急性重癥胰腺炎診療規(guī)范2019版

急性重癥胰腺炎診療規(guī)范（2019年版）一、適用對(duì)象第一診斷為急性重癥胰腺炎（ICD-10：K85.92）二、診斷依據(jù)根據(jù)中國急性胰腺炎診治指南診斷與標(biāo)準(zhǔn)，《中華胰腺病雜志》，2019年第19卷第5期321-331。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.①急性突發(fā)持續(xù)劇烈的上腹部疼痛可向背部放射；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT或MRI呈AP典型影像學(xué)改（胰腺水腫或胰周滲出積液。臨床上符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。2.符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能衰竭，改良Marshall評(píng)分≥2分。APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等評(píng)分系統(tǒng)也有助于判斷AP的病情嚴(yán)重度。三、治療方案的選擇根據(jù)中國急性胰腺炎診治指南診斷與標(biāo)準(zhǔn)，《中華胰腺病雜志》，2019年第19卷第5期321-331。四、計(jì)劃住院天數(shù)為30天內(nèi)五、計(jì)劃住院總費(fèi)用為20元內(nèi)六、住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1血常規(guī)動(dòng)脈血?dú)獯蟊愠Ｒ?guī)+隱血血尿淀粉酶、脂肪酶、降鈣素原+CRP；（2）肝腎功能、血解質(zhì)、自身免疫性抗體、血沉；（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、心臟超聲、肺部超聲；（4）CT（包括增強(qiáng)CT）、MR。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：MRCP、ERCP。七、治療方案與藥物選擇1.MAP的治療以禁食、抑酸、抑酶及補(bǔ)液治療為主，補(bǔ)液只要補(bǔ)充每天的生理需要量即可，一般不需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于MSAP及SAP需要采取器官功能維護(hù)應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施。2.器官功能的維護(hù)主要針對(duì)伴有器官功能衰竭的SAP要采取積極的救治措施，包括針對(duì)循環(huán)衰竭的早期液體復(fù)蘇針對(duì)呼吸或腎臟衰竭的支持，以及針對(duì)IAH的處理。1早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇時(shí)推薦采“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。早期液體復(fù)蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足，建議采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略。具體補(bǔ)液措施可分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素或多巴胺）維持血壓。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)（天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白）、0.9%NaCl溶液（生理鹽水）和平衡液（乳酸林格液）。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例（推薦初始比例為晶體∶膠體=2∶1），并控制輸液速度（在快速擴(kuò)容階段可達(dá)5～10ml·kg-1·h-1）。早期液體復(fù)蘇時(shí)需設(shè)立復(fù)蘇終點(diǎn)每隔4～6h評(píng)估液體需求，避免補(bǔ)液過度。液體復(fù)蘇在保障初期快速擴(kuò)容的同時(shí)也應(yīng)避免過度的液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。復(fù)蘇成功的指標(biāo)包括尿量>0.5～1mlkg-1h-1平均動(dòng)脈（MAP>65mmHg心率<120次/minBUN<7.14mmol/（如果BUN>7.14mmol/L，在4h內(nèi)下降至少1.79mmol/L）、Hct在35%～44%之間。入院后的24～48h，應(yīng)每隔4～6h評(píng)估液體需求。在達(dá)到復(fù)蘇指標(biāo)后應(yīng)控制液體輸注速度和輸液量，并可小劑量應(yīng)用利尿劑避免組織水腫。乳酸林格液、生理鹽水作為晶體液均可用于液體復(fù)蘇，不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉（HES）作為膠體液應(yīng)用于液體復(fù)蘇。2）呼吸機(jī)輔助通氣SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)應(yīng)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)采用機(jī)械通氣呼吸機(jī)支持治療。3）持續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），CRRT可用于伴有腎功能衰竭的SAP治療，需嚴(yán)格控制其用于SIRS的適應(yīng)證，同時(shí)需注意血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)行血液凈化治療CRRT的指征是伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5ml·kg-1·h-1；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuousvenous-venoushemofiltration，CVVH）和持續(xù)性血漿濾過吸（continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA）兩種模式。CRRT控制SIRS的效果目前無強(qiáng)力的臨床證據(jù)支持，因此需謹(jǐn)慎采用，應(yīng)用時(shí)需控制CRRT的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。CRRT需要留置大靜脈置管，因此也有增加血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。4腹腔間隔室綜合征的處理合并IAH或ACS的SAP患者需密切監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力，同時(shí)采取積極的非手術(shù)干預(yù)措施，必要時(shí)外科干預(yù)。ACS的死亡率極高。對(duì)于存在過度補(bǔ)液情況、合并腎功能衰竭以及CT可見腹腔大量滲出積液的AP患者，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)IAP。當(dāng)IAP持續(xù)或反復(fù)≥12mmHg時(shí)，推薦采取非手術(shù)治療，包括胃腸減壓腹內(nèi)減（引流腹腔積液改善腹壁的順應(yīng)性、適量的補(bǔ)液以及控制循環(huán)容量、改善腸道功能，目標(biāo)是將IAP維持在<15mmHg。在經(jīng)積極的非手術(shù)干預(yù)治療后，IAP仍>20mmHg的患者，如同時(shí)存在其他器官功能障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取更積極的外科干預(yù)治療，直至剖腹手術(shù)減壓。5）其他器官功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝（DIC）時(shí)可使用肝素，上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、芒硝硫酸鎂乳果糖等可應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)應(yīng)用中藥，如芒硝等外敷有利于腸道功能的改善。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，也可對(duì)抗SIRS，對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶糜蛋白酶彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性還可穩(wěn)定溶酶體膜改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。4.營養(yǎng)支持SAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。既往認(rèn)為AP需要禁食避免刺激胰液分泌使腸道休息MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質(zhì)，低脂或正常脂含量，軟食或普食，但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，限制了部分AP患者早期進(jìn)食。MSAP和SAP患者通常無法耐受經(jīng)口飲食，需放置胃腸道營養(yǎng)管輸注要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)視病情的嚴(yán)重程度和胃腸道功能的恢復(fù)情況來定，只要患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，建議盡早實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)（入院后24～72h）。對(duì)于高脂血癥患者應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等水平，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量與劑型。可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑。早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障以及減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下可采用鼻胃管營養(yǎng)。此外，經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，需注意監(jiān)測(cè)有無胃潴留，因此目前對(duì)于鼻胃管的使用尚需謹(jǐn)慎。5.抗菌藥物應(yīng)用對(duì)于SAP患者，在評(píng)估胰腺壞死范圍的基礎(chǔ)上可酌情使用抗菌藥物預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用一直存在著爭議，若有胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學(xué)證據(jù)選擇抗菌藥物。近年來研究仍表明，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用不能降低胰腺壞死感染風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞（壞死面積>30%～50%及持續(xù)器官功能衰竭的患者，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可能有益，仍需進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。胰腺壞死感染可先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物再根據(jù)FNA穿刺物、引流液或血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗菌藥物。對(duì)于胰腺壞死感染的患者，可先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，再根據(jù)FNA穿刺結(jié)果選擇針對(duì)性的抗菌藥物，但FNA陽性率較低，也可參考引流液或血液培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕幬锏膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、甲硝唑等，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。不推薦常規(guī)抗真菌治療。臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。6．益生菌應(yīng)用益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對(duì)SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚未達(dá)成共識(shí)。益生菌可能對(duì)于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用，但尚需進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)。7.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：1）不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎，不建議急診行ERCP術(shù)不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）不建議急診行ERCP術(shù)。EUS可在ERCP術(shù)前早期識(shí)別膽總管結(jié)石及避免不必要的介入操作導(dǎo)管內(nèi)超聲檢（intraductalultrasonography，IDUS）可發(fā)現(xiàn)膽道造影和MRCP遺漏的膽管小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石。2伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP推薦入院24h內(nèi)行ERCP術(shù)；伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)行ERCP術(shù)。伴有膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦在入院24h內(nèi)施行ERCP術(shù)；明確膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)施行ERCP術(shù)。推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或確診ABP，如有①臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、感染等膽管炎癥狀；②持續(xù)性膽道梗阻［結(jié)合膽紅素>5mg/dl［(86μmol/L)］；③病情進(jìn)展表現(xiàn)，如疼痛加劇，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，生命體征惡化；④腹部超聲及CT顯示膽總管或胰管有結(jié)石嵌頓滿足以上任意一項(xiàng)為行ERCP指征即鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開（ESTERCP術(shù)前需禁食6～8h，復(fù)查凝血功能，應(yīng)使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<1.5，血小板計(jì)數(shù)(PLT)>75×109/L可預(yù)防性使用喹諾酮類或頭孢菌素類抗菌藥物預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。8.局部并發(fā)癥的處理1）急性胰周液體積聚（APFC）可待胰腺假性囊腫形成后（一般＞6周）、有癥狀時(shí)行進(jìn)階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)。沒有感染征象的部分APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失無需干預(yù)僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。部分無癥狀假性囊腫及WON可自行吸收。APFC可待胰腺假性囊腫形成后（一般＞6周）考慮行進(jìn)階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)（不限定手術(shù)方式）。對(duì)于有癥狀或合并感染、直徑＞6cm的假性囊腫及WON可施行微創(chuàng)引流治療。在引流之前需針對(duì)性選擇增強(qiáng)CTMRIMRCPEUS等排除囊性腫瘤、假性動(dòng)脈瘤、腸憩室及非炎癥性的液體積聚等情況。2）胰周液體積聚、感染性壞死引流可選CT、超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮引流術(shù)也可選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)胃十二指腸引流術(shù)。有感染征象的患者可先予廣譜抗菌藥物抗感染，根據(jù)穿刺液培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗菌藥物。壞死伴感染是壞死組織清除術(shù)治療的指征，從傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)變?yōu)檫M(jìn)階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)（step-upapproach)，即首先選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD或內(nèi)鏡超聲經(jīng)胃、十二指腸穿刺支架引流（ETD），然后在PCD基礎(chǔ)上選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)（PEN在ETD基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡直視下壞死組織清除（DEN和以外科腹腔鏡為基礎(chǔ)的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)（VARD等多種方式可減輕胰周液體積聚及壓力。究竟采用何種治療方式取決于患者的一般情況、病變部位、操作器械及條件等因素胰周液體積聚感染性壞死引流可選CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮引流術(shù)也可選擇內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的經(jīng)胃引流術(shù)。經(jīng)皮穿刺置管引流應(yīng)避免損傷重要結(jié)構(gòu)如腸管、血管等，并且選擇距離引流病灶最短路徑。當(dāng)引流量<10ml/24h，復(fù)查CT確定腔隙減少、消失、無胰瘺時(shí)可拔管。有胰管離斷綜合征的患者有假性囊腫復(fù)發(fā)傾向，可延長其胰管支架留置時(shí)間。9.全身并發(fā)癥的處理針對(duì)早期SIRS的治療因單一靶向藥物治療效果欠佳SAP腹腔灌洗聯(lián)合腹透雖有一定效果，但有較大的腹腔出血及感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。胰性腦?。≒E）沒有針對(duì)性治療，及時(shí)有效控制AP病情是預(yù)防和治療PE的關(guān)鍵。重組人生長激素對(duì)早期PE有治療效果，但機(jī)制不明。推薦禁食>10d的患者應(yīng)給予維生素B1治療，直至患者開始正常飲食，這有助于改善PE的臨床癥狀，降低病死率。同時(shí)應(yīng)注意鎂的補(bǔ)充。對(duì)于IAH應(yīng)采取積極的干預(yù)措施，包括但不限于液體管理、腸道功能維護(hù)和胰周液體引流。10.中醫(yī)中藥中藥作為AP的治療方法之一，有良好的療效。單味中藥，如生大黃口服或灌腸、芒硝外