脈內(nèi)球囊阻斷聯(lián)合術(shù)后子宮動脈栓塞術(shù)中球囊阻斷時間：30.0±6.5min觀察指標(biāo)球囊阻斷手術(shù)組（n=10)對照組(n=18)出血量（ml）855±2302830±356*紅細(xì)胞輸注量（ml)460±1101645±235*尿量（ml）310±25335±40并發(fā)癥（例）0/100/18并發(fā)癥：主要觀察術(shù)后雙下肢感覺及運(yùn)動功能*P<0.0544□減少出血及出血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥；□減少輸血風(fēng)險(xiǎn)；□降低了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)；□腹主動脈球囊阻滯較子宮動脈栓塞有其獨(dú)特的優(yōu)勢：腹主動脈球囊阻滯操作相對簡單，子宮動脈預(yù)置管需行雙側(cè)阻滯，無論是術(shù)前雙側(cè)預(yù)置管，還是術(shù)中栓塞一側(cè)子宮動脈后再栓塞另一側(cè)，操作時間均明顯長于腹主動脈預(yù)置管；

腹主動脈阻滯基本上阻斷了絕大部分盆腔血液供應(yīng)，控制出血效果優(yōu)于子宮動脈栓塞；

對強(qiáng)烈要求保留子宮的患者，由于子宮動脈栓塞阻斷了卵巢部分血供，有可能影響卵巢功能，且有子宮動脈栓塞術(shù)后閉經(jīng)的報(bào)道。腹主動脈球囊阻斷的優(yōu)點(diǎn)操作相對簡單,用時少孕婦及胎兒射線接觸量少本上阻斷了絕大部分盆腔血液供應(yīng)控制出血效果優(yōu)于子宮動脈栓塞有利于保留卵巢功能減少出血及出血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥；□減少輸血風(fēng)險(xiǎn)；□降低了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)；46□關(guān)于對圍產(chǎn)兒的影響：放射劑量小于200mGy，不會對胎兒導(dǎo)致不良影響；一般完成此種術(shù)式花費(fèi)時間為2～3min，總計(jì)放射劑量為55mGy；因此，由于操作時間短，有效的防護(hù)措施使得放射線接觸量極小對孕婦及胎兒是安全的?！踝钄鄷r間在30min內(nèi)是安全的(膈肌以下動脈阻斷2小時是安全的），不會造成動脈壁及下肢缺血壞死?！跚蚰叶ㄎ缓苤匾呵蚰覍?dǎo)管必須放置在腎動脈以遠(yuǎn)的腹主動脈內(nèi)。腹主動脈球囊阻斷的副作用正確把握輸血指證評估風(fēng)險(xiǎn)/獲益科學(xué)用血原則“不可替代時選擇”原則滿足生理需要原則機(jī)體對失血耐受程度由弱到強(qiáng)的順序血容量丟失（15%BV，30%休克）缺氧(貧血)(40~50%BV）凝血因子減少（30%凝血因子，100%BV）血小板減少(150%BV)治療原則：糾正血容量—糾正組織缺氧—糾正凝血功能障礙輸什么？

低血容量（休克）——晶體、膠體貧血（供氧不足）——RBC凝血因子減少——FFP、冷沉淀血小板減少——Plt“抗感染”——不適宜輸血治療輸血指征Hb<7g/dLPLT<50×109/LPT/APTT>1.5纖維蛋白原<1g/LIckx,BrigitteE.Fluidandbloodtransfusionmanagementinobstetrics.EuropeanJournalofAnaesthesiology.2010;27(12):1031-10353小時內(nèi)紅細(xì)胞輸注超過10單位(US：5u)RBCtransfusionmorethan10units(US:5u)in3hours手術(shù)室內(nèi)大量輸血約占輸血患者5%Massivetransfusionaccountforabout5%ofalltransfusionsurgicalpatients骨科：脊柱側(cè)彎Orthopedics:scoliosis創(chuàng)傷患者Trauma病理產(chǎn)科Obstetriccomplications肝移植Livertransplantation手術(shù)中意外事件導(dǎo)致大出血Surgicalaccidentresultinginmassivebleeding大量輸血

Massivebloodtransfusion初期以恢復(fù)容量為主VolumeresuscitationistheprimarygoalinitiallyRBC：FFP：PLT=1：1：1加強(qiáng)監(jiān)測：體溫、血?dú)?、凝血Intensivemonitoring:bodytemprature,bloodgas,coagulation注意酸中毒、低溫的預(yù)防Preventionofacidosis,hypothermiaetal.大量輸血方案

Massivebloodtransfusionprotocol54血源準(zhǔn)備：要有大量的血源和術(shù)后監(jiān)護(hù)設(shè)備啟動MTP時機(jī)(歐標(biāo)）急性失血>3000ml（足月孕婦全身血容量100ml/kg），致命性的出血沒有得到控制；輸入RBC>5U(10U)，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)；預(yù)計(jì)總需求RBC>10U（20U），（如Hb≤4g/dl，直接從第二批次開始），如果出血已經(jīng)經(jīng)陰道丟失，無法實(shí)施回收式自體輸血或術(shù)野出血可以回收，但存在進(jìn)一步大出血風(fēng)險(xiǎn)，則需RBC10U，不管是否配合回收式自體輸血?！獭号浜嫌谢厥帐阶泽w輸血時，紅細(xì)胞量改為5U。

產(chǎn)科回收式自體輸血進(jìn)展臨床證據(jù)與實(shí)施方案產(chǎn)科自體輸血方法PADANHIOCS已證實(shí)有效否否是降低輸血風(fēng)險(xiǎn)否是是理論上的危險(xiǎn)因素貧血貧血心衰胎盤功能差羊水栓塞Rh免疫反應(yīng)（胎兒紅細(xì)胞）實(shí)際問題無記錄無記錄無記錄應(yīng)用于急癥病人的價(jià)值無無有NBS推薦否否是NICE指南推薦否否是PAD：術(shù)前自體血貯存；ANH：急性等容血液稀釋；IOCS：術(shù)中血液回收NBS：NationalBloodService；NICE：NationalInstituteforClinicalExcellence

優(yōu)點(diǎn)↓感染風(fēng)險(xiǎn)↓輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)解決稀有血型和多種紅細(xì)胞抗體病人的輸血困難無免疫抑制反復(fù)自體輸血可刺激骨髓細(xì)胞增生加速↓同種異體血需求?宗教要求

缺點(diǎn)↑消耗需要員工培訓(xùn)未使用回收血液浪費(fèi)↑細(xì)菌污染幾率回收式自體輸血庫血與自體血比較

—安全性庫血自體血溶血反應(yīng)+±血小板減少++過敏反應(yīng)+??血型錯誤+??免疫抑制+??感染性疾病+??稀有血型不能解決可解決患者醫(yī)療費(fèi)用高低庫血自體血紅細(xì)胞2,3-DPG含量低高紅細(xì)胞形態(tài)及攜氧能力異常、差正常、好紅細(xì)胞變形性下降正常紅細(xì)胞聚集性增加正常紅細(xì)胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好緊急岀血搶救慢快庫血與自體血比較

—有效性產(chǎn)科自體血回輸顧慮的主要問題羊水栓塞Rh免疫反應(yīng)（胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體）羊水栓塞◆指分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥◆罕見（1:8,000~80,000），但死亡率可達(dá)61%PerozziK，EnglertN.Amnioticfluidembolism:anobstetricemergency.CriticalCareNurse2004,24:54-61◆主要癥狀：呼吸窘迫，繼而出現(xiàn)低血壓、肺水腫、休克，神志不清和驚厥。80%的病人在最初的幾分鐘內(nèi)發(fā)生心跳驟停羊水栓塞進(jìn)入血液回收裝置的羊水物質(zhì)可再次輸入母體導(dǎo)致羊水栓塞？病理生理：肺動脈高壓、過敏性休克、DIC機(jī)制不明：機(jī)械性栓塞？過敏？病因不明：羊水成分？胎糞？組織因子？內(nèi)皮素？迄今為止，尚無自體血回輸導(dǎo)致羊水栓塞的報(bào)道國際現(xiàn)狀——前期實(shí)驗(yàn)研究（15年前）自體血回收洗滌過程可以去除多種羊水成分。使用濾器過濾后，羊水有形成分幾乎被完全清除。正常母體靜脈血含有羊水成分

Clark等在胎盤娩出后的正常母體血中發(fā)現(xiàn)了胎兒鱗狀上皮細(xì)胞和板層狀小體，并認(rèn)為它們只能是來源于羊水。ClarkeSL,PavlovaA,GreenspoonJ,HorensteinJ,PhelanJP.Squamouscellsinthematernalpulmonarycirculation.AmJObstetGynecol1986;154:104–6.正常產(chǎn)婦靜脈血中發(fā)現(xiàn)的鱗狀上皮細(xì)胞。

——鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科

2014.05剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回收可靠性的臨床評價(jià).中華麻醉學(xué)雜志２０１５年５月第３５卷第５期羊水栓塞——應(yīng)對措施◆儲血罐中的濾器可以去除大片狀的羊水分◆回輸過程中使用白細(xì)胞濾器，過濾后的回收血中，羊水成分的濃度能夠低于母體血液本身的羊水成分濃度◆洗滌過程可以去除小分子物質(zhì)（組織因子等）自體血中羊水成分的檢測

（2000年，沒有回輸）美國(WatersJH,BiscottiC,PotterPS,PhillipsonE.Amnioticfluidremovalduringcellsalvageinthecesareansectionpatient.Anesthesiology2000;92:1531–6）自體血中羊水成分的檢測

（2013年，回輸15例）胎盤植入剖宮產(chǎn)N=15胎兒鱗狀上皮細(xì)胞(count/HPF)鉀離子Potassium(mEq/l)胎兒血紅蛋白Fetalhemoglobin(%)方法洗滌前prewash8.13.70.9兩個吸引裝置，去除羊水后進(jìn)行收集洗滌過濾后postfiltration0.0±0.11.40.7Electa索林自體血回收機(jī)；RC400白細(xì)胞濾器p值0.0010.0010.23InternationalJournalofObstetricAnesthesia.A.Elagamy，A.Abdelaziz，M.Ellaithy.Cairo,Egypt,NorthWestArmedForcesHospitals羊水栓塞？：SeeingisBelieving洗滌前樣本中的鱗狀細(xì)胞和白細(xì)胞洗滌后樣本中的鱗狀細(xì)胞和白細(xì)胞減少過濾后的樣本中只有紅細(xì)胞Waters,JonathanH;Biscotti,Charles;Potter,PaulS;Phillipson,Eliot.AmnioticFluidRemovalduringCellSalvageintheCesareanSectionPatient.Anesthesiology.92(6):1531-1536,June2000.白細(xì)胞濾器有效減少剖腹產(chǎn)回收血液中的污染物質(zhì)至與母體靜脈血相近的水平試驗(yàn)數(shù)據(jù)總結(jié)血液回收機(jī)+白細(xì)胞濾器可以完全清除：胎兒鱗狀上皮細(xì)胞，板層狀小體(來自于胎肺Ⅱ型上皮細(xì)胞)，白細(xì)胞，組織因子，甲胎蛋白

(主要在胎兒肝中合成)，滋養(yǎng)層組織和碎屑結(jié)論：回收血中的羊水成分至少不高于母體血正常母體血液含有：胎兒鱗狀上皮細(xì)胞，板層狀小體、鉀離子，甲胎蛋白、胎兒紅細(xì)胞不能完全清除：鉀離子，胎兒紅細(xì)胞是否需要先吸去羊水:無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Group1:一個吸引裝置;AFandbloodwascollectedintothemachine.Group2:兩個吸引裝置；AsecondsuctiontoaspirateasmuchAFtowastebeforeanylostbloodwascollected.I.Sullivan,J.FauldsandC.Ralph.ContaminationofsalvagedmaternalbloodbyamnioticfluidandfetalredcellsduringelectiveCaesareansection.BritishJournalofAnaesthesia101(2):225–9(2008)

白細(xì)胞濾器:Leucocytedepletionfilter

or微聚體濾器:Microaggregatefilter：

尚無明確要求。濾器英國美國日本SreelakshmiTR,EldridgeJ.Acutehypotensionassociatedwithleucocytedepletionfiltersduringcellsalvagedbloodtransfusion.Anaesthesia2010;65:742–4.KessackLK,HawkinsN.Severehypotensionrelatedtocellsalvagedbloodtransfusioninobstetrics.Anaesthesia2010;65:745–8.Editorial.Cellsalvage-inducedhypotensionandLondonbuses.Anaesthesia,2010,65,pages659–663白細(xì)胞濾器與低血壓

2010年，兩例來自英國的個案報(bào)道似乎引起了人們對白細(xì)胞濾器安全性的關(guān)注。兩例均是在產(chǎn)科自體血的回輸過程中出現(xiàn)了低血壓，在停止輸血和做出相應(yīng)處理后血壓恢復(fù)。目前認(rèn)為白細(xì)胞濾器引起低血壓的原因可能是：①去除白細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞因子減少；②緩激肽。已知低血壓是少見的輸血并發(fā)癥，血液經(jīng)過負(fù)電荷表面時，可產(chǎn)生激肽，緩激肽(BK)和血管性激肽在低血壓的發(fā)生中起著重要作用。產(chǎn)科回收式自體輸血應(yīng)用注意事項(xiàng)◆血液回收：

使用兩套吸引管道以減少羊水污染◆回輸自體血

回輸時必須使用白細(xì)胞濾器或微聚體濾器

建議輸注回收血液450mL后，更換白細(xì)胞濾器

不要加壓輸血同種異體血免疫反應(yīng)◆經(jīng)胎盤輸血也可使胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體血液回收裝置不能識別胎兒紅細(xì)胞◆ABO血型系統(tǒng)出生時尚未發(fā)育完善，影響甚微◆胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入Rh(-)母體可引起母體Rh免疫反應(yīng)◆可致下一胎新生兒溶血，高膽紅素血癥等新生兒溶血?。豪碚?/p>

父親遺傳的而母親沒有的胎兒紅細(xì)胞抗原（例：母親（O,Rh(-)，胎兒A,Rh(+)）分娩第一胎時：抗原進(jìn)入母體，產(chǎn)生IgG第二胎時，母體IgG進(jìn)入胎兒，發(fā)生溶血Rh免疫反應(yīng)——應(yīng)對措施◆國內(nèi)術(shù)前檢測Rh陰性母親體內(nèi)抗體

Rh陰性母親，為預(yù)防下一胎新生兒溶血病，分娩后72hr肌注抗D球蛋白300μg預(yù)防，效果滿意國外血液回輸后應(yīng)用Kleihaur

Betke技術(shù)檢測母體內(nèi)胎兒紅細(xì)胞根據(jù)胎兒紅細(xì)胞含量應(yīng)用抗D球蛋白治療英國BCSH抗D球蛋白使用指南當(dāng)術(shù)中自體輸血用于Rh(－)剖宮產(chǎn)患者，既往未致敏而臍帶血確認(rèn)胎兒血型為Rh(+)時，在輸入自體血后推薦使用至少1500IU的抗D球蛋白；輸入自體血30～45分鐘后評估胎盤出血(FMH)，以確認(rèn)是否需要更多劑量的抗D球蛋白。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會：(BCSH)80產(chǎn)科自體血回輸安全應(yīng)用例數(shù)

超過1000例,無自體血回輸后羊水栓塞報(bào)道應(yīng)用案例文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血的實(shí)際應(yīng)用已超過千例，沒有羊水栓塞發(fā)生。澳大利亞:23美國:>300埃及:15英國>500意大利:34以色列:8日本:>50中國:>500荷蘭:1新加坡:4近兩年臨床應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道由于使用的廣泛性，幾乎沒有普通案例的報(bào)道。英國：有49%的產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備自體血液回收機(jī)。美國：1家婦幼保健醫(yī)院，8年內(nèi)，189例回輸。日本：13家醫(yī)院，6年內(nèi)，50例回輸。以色列：調(diào)查全國27家各類醫(yī)院，有5家（19.2%）開展了產(chǎn)科自體血回輸。新加坡：1家女子醫(yī)院產(chǎn)科自體血回輸服務(wù)的實(shí)施：11例回收，其中4例回輸，平均回輸400ml。最早的指南（2005年）

英國國家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）于2005年發(fā)布了產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用自體血回輸技術(shù)的指南。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，與異體輸血相比，術(shù)中自體血液回輸（Intraoperativecellsalvage）可能減少輸血相關(guān)的感染及其他并發(fā)癥；當(dāng)交叉配型難以實(shí)施時，可以使用術(shù)中血液回輸技術(shù)。白細(xì)胞濾器的使用可以減少回收血中羊水成分的含量。各國指南2006美國:ASA當(dāng)發(fā)生難治性大出血時，如果不能實(shí)施或患者拒絕異體輸血，應(yīng)當(dāng)考慮術(shù)中自體血回輸技術(shù)。Incasesofintractablehemorrhagewhenbankedbloodisnotavailableorthepatientrefusesbankedblood,intraoperativecell-salvageshouldbeconsideredifavailable.2013英國:TheNationalInstituteofHealthandCareExcellence(NICE)傳統(tǒng)上認(rèn)為術(shù)中血液回輸在產(chǎn)科是禁忌癥,但是最新的研究和經(jīng)驗(yàn)證明它是安全的。成年患者行產(chǎn)科手術(shù),預(yù)計(jì)出血量大于血容量的20%是術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)癥。TraditionallyIntraoperativeCellSalvagewascontraindicatedinobstetrics,however,inlightofnewresearchandexperienceithasbeenproventobesafe.2014

澳大利亞:NationalBloodAuthorityTraditionallyIntraoperativeCellSalvagewascontraindicatedinobstetricsandmalignancy,however,inlightofnewresearchandexperienceithasbeenproventobesafeandendorsedbyNationalInstituteforHealthandCare(NICE)guidelines國外產(chǎn)科自體血回輸?shù)膽?yīng)用情況英國：IOCS獲得CEMCH和NICE認(rèn)可用于產(chǎn)科病人美國：ACOG（AmericanCollegeofObstetricsandGynecology）推薦在預(yù)期有大出血的病人中應(yīng)用；ASA推薦：頑固性出血時考慮使用意大利：SIMTI（Societyoftransfusionmedicine

andimmunohaemotology）建議在有白細(xì)胞濾器時用于急癥大出血病人白細(xì)胞濾器的使用◆自體血回輸時使用新型白細(xì)胞濾器可在保證快速流量的同時有效過濾得到以下組織的認(rèn)可：

CEMACH(confidentialenquiryintomaternalan