慢性縮窄性心包炎的診治體會(huì)

慢性縮窄性心包炎的診治體會(huì)【摘要】目的探討慢性縮窄性心包炎的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)和手術(shù)方法。方法回顧性分析手術(shù)治療的21例慢性縮窄性心包炎病例。結(jié)果慢性縮窄性心包炎的特征為：①反復(fù)氣緊、頸靜脈怒張、胸水、腹水及雙下肢水腫而難以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血癥等原因來(lái)解釋；②心包炎患者經(jīng)心包穿刺引流、藥物治療后心包積液減少或消失，但癥狀、體征無(wú)緩解反而加重；③心臟超聲和胸部CT均顯示臟壁層心包明顯增厚、粘連；④中心靜脈壓及肘靜脈壓明顯升高，腔靜脈擴(kuò)張。結(jié)論心臟超聲、胸部CT、中心靜脈壓和肘靜脈壓測(cè)定、ECG等檢查是診斷慢性縮窄性心包炎的重要手段。慢性縮窄性心包炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除增厚心包，解除心臟的機(jī)械壓迫。術(shù)前須規(guī)范抗結(jié)核治療，強(qiáng)心、利尿、護(hù)肝、胸穿抽液，糾正低鈉、低鉀、低氯和低蛋白血癥等，改善機(jī)體狀況。認(rèn)為采用胸骨正中切口手術(shù)野暴露良好，操作便利，可獲得理想的切除范圍。心包切除范圍依據(jù)可借助中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、適可而止。

【關(guān)鍵詞】心包炎，縮窄性/診斷；心包切開術(shù)

我院自2002年10月～2005年10月，共手術(shù)治療慢性縮窄性心包炎21例，收到了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)

1臨床資料

一般資料21例慢性縮窄性心包炎中，男15例，女6例。年齡23～65歲，平均歲。病程20天～10個(gè)月，平均病程約3個(gè)月。癥狀：氣緊21例，咳嗽18例，雙下肢水腫19例，乏力18例，納差17例，胸悶15例，消瘦15例，腹脹13例，發(fā)熱12例，胸痛9例，盜汗7例。體征：慢性病容20例，黃疸15例，頸靜脈怒張21例，心音遙遠(yuǎn)20例，肝臟腫大18例，移動(dòng)性濁音15例，雙下肢水腫20例。心功能Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)8例。

輔助檢查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速21例，低電壓18例，負(fù)性T波16例，ST-T波異常16例。心臟彩色超聲：均顯示臟、壁層心包明顯增厚，達(dá)4～25mm，臟壁層心包粘連、纖維化，5例心包腔內(nèi)含有多量的干酪樣組織。同時(shí)10例探查其下腔靜脈內(nèi)徑增寬至25mm。胸部CT：所有病例行胸部CT檢查，清楚顯示各層面心包明顯增厚、臟壁層粘連及心包腔消失。與彩色超聲結(jié)果相同。

動(dòng)靜脈壓測(cè)定外周肘靜脈壓：均升高，平均。中心靜脈壓：心包剝脫前平均；剝脫后平均。平均下降；術(shù)后ICU監(jiān)測(cè)平均。橈動(dòng)脈脈壓差：心包剝脫前為～，剝脫后為～。

其他大部分病例存在不同程度的低鈉、低鉀、低蛋白血癥、高膽紅素血癥，部分有貧血、肝功能損害、代謝性堿中毒等。合并肺結(jié)核13例，其中痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性2例。

治療本組病人術(shù)前均進(jìn)行規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核治療4周或以上，同時(shí)強(qiáng)心、利尿、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、低蛋白血癥，改善機(jī)體功能。手術(shù)均按照《實(shí)用心臟外科學(xué)》［1］方法前正中切口切除心包，切除順序先左心、后右心，先流出道、后流入道。解除心臟受壓。術(shù)中失血300～1300ml，平均860ml；輸血0～1200ml，平均480ml。術(shù)后抗感染、止血、引流、支持、強(qiáng)心、利尿和抗結(jié)核等治療。術(shù)后引流：術(shù)后引流置管時(shí)間3～20天，平均天；日引流量術(shù)日1600～300ml，然后逐漸減少至日引流量少于50ml。

結(jié)果術(shù)后病理檢查為結(jié)核性肉芽組織及纖維組織18例，炎癥性3例。21例全部存活，1例術(shù)后出現(xiàn)切口結(jié)核性感染，經(jīng)換藥2個(gè)月后愈合。術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，心功能回升至Ⅰ～Ⅱ級(jí)，生活能夠自理，能做輕體力勞動(dòng)。

2討論

診斷慢性縮窄性心包炎在臨床上并不少見，但部分臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，弄不清楚患者反復(fù)氣緊、胸水、腹水及下肢水腫的原因，以致常常誤診。本組部分病例術(shù)前曾因上述癥狀在外院診斷為肝硬化、單純心衰、心肌病等，或找不出反復(fù)胸腹水的原因，予強(qiáng)心、利尿、多次胸穿抽液等治療效果欠佳，后經(jīng)心臟彩超、胸部CT而明確診斷。部分病例原診斷為結(jié)核性心包炎、大量心包積液，經(jīng)抗結(jié)核、心包穿刺引流等治療后，心包積液已很少或消失，但患者氣緊、胸悶不緩解，頸靜脈怒張，胸水、腹水出現(xiàn)或加重，經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心包在1～2個(gè)月內(nèi)由正常增厚至4～25mm，嚴(yán)重限制了心臟的舒縮運(yùn)動(dòng)。筆者認(rèn)為以下表現(xiàn)要考慮慢性縮窄性心包炎：①反復(fù)氣緊、頸靜脈怒張、胸水、腹水及雙下肢水腫而難以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血癥等原因來(lái)解釋。②結(jié)核性心包炎患者經(jīng)心包穿刺引流、抗結(jié)核、強(qiáng)心、利尿等治療后心包積液減少或消失，但癥狀、體征無(wú)緩解反而加重。診斷慢性縮窄性心包炎，根據(jù)以上癥狀、體征，筆者認(rèn)為以下檢查可以明確或有幫助：①心臟彩超：心臟彩超可探明心包各部位的增厚情況、心包腔有無(wú)閉塞或積液，同時(shí)能測(cè)定下腔靜脈的內(nèi)徑。當(dāng)其內(nèi)徑增寬至25mm時(shí)，基本上可以確定為慢性縮窄性心包炎。張玲莉報(bào)道［2］，超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)縮窄性心包炎的診斷正確率為%，本組病例均行該檢查發(fā)現(xiàn)臟壁層心包明顯增厚、粘連，其中2例下腔靜脈的內(nèi)徑增寬至25mm，從而明確診斷。②胸部CT：胸部CT可以清晰地顯示臟壁層心包各部位情況，但心臟彩超更直觀、透徹。本組有20例胸部CT清楚地顯示心包各部位地增厚情況，可見增厚的心包象鎧甲一樣緊緊地包繞著心臟。③中心靜脈壓及肘靜脈壓：由于慢性縮窄性心包炎使右心室舒張末期壓力升高，靜脈血回流受阻，致外周靜脈和中心靜脈壓力升高，腔靜脈擴(kuò)張。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，外周肘靜脈壓達(dá)～即可診斷為慢性縮窄性心包炎。本組病例肘靜脈壓明顯升高，達(dá)～；我們?cè)谑中g(shù)前行中心靜脈穿刺時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈近入心處測(cè)定中心靜脈壓均明顯升高，平均為，而剝脫后明顯下降，為。說(shuō)明中心靜脈壓和外周肘靜脈壓的測(cè)定對(duì)慢性縮窄性心包炎有較高的診斷價(jià)值，因?yàn)檫@兩項(xiàng)檢查簡(jiǎn)單易行，無(wú)須特殊設(shè)備，費(fèi)用低廉。④心電此類患者心電圖基本上表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓、負(fù)性T波、ST-T波異常等。⑤右心導(dǎo)管檢查、磁共振檢查對(duì)診斷此病亦有很大的幫助。

治療

手術(shù)時(shí)機(jī)心包剝脫手術(shù)是治療慢性縮窄性心包炎唯一、有效的方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［3，4］，縮窄性心包炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)，解除心臟的機(jī)械壓迫，恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)。但術(shù)前須糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂，改善機(jī)體狀況，如強(qiáng)心、利尿、護(hù)肝、胸穿抽液，糾正低鈉、低鉀、低氯和低蛋白血癥等。對(duì)不能排除結(jié)核的病人，術(shù)前規(guī)律抗結(jié)核治療3～4周。本組病人術(shù)前均進(jìn)行規(guī)律的抗結(jié)核治療4周，同時(shí)糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、改善機(jī)體功能。術(shù)后據(jù)病理結(jié)果給予抗結(jié)核、支持等治療，除1例發(fā)生切口感染外，均恢復(fù)良好。21例中15例病史在3月內(nèi)的患者，術(shù)后恢復(fù)較快，胸腔引流時(shí)間較短，2～6天后拔管；而1例有6個(gè)月病史患者，術(shù)前生理功能紊亂較為嚴(yán)重，術(shù)后3天胸腔引流量達(dá)1620～1500ml，減少速度緩慢，直到術(shù)后第20天才能拔除引流管。說(shuō)明病程長(zhǎng)的患者，其機(jī)體功能紊亂嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

手術(shù)徑路手術(shù)徑路有胸骨正中切口、左前外側(cè)切口、雙側(cè)橫斷胸骨切口，不同的術(shù)者有不同的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣，同時(shí)也根據(jù)患者情況來(lái)選擇。梁岳培［5］認(rèn)為左前外側(cè)切口是縮窄性心包炎心包部分切除手術(shù)的理想徑路，而聶向陽(yáng)［6］認(rèn)為胸骨正中切口能獲得較好的手術(shù)切除范圍。黃曉星［7］認(rèn)為經(jīng)胸骨正中劈開入路手術(shù)治愈率高，無(wú)胸腔感染并發(fā)癥，是手術(shù)治療縮窄性心包炎的最佳手術(shù)徑路。本組患者全都采用胸骨正中切口，術(shù)后患者恢復(fù)良好，心功能改善明顯。認(rèn)為該切口手術(shù)野暴露良好，操作便利，同時(shí)也獲得了理想的手術(shù)切除范圍。

手術(shù)范圍多數(shù)作者觀點(diǎn)都一致［6，8～10］，認(rèn)為縮窄性心包炎的心包切除范圍根據(jù)病情適可而止，可借助中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)心包切除范圍。有作者提出［6］以CVP下降至作為心包切除范圍合適的標(biāo)準(zhǔn)。切除順序先左心、后右心，先流出道、后流入道，本組病例均按照以上順序切除心包，范圍達(dá)兩側(cè)膈神經(jīng)前，下為膈肌、上為心底大血管出口，充分解除上下腔靜脈縮窄環(huán)，從而使CVP在術(shù)中即能見到明顯下降，下降幅度為～，平均下降。2例術(shù)中剝脫術(shù)后CVP分別為、，術(shù)后ICU監(jiān)測(cè)與其他病例一樣，均在以下?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，心功能改善明顯。說(shuō)明術(shù)中CVP不一定要下降至以下，只要手術(shù)能滿意地解除增厚心包對(duì)心臟的壓迫就行了。

【參考文獻(xiàn)】

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［6］聶向陽(yáng)，黃勇，等.62例縮窄性心包炎外科治療體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2001，5：65-66.

［7］黃曉星，張家耀.胸骨正中劈開入路治療縮窄性心包炎臨床分析［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)