生產(chǎn)安全事故調(diào)查技術(shù)管理導(dǎo)則

生產(chǎn)安全事故調(diào)查技術(shù)管理導(dǎo)則范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了生產(chǎn)安全事故調(diào)查目的、工作原則，工作程序及有關(guān)技術(shù)管理要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于XX省內(nèi)各級(jí)政府及應(yīng)急管理部門牽頭的生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作。規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件?！渡a(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《XX省安全生產(chǎn)辦法》（XX省人大常委公告第15號(hào)）《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》GB6441《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6442術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。生產(chǎn)安全事故生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。注:引自[國(guó)務(wù)院令第493號(hào)]重大事故造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒），或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。注:引自[國(guó)務(wù)院令第493號(hào)]較大事故造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒），或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。注:引自[國(guó)務(wù)院令第493號(hào)]一般事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒），或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。注:引自[國(guó)務(wù)院令第493號(hào)]事故調(diào)查目的查清事故經(jīng)過(guò)、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出事故防范和整改措施。事故調(diào)查工作原則事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“四不放過(guò)”原則和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效原則。事故責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)做到事實(shí)清楚、證據(jù)確實(shí)充分、適用法律正確、責(zé)任劃分公正、程序合法。事故調(diào)查基本工作程序取得政府授權(quán)的應(yīng)急管理部門負(fù)責(zé)組織成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、事故原因（直接、間接）分析、事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定、提出事故防范和整改措施建議、起草事故調(diào)查報(bào)告。7現(xiàn)場(chǎng)勘查與調(diào)查取證7.1搜集證據(jù)材料類型7.1.1事故發(fā)生前有關(guān)證據(jù)：——傷亡人員和現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)責(zé)任人員過(guò)去的事故記錄；——事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能、質(zhì)量狀況及運(yùn)行狀況；——事故發(fā)生前傷亡人員和現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)責(zé)任人員的健康狀況。7.1.2事故發(fā)生時(shí)有關(guān)證據(jù)：——發(fā)生事故的時(shí)間、地點(diǎn)、單位；——傷亡人員和現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)責(zé)任人員的姓名、性別、年齡、文化程度、職務(wù)、職稱、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；——傷亡人員和現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)責(zé)任人員的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；——出事當(dāng)天，傷亡人員和現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)責(zé)任人員開(kāi)始工作時(shí)間、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作（或位置）；——使用的材料（必要時(shí)進(jìn)行理化性能分析和實(shí)驗(yàn)），有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度、操作規(guī)程方面的資料及執(zhí)行情況；——個(gè)人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；——與事故有關(guān)氣象狀況及工作環(huán)境狀況（必要時(shí)可采樣分析）；——其它事故發(fā)生時(shí)可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。7.1.3事故發(fā)生后有關(guān)證據(jù)：——現(xiàn)場(chǎng)收集的破損部件、碎片、殘留物、致害物等，應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、使用者、管理者；——使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；——關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況：包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；——證人、被調(diào)查者的證言證詞；——顯示殘骸和傷亡人員原始存息地的所有照片；——可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等；——根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)坐標(biāo)、傷亡人員、各種殘留及致害物所處的位置、痕跡制作的事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、傷亡人員位置圖等；——根據(jù)GB/T6721-1986，計(jì)算出的直接經(jīng)濟(jì)損失，包括：a）人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資；b）善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用；c）財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。7.2工作要點(diǎn)7.2.1事故調(diào)查組在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證時(shí)根據(jù)工作需要，經(jīng)由事故調(diào)查組組長(zhǎng)或各專業(yè)組組長(zhǎng)簽字同意，有關(guān)單位參照《生產(chǎn)安全事故調(diào)查取證資料目錄》提供相關(guān)資料，見(jiàn)附錄A。7.2.2在事故調(diào)查過(guò)程中，應(yīng)依法收集制作物證、書(shū)證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定意見(jiàn)、勘驗(yàn)筆錄、檢查筆錄等證據(jù)材料。證據(jù)材料應(yīng)為原件，確實(shí)無(wú)法提供原件應(yīng)做有關(guān)不能提供原件的說(shuō)明。應(yīng)利用攝影或錄相記錄事故現(xiàn)場(chǎng)全貌及相關(guān)人員影像，影像應(yīng)完整，人像應(yīng)為免冠正面照。7.2.3進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。現(xiàn)場(chǎng)所有物件應(yīng)保持原樣，不得沖洗及擦拭。對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。對(duì)容易滅失的痕跡、物證，應(yīng)當(dāng)采取措施提取、固定。涉案物品應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定予以管理，確保各種現(xiàn)場(chǎng)物證的完整性和真實(shí)性。詢問(wèn)取證程序規(guī)范、筆錄書(shū)寫字跡工整，電子數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定意見(jiàn)宜少涂改、添加，印章印文要清晰完整，涉及到技術(shù)問(wèn)題時(shí)，技術(shù)組應(yīng)（派員）參加，詢問(wèn)筆錄應(yīng)規(guī)范，保存兩份以上筆錄應(yīng)證。詢問(wèn)完成留存身份證明材料并簽字確認(rèn)。8事故原因分析、事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定8.1事故原因分析前應(yīng)認(rèn)真整理和研究調(diào)查取證階段收集的證據(jù)材料，如實(shí)客觀、反復(fù)鑒別，按照GB6441、GB6442及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行事故原因分析。8.2應(yīng)從直接導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為和物或環(huán)境的危險(xiǎn)狀態(tài)兩個(gè)方面分析事故的直接原因；從技術(shù)、教育、管理、人的身體和精神狀態(tài)等方面分析事故的間接原因。8.3應(yīng)首先分析導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，確定后逐步分析間接原因，從而掌握事故的全部原因，分清主次，再進(jìn)行事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定。8.4事故性質(zhì)應(yīng)按照生產(chǎn)安全責(zé)任事故和非生產(chǎn)安全責(zé)任事故認(rèn)定，事故類別判定執(zhí)行GB6441分類方法。8.5根據(jù)事故直接原因和間接原因，對(duì)照法定職責(zé)，結(jié)合有關(guān)單位、有關(guān)人員（崗位）事故中行為，確定責(zé)任單位和責(zé)任人員，并依法提出處理建議。9提出事故防范和整改措施在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，對(duì)事故發(fā)生單位和在安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等方面提出有針對(duì)性的防范和整改措施建議，對(duì)事故發(fā)生地政府（或政府派出機(jī)構(gòu)）及有關(guān)部門在安全監(jiān)管方面存在的問(wèn)題提出整改建議，防止同類事故再次發(fā)生。10事故調(diào)查報(bào)告10.1事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)對(duì)事故調(diào)查情況和處理建議進(jìn)行匯總，起草事故調(diào)查報(bào)告，事故調(diào)查報(bào)告編寫參見(jiàn)附錄B。10.2事故調(diào)查報(bào)告可附管理問(wèn)題專篇、技術(shù)專篇和應(yīng)急處置評(píng)估報(bào)告，主要內(nèi)容應(yīng)包括：10.2.1管理問(wèn)題專篇主要內(nèi)容——事故單位基本情況；——事故發(fā)生主要經(jīng)過(guò)；——設(shè)備設(shè)施管理情況；——企業(yè)和有關(guān)監(jiān)管部門以及政府層面存在的管理問(wèn)題；——事故間接原因（管理問(wèn)題）分析；——有關(guān)事故定性的意見(jiàn)建議；——事故防范措施建議。10.2.2技術(shù)專篇主要內(nèi)容——有關(guān)單位基本概況；——事故發(fā)生主要經(jīng)過(guò)；——工藝和設(shè)備設(shè)施技術(shù)參數(shù)、使用功能基本情況；——有關(guān)單位和人員的錯(cuò)誤事實(shí)；——事故直接原因和結(jié)論性意見(jiàn)；——提出事故防范和整改措施建議；——相關(guān)處理建議。10.2.3應(yīng)急處置評(píng)估報(bào)告主要內(nèi)容——事故應(yīng)急處置基本情況；——事故單位應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況；——地方人民政府應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況；——評(píng)估結(jié)論；——經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；——相關(guān)工作建議。10.3事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)文字簡(jiǎn)練、用詞規(guī)范、層次清晰，事故發(fā)生過(guò)程描述完整準(zhǔn)確、內(nèi)容全面，追究責(zé)任建議明確、適用法律正確、提出的防范措施得當(dāng)。10.4事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)經(jīng)事故調(diào)查組全體成員簽字；事故調(diào)查管理問(wèn)題專篇、技術(shù)專篇和應(yīng)急處置評(píng)估報(bào)告應(yīng)由各專業(yè)組全體人員討論通過(guò)并簽字。

（資料性附錄）

生產(chǎn)安全事故調(diào)查取證資料參考目錄有關(guān)單位提供相關(guān)資料目錄如下：a）營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件（未辦理四證合一的還需提交組織機(jī)構(gòu)代碼證）；b）資質(zhì)證明文件復(fù)印件；c）安全生產(chǎn)許可證原件及復(fù)印件；d）特種作業(yè)人員資格證明文件原件及復(fù)印件；e）特種設(shè)備管理臺(tái)賬；f）特種設(shè)備說(shuō)明書(shū)；g）事故單位概況；h）事故發(fā)生情況詳細(xì)說(shuō)明：主要包括企業(yè)簡(jiǎn)介，整體工程或工藝情況，單項(xiàng)作業(yè)（交叉作業(yè)）情況，車間、班組工作情況，事故發(fā)生崗位工作情況；與事故有關(guān)的設(shè)備設(shè)施狀況；租賃、承包關(guān)系及工程（工作）相關(guān)方情況；事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過(guò)及初步原因分析；事故傷亡人員姓名、性別、年齡、工種、工作性質(zhì)、從事工作時(shí)間、戶籍所在地以及身份信息等自然情況；事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖；本單位近年來(lái)事故發(fā)生情況；i）工程涉及項(xiàng)目的審批、招投標(biāo)文件、組織機(jī)構(gòu)、人員變更文件、合同、協(xié)議、施工組織設(shè)計(jì)文件等；j）危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)；k）監(jiān)理日志、監(jiān)理通知單、停工指令書(shū)等；l）安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程等；m）安全教育培訓(xùn)記錄；n）繳納工傷保險(xiǎn)情況；o）單位法人或主要負(fù)責(zé)人上一年度收入證明；p）安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用情況；q）視頻影像圖像資料；r）交叉作業(yè)安全生產(chǎn)協(xié)議。

（資料性附錄）

事故調(diào)查報(bào)告編制要求B.1基本情況此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：——事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況?！獑挝患跋嚓P(guān)人員資質(zhì)情況?！鹿实攸c(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況。——單位安全管理情況?！诘卣跋嚓P(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。B.2事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況B.2.1事故發(fā)生經(jīng)過(guò)——客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者（或傷者）為止的整個(gè)過(guò)程?！攸c(diǎn)描述事故演變過(guò)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài)；場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài)；人的違章違規(guī)行為。應(yīng)急救援情況介紹事故單位和現(xiàn)場(chǎng)指揮部事故應(yīng)急處置工作情況，如有必要也可簡(jiǎn)單介紹善后處理情況。B.3事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失——傷亡人員情況——事故直接經(jīng)濟(jì)損失——事故等級(jí)B.4事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)B.4.1事故發(fā)生的直接原因主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出直接導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為和機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。B.4.2事故發(fā)生的間接原因主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。B.4.3事故性質(zhì)主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。B.5對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議——建議追究刑事責(zé)任人員；——建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分和組織處理人員；——建議給予行政處罰的單位和責(zé)任人員；責(zé)任人員的行政處罰建議按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)（多條分號(hào)隔開(kāi)）、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。責(zé)任單位的行政處罰建議按下列模式表述：?jiǎn)挝弧⑦`法違規(guī)事實(shí)、違反何法律法規(guī)（具體條款項(xiàng)目）、建議依據(jù)何法律法規(guī)（具體條款項(xiàng)目）給予行政處罰。B.6事故防范和整改措施建議要針對(duì)事故發(fā)生的原因，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。B.7附件目錄a）調(diào)查組的組建包括兩項(xiàng)內(nèi)容：（1）調(diào)查組組建文件；（2）調(diào)查組人員名單（表格），表格名為“**事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。b）