十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度范本（二篇）

第20頁(yè)共20頁(yè)十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度范本手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會(huì)診制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度具體內(nèi)容如下：首診負(fù)責(zé)制度為切實(shí)履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度：（一）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。（二）危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門(mén)必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專門(mén)醫(yī)療部門(mén)和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。（三）危重病人搶救必須聽(tīng)從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和icu進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵?，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處臵外，必須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處直至院長(zhǎng)。（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級(jí)，請(qǐng)護(hù)士陪同需以口頭或書(shū)面形式醫(yī)囑。無(wú)醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。（六）各醫(yī)療部門(mén)必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時(shí)應(yīng)急并建立制度。（七）急診科和icu是醫(yī)院處臵危重病人的重要部門(mén)，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。（八）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場(chǎng)所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急急救”意見(jiàn)，先救治后付費(fèi)，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費(fèi)診治需請(qǐng)示醫(yī)療行政審批。（九）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周不少于1~____次，主治醫(yī)師查房每周2－____次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。（二）對(duì)重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、____光片子、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護(hù)士長(zhǎng)____護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。（五）查房?jī)?nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，____對(duì)新入院、疑難重危病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對(duì)新入院的一般病人在首次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題等四方面的內(nèi)容，對(duì)疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對(duì)已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪?，應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房。要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題。3、住院醫(yī)師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見(jiàn)。（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。分級(jí)護(hù)理制度（一）目的分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（adl）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。（二）適用范圍1、特級(jí)護(hù)理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復(fù)雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)。（3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級(jí)護(hù)理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察者。3、二級(jí)護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4、三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定者。（三）主要護(hù)理要求1、特別護(hù)理要求（1）專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入icu。（2）根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征、出人量。（3）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。（4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（5）做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2、一級(jí)護(hù)理要求（1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出人量。（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3、二級(jí)護(hù)理要求（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。（2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。4、三級(jí)護(hù)理要求（l）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（adl）的評(píng)定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行adl評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1、級(jí)別（1）一級(jí)。完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。（2）二級(jí)。部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級(jí)。部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。（4）四級(jí)。完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）床鋪平整、清潔、舒適、無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。（4）皮膚清潔、完整無(wú)破損，會(huì)陰、肛門(mén)清潔無(wú)異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。（5）滿足進(jìn)食的需求。（6）滿足飲水、排泄的需求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕Ｐg(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開(kāi)展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡____歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。（三）術(shù)前病歷討論過(guò)后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需____全院討論。（二）療效不滿意病例的討論。主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門(mén)診病例討論。凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要____相關(guān)科室進(jìn)行討論。（四）醫(yī)技病例討論。凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問(wèn)，要____討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論。病危病重的病人要在____小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處____全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)處____在____小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防?？啤⑨t(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。危重病人搶救制度（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)____并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便____有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。（二）對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。（六）安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時(shí)辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。（八）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。（九）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。手術(shù)分級(jí)分類管理審批制度（一）一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時(shí)，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。（二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、____，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)療查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。（一）手術(shù)病人查對(duì)制度1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。4、凡體腔或深部____手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。（二）有關(guān)科室查對(duì)制度1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。1、血庫(kù)查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留____小時(shí)，以備必要查對(duì)。3、病理科查對(duì)制度（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。4、放射線科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位及目的。（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及針灸室查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。6、特檢科室查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。7、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；④查對(duì)姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項(xiàng)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度（一）新入院的病員必須在____小時(shí)內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。如病歷由實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)經(jīng)本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師____簽字。（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡試行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修正意見(jiàn)并簽名。（三）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽名。（四）手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。各種告知書(shū)、診療通知書(shū)、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書(shū)等，應(yīng)由患者或患者家屬簽名。（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任____簽字。（七）各科檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。（八）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院帶藥、隨訪時(shí)間和注意事項(xiàng)，（有條件時(shí)應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師____簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師____簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。（九）病歷一律用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師應(yīng)簽全名。值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。7、值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚9。30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。（二）有關(guān)科室值班交接班制度1、藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前____分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。4、如遇特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向院總值班說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。臨床用血管理制度為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，根據(jù)____省浙衛(wèi)發(fā)［____]____文件精神，特制訂本制度：1、hb＞100g/l，hct＞____％且無(wú)其他明顯輸血指征，不得輸血。2、各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫(xiě)完整、齊全。3、一次性備血____ml以上必須開(kāi)輸血會(huì)診單。4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時(shí)采集alt、hbsag、抗hiv、抗hcv、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或通知血庫(kù)。5、按____部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血。6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書(shū)》。以上規(guī)定請(qǐng)各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分____分。會(huì)診制度（一）凡遇到需會(huì)診的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（二）科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，主管醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師檢診病人，并做簡(jiǎn)要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時(shí)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可讓病員到?？茩z查。（三）急診會(huì)診。被邀請(qǐng)的人員必須隨叫隨到，接到會(huì)診通知后，必須及時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。（四）科內(nèi)會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)會(huì)診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。（六）院外會(huì)診。本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的____會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)介紹病史。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見(jiàn)要認(rèn)真____實(shí)施。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。第一、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。第二、對(duì)新開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范措施等。第三、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、____，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。第四、新開(kāi)展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。第五、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報(bào)機(jī)制。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。第六、新開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。第七、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。醫(yī)患溝通制度1、落實(shí)各種告知、談話、簽字、登記制度。2、醫(yī)患溝通采取多種形式進(jìn)行溝通，有床邊溝通、分級(jí)溝通、書(shū)面溝通、實(shí)物對(duì)照溝通等。3、溝通要求做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。4、做到熱情接待病人及家屬來(lái)電、來(lái)人投訴，認(rèn)真、耐心、仔細(xì)地聽(tīng)取病人及家屬反映的內(nèi)容，并做好相應(yīng)的記錄，及時(shí)告知在調(diào)查后確定時(shí)間進(jìn)行溝通和反饋。5、積極向相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上及時(shí)與投訴人進(jìn)行溝通解釋，在溝通解釋時(shí)可以通知當(dāng)事醫(yī)生參加，真正做到通過(guò)醫(yī)患溝通來(lái)化解醫(yī)患矛盾。6、一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心____多次進(jìn)行反復(fù)溝通解釋。7、如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導(dǎo)通過(guò)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行協(xié)商解決。如不滿意，及時(shí)引導(dǎo)申請(qǐng)行政調(diào)解。8、行政調(diào)解仍不滿意，積極引導(dǎo)通過(guò)司法程序來(lái)解決。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于設(shè)備技術(shù)條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)在院處臵，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要或客觀病歷資料復(fù)印件隨病員轉(zhuǎn)去。3、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度范本（二）一、首診負(fù)責(zé)制1、凡病人經(jīng)預(yù)檢掛號(hào)到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），首診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認(rèn)真詢問(wèn)病情，檢查病人，書(shū)寫(xiě)病歷及做必要的輔助檢查。2、若經(jīng)檢查后認(rèn)為是其他科疾病或與其他科有關(guān)的疾病時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病情及意見(jiàn)記錄于病歷，再請(qǐng)其他科會(huì)診。（進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)提請(qǐng)會(huì)診，必須由上級(jí)醫(yī)師把關(guān)簽名）。3、若科與科之間診治意見(jiàn)不能統(tǒng)一時(shí)，各科再請(qǐng)示自己的上級(jí)醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦公室協(xié)調(diào)。對(duì)病情復(fù)雜，各科意見(jiàn)不一的病人，醫(yī)務(wù)科有權(quán)決定由哪個(gè)科收治。4、在其它科接受該病人之前，首診科室應(yīng)繼續(xù)負(fù)責(zé)該病人的一切診治工作，尤其對(duì)危重病人，首診科室醫(yī)師要認(rèn)真觀察病情，詳細(xì)書(shū)寫(xiě)病歷、病程錄，同時(shí)采取必要的治療搶救措施，包括邀請(qǐng)會(huì)診，與家屬談話，重大問(wèn)題向醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦公室報(bào)告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。5、在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細(xì)交班，對(duì)轉(zhuǎn)科的急危重病人，應(yīng)由首診科室負(fù)責(zé)將病人送至接受科，向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師床邊交班。6、住icu的病人，如為涉及多科的復(fù)合傷，病情穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室指征，應(yīng)由首診科室接受。如首診科室認(rèn)為涉及本科的病情已好轉(zhuǎn)，病人當(dāng)前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉(zhuǎn)到本科以后，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。二、查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時(shí)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；對(duì)告"病危"的患者三天內(nèi)必須每天有主任查房。重點(diǎn)解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重?；颊叩膿尵裙ぷ?；____新入院患者的診斷、治療計(jì)劃；計(jì)劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；對(duì)本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會(huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；介紹國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及最新進(jìn)展，進(jìn)行床旁教學(xué)和考核，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷。二、主治醫(yī)師查房帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加，對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，制訂具體診療計(jì)劃。聽(tīng)取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；及時(shí)了解患者的治療效果，決定復(fù)雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯(cuò)誤、不準(zhǔn)確的記錄。參加對(duì)危重患者地?fù)尵裙ぷ?，及時(shí)掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時(shí)應(yīng)報(bào)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級(jí)醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。在主任查房前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，對(duì)下級(jí)醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充，尤其對(duì)疑難、重?；颊邞?yīng)及時(shí)提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。三、住院醫(yī)師查房每天進(jìn)行二次查房，全面巡視所管病員。重復(fù)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗(yàn)報(bào)告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)，制訂進(jìn)一步診治方案，并做好病程記錄。認(rèn)真記錄好上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會(huì)診意見(jiàn)。對(duì)重危搶救患者，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，做好病程記錄，并上報(bào)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理。四、查房時(shí)限及要求1、住院醫(yī)師必須在新患者入院后____小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一級(jí)查房。2、主治醫(yī)師必須在新患者入院后____小時(shí)內(nèi)完成二級(jí)查房。3、一般病例。主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院____小時(shí)內(nèi)進(jìn)行三級(jí)查房。經(jīng)三級(jí)查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無(wú)反復(fù)，在以后住院期間可維持二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)可按三級(jí)查房統(tǒng)計(jì)）。4、危重病例。對(duì)危重患者發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房，被請(qǐng)醫(yī)師不得拒絕。5、疑難病例（指入院時(shí)診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進(jìn)行三級(jí)查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診和討論。6、出院、轉(zhuǎn)院病例。對(duì)一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)作三級(jí)查房病例數(shù)）；對(duì)危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)行三級(jí)查房。7、急診留觀病例。當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后立即進(jìn)行查房、完成首次病程錄，____小時(shí)內(nèi)完成病史書(shū)寫(xiě)；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后____小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后____小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。8、急診危重留觀病例，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。五、三級(jí)查房?jī)?nèi)容1、住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）對(duì)新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病員的現(xiàn)病史（起病時(shí)間、主要癥狀、病情的演變過(guò)程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過(guò)及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無(wú)異常情況），既往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過(guò)敏史、重要藥物應(yīng)用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查、分析實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果，并對(duì)資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治療計(jì)劃；后續(xù)查房應(yīng)包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)隨時(shí)觀察病情演變及救治效果。2、主治醫(yī)師首次查房，應(yīng)包括對(duì)疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）進(jìn)行核查、審核治療計(jì)劃、指出治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題；后續(xù)查房應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，著重療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析，對(duì)危重、疑難病例，查房應(yīng)抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。3、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應(yīng)包括對(duì)疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計(jì)劃的意見(jiàn)以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題。后續(xù)查房應(yīng)著重對(duì)診斷有無(wú)變更、治療計(jì)劃修訂、療效評(píng)估及診治過(guò)程中注意事項(xiàng)。對(duì)危重、疑難病例查房應(yīng)著重解決主要矛盾的措施和方法。六、下午交班查房1、各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房。2、查房時(shí)間：3：30pm—4：00pm。3、重點(diǎn)檢查危重患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者、特殊患者等，并作相應(yīng)處理。同時(shí)應(yīng)對(duì)一般患者做一次巡視查房。4、檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，對(duì)尚未完成的診療工作及時(shí)向值班醫(yī)師交班。5、有危重病員須向當(dāng)天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫(xiě)病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄在總值班本中。6、下午交班查房，需填寫(xiě)日交班記錄。七、晚間值班查房1、由當(dāng)天值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。2、查房時(shí)間：6：30pm始。3、對(duì)一般患者進(jìn)行巡視查房，重點(diǎn)檢查下午交班所涉及的重危患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者等。密切觀察病情變化，并做相應(yīng)處理，處理有困難應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4、檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，及時(shí)給予相應(yīng)處理（如：血ph、電解質(zhì)、ekg等異常應(yīng)急處理）。5、及時(shí)在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。6、對(duì)病員及家屬所提出的問(wèn)題耐心做好解釋工作。八、晨間巡視查房1、由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。2、巡視時(shí)間在交班前。3、重點(diǎn)巡視重危及本班值班過(guò)程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。三、疑難病例討論制度1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者的疑難病例，及時(shí)討論2、病例討論要求：1）疑難病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門(mén)科室聯(lián)合舉行。2）舉行疑難病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病例，主任或主治醫(yī)師作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問(wèn)題，提出分析、意見(jiàn)。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見(jiàn)，闡明自己的觀點(diǎn)。4）疑難病例討論會(huì)內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。四、會(huì)診制度一、會(huì)診的范圍。凡病情涉及他科范圍，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診后仍不能解決問(wèn)題，經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科同意，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。二、會(huì)診____決定權(quán)和擔(dān)任者：1、邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診由經(jīng)治主治醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診由科主任決定；如邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的科室為不同科，應(yīng)經(jīng)院內(nèi)相同科室事先會(huì)診，確需會(huì)診由該科主任簽字。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診應(yīng)填好會(huì)診申請(qǐng)單送交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系，特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科或總值班同意可由醫(yī)師直接與對(duì)方聯(lián)系。2、院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師須由總住院醫(yī)師以上人員擔(dān)任，必要時(shí)可點(diǎn)名邀請(qǐng)會(huì)診，外院邀請(qǐng)我院會(huì)診原則上由醫(yī)務(wù)科（夜間、雙休日、節(jié)假日由總值班）與被邀請(qǐng)科室商量后安排會(huì)診醫(yī)生。三、會(huì)診手續(xù)：1、一般會(huì)診由邀請(qǐng)科住院醫(yī)師詳細(xì)填好會(huì)診邀請(qǐng)單，經(jīng)主治醫(yī)師____簽名后送被邀請(qǐng)科，被邀請(qǐng)科會(huì)診醫(yī)師收到會(huì)診邀請(qǐng)后，一般會(huì)診____小時(shí)內(nèi)會(huì)診。急會(huì)診由邀請(qǐng)科同時(shí)____，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即前往。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診需經(jīng)該科主任或當(dāng)日值班中最高年資醫(yī)師同意后在會(huì)診單上簽名，并向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)，由他們與被邀請(qǐng)醫(yī)院聯(lián)系。2、邀請(qǐng)科的住院醫(yī)師必須做好一切會(huì)診的準(zhǔn)備工作，將已有的資料（如____光片、化驗(yàn)報(bào)告單等）準(zhǔn)備妥善。3、會(huì)診時(shí)，特別是急會(huì)診，必須由邀請(qǐng)科的醫(yī)師陪同，邀請(qǐng)他科主任會(huì)診。應(yīng)當(dāng)由邀請(qǐng)科主治以上醫(yī)師陪同。4、除會(huì)診記錄單上的會(huì)診結(jié)果由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)外，邀請(qǐng)科的住院醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記入病程錄內(nèi)。5、在病人歸屬哪一個(gè)科有爭(zhēng)議時(shí)，如經(jīng)會(huì)診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續(xù)由首診科室負(fù)責(zé)，會(huì)診科室應(yīng)在會(huì)診中詳細(xì)闡明與本科疾病有關(guān)的診治意見(jiàn)，并指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，首診科與有關(guān)科室應(yīng)緊密協(xié)作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。6、門(mén)診病人需請(qǐng)他科會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診請(qǐng)求（三年以下的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)邀請(qǐng)會(huì)診），復(fù)雜病人邀請(qǐng)會(huì)診要向門(mén)診辦公室匯報(bào)，由門(mén)診辦公室安排醫(yī)師會(huì)診。五、危重病人搶救制度1、對(duì)病情危重的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對(duì)復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。2、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者或患者家屬、委托人詳細(xì)告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發(fā)出書(shū)面“病危通知書(shū)”，請(qǐng)收到者在“病危通知書(shū)”上簽字。“病危通知書(shū)”一式三聯(lián)，一聯(lián)交給患方，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)科備案。3、對(duì)危重病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。針對(duì)病情變化，及時(shí)采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對(duì)該患者進(jìn)行查房，在病情需要時(shí)，隨時(shí)查房。首次告病危查房按____點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項(xiàng)、當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房?jī)?nèi)容按____點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進(jìn)行搶救時(shí)，應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。4、按要求及時(shí)寫(xiě)好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過(guò)程（注明參加搶救的人員以及起訖時(shí)間、方法、結(jié)果等）。5、對(duì)危重病人，每天除了口頭交班，還要有書(shū)面交班和床邊交接班。6、當(dāng)疾病診治涉及其他科室時(shí)，要及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，涉及多科時(shí)，可____全院大會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)外大會(huì)診的____、協(xié)調(diào)工作。7、對(duì)重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長(zhǎng)；對(duì)特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長(zhǎng)任搶救小組組長(zhǎng)。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。參與搶救工作的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴，堅(jiān)守崗位，實(shí)施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室及后勤保障部門(mén)）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、準(zhǔn)確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。8、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。七、術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論：（1）擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容。術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方法、麻醉方式、術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題和處理預(yù)案等，并將討論意見(jiàn)記入術(shù)前小結(jié)。重大復(fù)雜手術(shù)及新手術(shù)應(yīng)由科主任主持討論，應(yīng)請(qǐng)麻醉科、手術(shù)護(hù)士等有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)科參加。（2）麻醉科應(yīng)對(duì)危重患者和疑難病例進(jìn)行麻醉前討論，必要時(shí)參加病房手術(shù)前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預(yù)防措施。）2、術(shù)前談話：經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后確定的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進(jìn)行談話，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)目的、方法、預(yù)后，術(shù)中可能遇到的情況、手術(shù)意外及并發(fā)癥，在取得充分理解的基礎(chǔ)上，由患者或患者的委托人在知情同意書(shū)上簽字。對(duì)于不宜手術(shù)的病人也應(yīng)談話告知。凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進(jìn)行手術(shù)。在病情危及生命必須立即手術(shù)，又未能及時(shí)征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班備案）。3、麻醉訪視：麻醉科醫(yī)師在麻醉前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者或患者家屬、委托人進(jìn)行談話，在他們充分理解的基礎(chǔ)上，簽署“麻醉知情同意書(shū)”。術(shù)后麻醉醫(yī)師要進(jìn)行訪視并作好記錄。（詳見(jiàn)《麻醉訪視制度》）4、術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于術(shù)前或假日前一天查房時(shí)開(kāi)出，內(nèi)容包括手術(shù)名稱和時(shí)間，擬采用麻醉方式，術(shù)前用藥及特殊準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)寫(xiě)明術(shù)前準(zhǔn)備皮膚范圍及需手術(shù)室護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應(yīng)在手術(shù)前一天上午填寫(xiě)病理申請(qǐng)單送病理科。手術(shù)室必須按常規(guī)和具體要求做好手術(shù)的器械和敷料準(zhǔn)備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。（2）擇期手術(shù)通知單應(yīng)于手術(shù)前一日____時(shí)前送交手術(shù)室，周一手術(shù)通知單應(yīng)在周五____時(shí)前送交手術(shù)室，如遇二日以上假期時(shí)，應(yīng)在假日開(kāi)始前一日____時(shí)前送交手術(shù)室（急診手術(shù)除外）。急診手術(shù)由手術(shù)科室事先通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。（3）護(hù)士按照術(shù)前護(hù)理常規(guī)，執(zhí)行好術(shù)前醫(yī)囑。（4）主刀醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前（一般病人于手術(shù)前一日，急診病人于手術(shù)之前）做好最后一次的術(shù)前檢查、核對(duì)。5、術(shù)中請(qǐng)示通報(bào)制度：（1）手術(shù)中遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；術(shù)者在疑難問(wèn)題未得到解決，或未得到上級(jí)醫(yī)師明確指示時(shí)，不能繼續(xù)手術(shù)。（2）任何手術(shù)均由手術(shù)中年資最高的醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔(dān)任主刀、指導(dǎo)），下級(jí)醫(yī)師必須服從上級(jí)醫(yī)師，如果下級(jí)醫(yī)師不服從上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師有權(quán)立即采取果斷措施（包括停止該下級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)）。（3）手術(shù)中如發(fā)生意外情況，應(yīng)立即向科主任及醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人病情與術(shù)前診斷不符及其它異常情況，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；如決定改變手術(shù)方案，要向患者委托人、家屬通報(bào)，改變手術(shù)方案必須征得同意、簽字后才能進(jìn)行。6、術(shù)后討論。手術(shù)中發(fā)生困難或意外的病例，應(yīng)由科主任主持全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加討論。八、死亡病歷討論制度1、死亡病例討論要求一周內(nèi)完成。2、病歷討論要求：1）死亡病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門(mén)科室聯(lián)合舉行。2）舉行死亡病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病例，主治醫(yī)師或主任作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問(wèn)題，提出分析、意見(jiàn)。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見(jiàn)，闡明自己的觀點(diǎn)。4）死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。尸檢病例可待病理報(bào)告出來(lái)后再____一次討論，特殊病例及有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科派人參加。九、查對(duì)制度1、各級(jí)醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人姓名、科別、床號(hào)、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)、性別、年齡，并填寫(xiě)完整、字跡端正。2、醫(yī)師及醫(yī)技人員在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號(hào)、規(guī)格、使用日期、器材等是否符合規(guī)定。3、護(hù)士每天應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑一遍，核對(duì)時(shí)要復(fù)誦，核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。護(hù)理人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫停執(zhí)行，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決后再執(zhí)行。護(hù)理人員在進(jìn)行治療、護(hù)理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標(biāo)本等工作時(shí)應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑或治療單。發(fā)藥、注射時(shí)應(yīng)做到三查七對(duì)。口服藥：三查：（1）排藥后查對(duì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)間、對(duì)方法。4、藥劑人員必須檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時(shí)應(yīng)檢查處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對(duì)病人姓名、藥品名稱和劑量。發(fā)藥時(shí)應(yīng)再次按處方核對(duì)所發(fā)藥品名稱、用法和數(shù)量，查對(duì)病人姓名、查對(duì)瓶簽、藥袋用法書(shū)寫(xiě)有無(wú)錯(cuò)誤。門(mén)急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須核對(duì)無(wú)誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)土收到藥盤(pán)后應(yīng)當(dāng)立即核對(duì)藥品和數(shù)量。各種制劑在配制時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復(fù)核。5、采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本采集方法和安放容器及標(biāo)記。檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)前，應(yīng)核對(duì)檢驗(yàn)單，標(biāo)本及病人姓名、床號(hào)，并查對(duì)試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗(yàn)完成后應(yīng)及時(shí)查對(duì)檢驗(yàn)程序和結(jié)果，逐項(xiàng)核對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單上結(jié)果與登記本無(wú)誤后再分發(fā)。檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。6、輸血科工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員在給病人抽血、輸血時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前須仔細(xì)填寫(xiě)領(lǐng)血單。發(fā)血時(shí)，輸血科人員要與領(lǐng)血人共同核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護(hù)人員在給病人輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型種類、劑量、住院號(hào)、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào)，并經(jīng)第二人復(fù)查無(wú)誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。7、手術(shù)室人員到病區(qū)接病人時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前用藥情況及是否解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再次核對(duì)上述內(nèi)容，并核對(duì)手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等。手術(shù)前后均應(yīng)詳細(xì)點(diǎn)清各種縫針、刀片、器械、敷料等數(shù)目，關(guān)閉腦、胸、腹腔應(yīng)清點(diǎn)無(wú)誤后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標(biāo)簽有無(wú)脫落，若有過(guò)期、裂痕、變色及可疑時(shí)一律禁止使用。使用麻醉與毒、限制藥時(shí)，應(yīng)兩人核對(duì)復(fù)查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)檢查安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術(shù)完畢無(wú)疑義后方可丟棄。8、放射、病理、心（腦、肌）電圖、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門(mén)在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單，在進(jìn)行檢查或治療前，要查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)或門(mén)診號(hào)、住院號(hào)。核查治療要求及部位等。報(bào)告發(fā)出前要仔細(xì)核對(duì)。9、____線透視時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核對(duì)；____線拍片診斷報(bào)告應(yīng)有核對(duì)制度；特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、過(guò)敏試驗(yàn)情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。10、病理制片時(shí)，病理標(biāo)本、切取____塊、制成臘塊、玻璃片均要標(biāo)明病理號(hào)，制片后要與病理申請(qǐng)單及大體標(biāo)本查對(duì)號(hào)碼、病人姓名、性別；填寫(xiě)報(bào)告時(shí)；要仔細(xì)認(rèn)真。癌腫病例及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后再發(fā)出。11、理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病人有無(wú)金屬物。12、針灸治療