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文檔簡(jiǎn)介

慢性縮窄性心包炎的診治體會(huì)【摘要】目的探討慢性縮窄性心包炎的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)和手術(shù)方法。方法回顧性分析手術(shù)治療的21例慢性縮窄性心包炎病例。結(jié)果慢性縮窄性心包炎的特征為:①反復(fù)氣緊、頸靜脈怒張、胸水、腹水及雙下肢水腫而難以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血癥等原因來(lái)解釋;②心包炎患者經(jīng)心包穿刺引流、藥物治療后心包積液減少或消失,但癥狀、體征無(wú)緩解反而加重;③心臟超聲和胸部CT均顯示臟壁層心包明顯增厚、粘連;④中心靜脈壓及肘靜脈壓明顯升高,腔靜脈擴(kuò)張。結(jié)論心臟超聲、胸部CT、中心靜脈壓和肘靜脈壓測(cè)定、ECG等檢查是診斷慢性縮窄性心包炎的重要手段。慢性縮窄性心包炎一經(jīng)確診,應(yīng)盡早手術(shù)切除增厚心包,解除心臟的機(jī)械壓迫。術(shù)前須規(guī)范抗結(jié)核治療,強(qiáng)心、利尿、護(hù)肝、胸穿抽液,糾正低鈉、低鉀、低氯和低蛋白血癥等,改善機(jī)體狀況。認(rèn)為采用胸骨正中切口手術(shù)野暴露良好,操作便利,可獲得理想的切除范圍。心包切除范圍依據(jù)可借助中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、適可而止。

【關(guān)鍵詞】心包炎,縮窄性/診斷;心包切開術(shù)

我院自2002年10月~2005年10月,共手術(shù)治療慢性縮窄性心包炎21例,收到了良好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)

1臨床資料

一般資料21例慢性縮窄性心包炎中,男15例,女6例。年齡23~65歲,平均歲。病程20天~10個(gè)月,平均病程約3個(gè)月。癥狀:氣緊21例,咳嗽18例,雙下肢水腫19例,乏力18例,納差17例,胸悶15例,消瘦15例,腹脹13例,發(fā)熱12例,胸痛9例,盜汗7例。體征:慢性病容20例,黃疸15例,頸靜脈怒張21例,心音遙遠(yuǎn)20例,肝臟腫大18例,移動(dòng)性濁音15例,雙下肢水腫20例。心功能Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)8例。

輔助檢查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速21例,低電壓18例,負(fù)性T波16例,ST-T波異常16例。心臟彩色超聲:均顯示臟、壁層心包明顯增厚,達(dá)4~25mm,臟壁層心包粘連、纖維化,5例心包腔內(nèi)含有多量的干酪樣組織。同時(shí)10例探查其下腔靜脈內(nèi)徑增寬至25mm。胸部CT:所有病例行胸部CT檢查,清楚顯示各層面心包明顯增厚、臟壁層粘連及心包腔消失。與彩色超聲結(jié)果相同。

動(dòng)靜脈壓測(cè)定外周肘靜脈壓:均升高,平均。中心靜脈壓:心包剝脫前平均;剝脫后平均。平均下降;術(shù)后ICU監(jiān)測(cè)平均。橈動(dòng)脈脈壓差:心包剝脫前為~,剝脫后為~。

其他大部分病例存在不同程度的低鈉、低鉀、低蛋白血癥、高膽紅素血癥,部分有貧血、肝功能損害、代謝性堿中毒等。合并肺結(jié)核13例,其中痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性2例。

治療本組病人術(shù)前均進(jìn)行規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核治療4周或以上,同時(shí)強(qiáng)心、利尿、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、低蛋白血癥,改善機(jī)體功能。手術(shù)均按照《實(shí)用心臟外科學(xué)》[1]方法前正中切口切除心包,切除順序先左心、后右心,先流出道、后流入道。解除心臟受壓。術(shù)中失血300~1300ml,平均860ml;輸血0~1200ml,平均480ml。術(shù)后抗感染、止血、引流、支持、強(qiáng)心、利尿和抗結(jié)核等治療。術(shù)后引流:術(shù)后引流置管時(shí)間3~20天,平均天;日引流量術(shù)日1600~300ml,然后逐漸減少至日引流量少于50ml。

結(jié)果術(shù)后病理檢查為結(jié)核性肉芽組織及纖維組織18例,炎癥性3例。21例全部存活,1例術(shù)后出現(xiàn)切口結(jié)核性感染,經(jīng)換藥2個(gè)月后愈合。術(shù)后隨訪4~24個(gè)月,心功能回升至Ⅰ~Ⅱ級(jí),生活能夠自理,能做輕體力勞動(dòng)。

2討論

診斷慢性縮窄性心包炎在臨床上并不少見,但部分臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足,弄不清楚患者反復(fù)氣緊、胸水、腹水及下肢水腫的原因,以致常常誤診。本組部分病例術(shù)前曾因上述癥狀在外院診斷為肝硬化、單純心衰、心肌病等,或找不出反復(fù)胸腹水的原因,予強(qiáng)心、利尿、多次胸穿抽液等治療效果欠佳,后經(jīng)心臟彩超、胸部CT而明確診斷。部分病例原診斷為結(jié)核性心包炎、大量心包積液,經(jīng)抗結(jié)核、心包穿刺引流等治療后,心包積液已很少或消失,但患者氣緊、胸悶不緩解,頸靜脈怒張,胸水、腹水出現(xiàn)或加重,經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心包在1~2個(gè)月內(nèi)由正常增厚至4~25mm,嚴(yán)重限制了心臟的舒縮運(yùn)動(dòng)。筆者認(rèn)為以下表現(xiàn)要考慮慢性縮窄性心包炎:①反復(fù)氣緊、頸靜脈怒張、胸水、腹水及雙下肢水腫而難以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血癥等原因來(lái)解釋。②結(jié)核性心包炎患者經(jīng)心包穿刺引流、抗結(jié)核、強(qiáng)心、利尿等治療后心包積液減少或消失,但癥狀、體征無(wú)緩解反而加重。診斷慢性縮窄性心包炎,根據(jù)以上癥狀、體征,筆者認(rèn)為以下檢查可以明確或有幫助:①心臟彩超:心臟彩超可探明心包各部位的增厚情況、心包腔有無(wú)閉塞或積液,同時(shí)能測(cè)定下腔靜脈的內(nèi)徑。當(dāng)其內(nèi)徑增寬至25mm時(shí),基本上可以確定為慢性縮窄性心包炎。張玲莉報(bào)道[2],超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)縮窄性心包炎的診斷正確率為%,本組病例均行該檢查發(fā)現(xiàn)臟壁層心包明顯增厚、粘連,其中2例下腔靜脈的內(nèi)徑增寬至25mm,從而明確診斷。②胸部CT:胸部CT可以清晰地顯示臟壁層心包各部位情況,但心臟彩超更直觀、透徹。本組有20例胸部CT清楚地顯示心包各部位地增厚情況,可見增厚的心包象鎧甲一樣緊緊地包繞著心臟。③中心靜脈壓及肘靜脈壓:由于慢性縮窄性心包炎使右心室舒張末期壓力升高,靜脈血回流受阻,致外周靜脈和中心靜脈壓力升高,腔靜脈擴(kuò)張。文獻(xiàn)報(bào)道[1],外周肘靜脈壓達(dá)~即可診斷為慢性縮窄性心包炎。本組病例肘靜脈壓明顯升高,達(dá)~;我們?cè)谑中g(shù)前行中心靜脈穿刺時(shí),中心靜脈導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈近入心處測(cè)定中心靜脈壓均明顯升高,平均為,而剝脫后明顯下降,為。說(shuō)明中心靜脈壓和外周肘靜脈壓的測(cè)定對(duì)慢性縮窄性心包炎有較高的診斷價(jià)值,因?yàn)檫@兩項(xiàng)檢查簡(jiǎn)單易行,無(wú)須特殊設(shè)備,費(fèi)用低廉。④心電此類患者心電圖基本上表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓、負(fù)性T波、ST-T波異常等。⑤右心導(dǎo)管檢查、磁共振檢查對(duì)診斷此病亦有很大的幫助。

治療

手術(shù)時(shí)機(jī)心包剝脫手術(shù)是治療慢性縮窄性心包炎唯一、有效的方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[3,4],縮窄性心包炎一經(jīng)確診,應(yīng)盡早手術(shù),解除心臟的機(jī)械壓迫,恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)。但術(shù)前須糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂,改善機(jī)體狀況,如強(qiáng)心、利尿、護(hù)肝、胸穿抽液,糾正低鈉、低鉀、低氯和低蛋白血癥等。對(duì)不能排除結(jié)核的病人,術(shù)前規(guī)律抗結(jié)核治療3~4周。本組病人術(shù)前均進(jìn)行規(guī)律的抗結(jié)核治療4周,同時(shí)糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、改善機(jī)體功能。術(shù)后據(jù)病理結(jié)果給予抗結(jié)核、支持等治療,除1例發(fā)生切口感染外,均恢復(fù)良好。21例中15例病史在3月內(nèi)的患者,術(shù)后恢復(fù)較快,胸腔引流時(shí)間較短,2~6天后拔管;而1例有6個(gè)月病史患者,術(shù)前生理功能紊亂較為嚴(yán)重,術(shù)后3天胸腔引流量達(dá)1620~1500ml,減少速度緩慢,直到術(shù)后第20天才能拔除引流管。說(shuō)明病程長(zhǎng)的患者,其機(jī)體功能紊亂嚴(yán)重,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

手術(shù)徑路手術(shù)徑路有胸骨正中切口、左前外側(cè)切口、雙側(cè)橫斷胸骨切口,不同的術(shù)者有不同的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣,同時(shí)也根據(jù)患者情況來(lái)選擇。梁岳培[5]認(rèn)為左前外側(cè)切口是縮窄性心包炎心包部分切除手術(shù)的理想徑路,而聶向陽(yáng)[6]認(rèn)為胸骨正中切口能獲得較好的手術(shù)切除范圍。黃曉星[7]認(rèn)為經(jīng)胸骨正中劈開入路手術(shù)治愈率高,無(wú)胸腔感染并發(fā)癥,是手術(shù)治療縮窄性心包炎的最佳手術(shù)徑路。本組患者全都采用胸骨正中切口,術(shù)后患者恢復(fù)良好,心功能改善明顯。認(rèn)為該切口手術(shù)野暴露良好,操作便利,同時(shí)也獲得了理想的手術(shù)切除范圍。

手術(shù)范圍多數(shù)作者觀點(diǎn)都一致[6,8~10],認(rèn)為縮窄性心包炎的心包切除范圍根據(jù)病情適可而止,可借助中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)心包切除范圍。有作者提出[6]以CVP下降至作為心包切除范圍合適的標(biāo)準(zhǔn)。切除順序先左心、后右心,先流出道、后流入道,本組病例均按照以上順序切除心包,范圍達(dá)兩側(cè)膈神經(jīng)前,下為膈肌、上為心底大血管出口,充分解除上下腔靜脈縮窄環(huán),從而使CVP在術(shù)中即能見到明顯下降,下降幅度為~,平均下降。2例術(shù)中剝脫術(shù)后CVP分別為、,術(shù)后ICU監(jiān)測(cè)與其他病例一樣,均在以下?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,心功能改善明顯。說(shuō)明術(shù)中CVP不一定要下降至以下,只要手術(shù)能滿意地解除增厚心包對(duì)心臟的壓迫就行了。

【參考文獻(xiàn)】

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[2]張玲莉.多譜勒超聲心動(dòng)圖對(duì)縮窄性心包炎的診斷[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,19,317-318.

[3]司忠義,王中彬,谷春久.慢性縮窄性心包炎的外科治療[J].心肺血管病雜志,2003,22:81-82.

[4]李向群,韓丕顯,夏松成,等.79例縮窄性心包炎的外科治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13:97-98.

[5]梁岳培,宋劍非,李安桂.等.縮窄性心包炎的外科治療(附53例報(bào)告)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13:134-136.

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[7]黃曉星,張家耀.胸骨正中劈開入路治療縮窄性心包炎臨床分析[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)

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