肝內(nèi)膽管細胞癌(武科大)圖文并茂

病史簡介患者男72歲

入院時間2015年1月6日主訴：右上腹痛半年余主要陽性體征：肝緣位于右肋下4橫指門診彩超：肝左葉實質(zhì)性占位灶本文檔共61頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\15點11分輔助檢查血常規(guī)白細胞6.1*109/L，中性77%，血紅蛋白122g/L生化堿性磷酸酶187.5U/L，白蛋白31.8g/Lr-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶210.7U/L腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白6.5ng/mlCEA>100ng/ml，CA19-9265u/ml

本文檔共61頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\15點11分診斷：原發(fā)性肝癌?

肝血管瘤？膽管細胞癌？本文檔共61頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\15點11分定義肝內(nèi)膽管細胞癌指發(fā)生在包括二級膽管在內(nèi)的末梢側(cè)的原發(fā)性膽管細胞癌,約占膽管細胞癌的10%。在原發(fā)性肝臟惡性腫瘤中占5%本文檔共61頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\15點11分膽管細胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管（即左、右肝管第1級肝內(nèi)分支以上）的癌腫，屬原發(fā)性肝癌的一種，根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌（肝內(nèi)膽管癌）及肝門部膽管癌膽管癌是指源于肝外膽管包括肝門區(qū)至膽總管下端的膽管的惡性腫瘤肝細胞肝癌是指肝細胞表達了癌基因，由正常的肝細胞變成了癌細胞本文檔共61頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\15點11分病因（尚不完全清楚）

發(fā)病相關(guān)因素包括：囊性膽管疾病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、慢性寄生蟲感染、先天性膽道閉鎖等，可能與膽管的慢性炎癥有關(guān)與肝細胞癌不同：多無乙肝病史,HBsAg陽性率低,肝功較好,不合并肝硬化

本文檔共61頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\15點11分

病理特點目前根據(jù)日本肝癌研究會(theLivercancerstudygroupOfJapan)分類，依據(jù)腫瘤大體表現(xiàn)可分為三型：腫塊型、管周浸潤型和管內(nèi)型。其中腫塊型最多見，管內(nèi)型外科手術(shù)切除后預(yù)后好于其他類型

本文檔共61頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\15點11分病理特點腫塊型膽管細胞癌常較大,直徑5～20cm,質(zhì)地較硬,壞死、出血范圍小且少見,囊性變罕見,可有衛(wèi)星灶這些表現(xiàn)與典型的肝細胞癌的大體表現(xiàn)(質(zhì)地較軟,中心常伴壞死、出血及囊性變等)有所不同組織學(xué)上，ICC為具有豐富纖維基質(zhì)的未分化或分化很差的腺癌，與其他腺癌(如大腸癌肝轉(zhuǎn)移、膽管硬化型肝癌)鑒別較為困難本文檔共61頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\15點11分臨床表現(xiàn)ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男性稍多于女性，但無明顯優(yōu)勢早期無明顯癥狀，可表現(xiàn)為不適、疲勞、消化不良等非特異癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道感染時,常有腹痛、發(fā)熱和黃疸,檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、上腹部腫塊等血行轉(zhuǎn)移較少而淋巴道轉(zhuǎn)移多見本文檔共61頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\15點11分輔助檢查生化檢查腫瘤標(biāo)記物B超CTMRIPTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）穿刺活檢

本文檔共61頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\15點11分生化檢查堿性磷酸酶(AKP)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度升高,腫瘤晚期可出現(xiàn)膽汁淤積的特征(如血清膽紅素、堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高),但均無特異性,對診斷的幫助不大可有中度貧血、白細胞升高本文檔共61頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\15點11分腫瘤標(biāo)記物尚未發(fā)現(xiàn)一種特異性很高的腫瘤標(biāo)志物：

血清AFP值常為陰性

CEA升高較常見,可占46.2%血清CA199升高有一定的輔助診斷價值

當(dāng)CA199>100μ/ml(正常值<40μ/ml)時,診斷敏感性為89%,特異性為86%

本文檔共61頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\15點11分B超為診斷ICC首選。具有診斷率高、無創(chuàng)、患者痛苦小、經(jīng)濟的特點。ICC包塊多顯示回聲稍高且雜亂不均,邊界不清不規(guī)則增厚的聲影,可見管狀結(jié)構(gòu)被擠壓到周邊為特征B超檢查的診斷準(zhǔn)確率達72%～85.6%。本病由于缺少血供,在彩色多普勒超聲中多呈乏血性表現(xiàn)本文檔共61頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\15點11分CT是ICC檢查最重要的手段之一,尤其ICC在螺旋CT雙期動態(tài)掃描中有特征性表現(xiàn),因而對ICC的檢出和定性都有很大幫助

本文檔共61頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\15點11分平掃腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)的低密度不規(guī)則腫塊增強掃描可見病灶于動脈期無強化或輕度強化，強化形式多樣，不同程度出現(xiàn)環(huán)狀或索條狀強化等靜脈期進一步強化延遲掃描期持續(xù)強化，并隨著時間的推移病灶逐漸充填式強化，強化范圍逐漸增大，最后病灶強化密度等于或略高于肝實質(zhì)三期增強表現(xiàn)為“慢進慢出”特點肝包膜回縮征本文檔共61頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\15點11分

圖1a肝左葉低密度腫塊,邊緣示散在更低密度陰影,腫塊邊緣模糊圖1b動脈期病灶呈結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強化圖1c靜脈期結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強化更加明顯,鄰近肝內(nèi)膽管擴張圖2a肝左葉及右前葉類圓形低密度腫塊,邊緣尚清晰,腫塊前外側(cè)肝內(nèi)膽管擴張圖2b靜脈期病灶內(nèi)呈線條樣強化圖2c延遲3min病灶仍持續(xù)強化且強化范圍增大本文檔共61頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\15點11分A．動脈期顯示肝右葉類圓形腫塊周邊呈環(huán)狀強化(箭)，中心呈片狀強化；B．門靜脈期顯示腫瘤中心呈高密度強化

本文檔共61頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\15點11分圖1

CT增強顯示左肝外葉腫塊,邊緣明顯增強。圖2肝左葉外側(cè)殷腫塊延遲增強,其遠側(cè)膽管擴張。

本文檔共61頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\15點11分MRI可很好地觀察肝實質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。肝內(nèi)局部異常信號,病灶邊界欠清晰,在T1加權(quán)像上顯示低密度腫塊,在T2加權(quán)像上顯示高密度腫塊,前者并可顯示大血管與腫瘤間的解剖關(guān)系

在顯示小的肝轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫塊侵犯門靜脈有一定的優(yōu)勢本文檔共61頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\15點11分PTCPTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時,還可獲得細胞學(xué)檢查標(biāo)本浸潤生長的ICC不易診斷，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)可顯示正確的擴散程度本文檔共61頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\15點11分肝穿刺活檢在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對可疑的病例及時行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢,是一項很有價值的診斷手段,能幫助在術(shù)前明確診斷缺點：術(shù)前肝穿刺活組織檢查可能引起出血、膽汁性腹膜炎、休克、感染、腫瘤針道轉(zhuǎn)移等多種嚴(yán)重并發(fā)癥,故多不主張本文檔共61頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\15點11分診斷臨床早期診斷非常困難,本病臨床表現(xiàn)多樣化,無高危人群和特異性臨床表現(xiàn)是誤診的主要原因。下列情況出現(xiàn)考慮此診斷：B超、CT檢查提示肝內(nèi)占位,并伴有不同程度肝內(nèi)膽管擴張,腫瘤血供不豐富,可合并肝門淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,門靜脈癌栓少見較少合并肝硬化,多合并結(jié)石與化膿性感染,而肝功能尚好CEA、CA199、堿性磷酸酶、膽紅素、γ—GT、膽汁酸可升高AFP、HBsAg陽性率不高本文檔共61頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\15點11分鑒別診斷肝細胞癌肝血管瘤肝膿腫肝轉(zhuǎn)移瘤本文檔共61頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\15點11分肝細胞癌（HCC)大多有肝炎、肝硬化病史

AFP常呈陽性一般質(zhì)地較軟,病灶中央可出血、壞死、囊變,周圍肝包膜常表現(xiàn)外凸,很少合并膽管擴張,常伴門脈癌栓。肝內(nèi)膽管細胞癌,質(zhì)地較硬,常合并膽管結(jié)石及膽管擴張,周圍肝包膜常內(nèi)陷,易包繞門脈血管,不直接侵犯至管腔內(nèi)CT表現(xiàn)為肝表面波浪狀、結(jié)節(jié)狀,向外突出,而無肝包膜回縮征;病灶內(nèi)密度不均,可見不同程度出血、壞死及囊變;增強掃描呈“快進快出”型。腫塊周圍膽管擴張少見ICC較HCC更易肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,HCC更易侵犯肝靜脈系統(tǒng)

本文檔共61頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\15點11分肝膿腫病史：肝膿腫多見于年老體弱者，對感染的抵抗力減弱者、糖尿病及體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降臨床出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、肝區(qū)疼痛以及白細胞數(shù)升高，而AFP值陰性等臨床指標(biāo)CT:平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形或不規(guī)則形的低密度，邊界清晰或不清晰，中心液化壞死區(qū)呈更低密度，少數(shù)病灶內(nèi)內(nèi)可出現(xiàn)氣液平增強時可出現(xiàn)典型的膿腫三層結(jié)構(gòu)，即中心液化壞死區(qū)，中間為肉芽組織形成的膿腫壁，外圍為膿腫壁周圍的水腫帶本文檔共61頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\15點11分多發(fā)膿腫本文檔共61頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\15點11分轉(zhuǎn)移瘤肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，胃腸道癌、肺癌、乳癌容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)：平掃病灶表現(xiàn)為邊界清晰的多發(fā)或單發(fā)類圓形低密度，少數(shù)為等密度；增強掃描病灶可明顯強化，亦可強化不明顯，病灶邊界較平掃更清晰，病灶可顯示“牛眼征”臨床有原發(fā)腫瘤史,鑒別困難者應(yīng)行穿刺活檢本文檔共61頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\15點11分乳癌單發(fā)肝轉(zhuǎn)移本文檔共61頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\15點11分結(jié)腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移本文檔共61頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\15點11分肝血管瘤肝血管瘤CT平掃邊界較肝內(nèi)膽管細胞癌清楚,呈單發(fā)或多發(fā)邊界清晰的類圓形低密度，少數(shù)病灶可為等密度，少數(shù)病灶內(nèi)可見鈣化。增強掃描：動脈期病灶呈邊緣性強化，隨著時間的推移強化部分逐漸向中心填充，延時掃描病灶可呈均一性強化本文檔共61頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\15點11分小結(jié)肝內(nèi)膽管細胞癌：慢進慢出，肝包膜回縮征肝細胞肝癌：快進快出肝血管瘤：快進慢出肝轉(zhuǎn)移瘤：牛眼征+原發(fā)病灶肝膿腫：膿腫三層結(jié)構(gòu)本文檔共61頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\15點11分病史簡介患者男72歲

入院時間2015年1月6日主訴：右上腹痛半年余主要陽性體征：肝緣位于右肋下4橫指門診彩超：肝左葉實質(zhì)性占位灶本文檔共61頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\15點11分輔助檢查血常規(guī)白細胞6.1*109/L，中性77%，血紅蛋白122g/L生化堿性磷酸酶187.5U/L，白蛋白31.8g/Lr-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶210.7U/L腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白6.5ng/mlCEA>100ng/ml，CA19-9265u/ml

本文檔共61頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\15點11分本文檔共61頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\15點11分磁共振：

考慮肝臟多發(fā)腫瘤性病變，來源于膽管可能診斷：膽管細胞癌本文檔共61頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\15點11分治療肝內(nèi)膽管細胞癌具有如下的特點,這些特點決定其治療與肝細胞肝癌不同:(1)膽管細胞癌屬于少血供的腫瘤,因此,通過肝動脈栓塞,往往不能起到阻滯腫瘤的血供,介入治療效果差(2)膽管細胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對患者進行淋巴清掃。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是手術(shù)治療失敗的常見原因本文檔共61頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\15點11分(3)膽管呈樹枝狀多級分支結(jié)構(gòu),膽管細胞癌可以沿膽管蔓延,故切緣陽性率高(4)肝內(nèi)膽管細胞癌只有到腫瘤足夠大時,才出現(xiàn)腹痛、腹脹和消化不良癥狀,此時患者就醫(yī)時往往失去手術(shù)切除的機會;肝門區(qū)腫瘤患者常會出現(xiàn)黃膽就診,腫瘤盡管不大,但因周圍存有大的血管,手術(shù)難度大,沒有足夠的切緣,容易復(fù)發(fā)(5)膽管細胞癌屬于腺癌,對放療相對不敏感,不能手術(shù)切除的腫瘤單純放療只能起到姑息效果本文檔共61頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\15點11分治療目前仍以手術(shù)為主,盡管手術(shù)切除率不高,仍應(yīng)爭取根治性肝切除,提高長期生存率

手術(shù)方式包括腫瘤切除、肝葉段(半肝)切除、膽腸吻合和Whipple等術(shù)式此外因本病常經(jīng)淋巴向外擴散,術(shù)中要仔細清掃十二指腸韌帶內(nèi)的纖維結(jié)締組織手術(shù)治療本文檔共61頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\15點11分Chu報道顯示ICC經(jīng)保守治療和肝葉切除的平均生存時間分別是1.8個月和12.2個月，似乎意味著手術(shù)切除病灶的預(yù)后顯著優(yōu)于其他治療方案。Jarnagin等報道，對于肝內(nèi)膽管癌，肝葉切除手術(shù)是最值得選擇的治療方案。在經(jīng)手術(shù)治療的患者中，三年生存率為40-60%。五年生存率在20-40%之間，手術(shù)死亡率約10%

適用于該腫瘤的肝葉切除必須完全做到切緣無殘留，無轉(zhuǎn)移，無播散，無廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療本文檔共61頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\15點11分韓國park等臨床研究了155例不能手術(shù)切除的ICC患者，隨機分為兩組（TACE治療組72例和支持治療組83例），結(jié)果在TACE組有23％的患者腫瘤部分緩解。TACE治療組的中位生存期為12.2個月，對照組中位生存期為3.3個月（P＜0.001）介入治療TACE（化療栓塞術(shù)）本文檔共61頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\15點11分德國Thomas

等研究了TACE介入治療115例無法手術(shù)切除的ICC患者，共進行了819例次化療栓塞術(shù)（平均7.1次／例），平均間隔時間為4周。結(jié)果顯示：中位生存期和平均生存時間為13個月和20.8個月；1年存活率為52％、2年為29％、3年為10％腫瘤血供情況和Child分級B級是影響預(yù)后的獨立危險因素本文檔共61頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\15點11分療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍

毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療藥介入治療TACE（化療栓塞術(shù)）本文檔共61頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\15點11分化

療

藥

特

點

CCNSC對癌細胞殺傷強而快，濃度時間曲線中，濃度關(guān)系大，濃度增加一倍，作用增加十倍

CCSC對癌細胞的殺傷弱而慢，濃度時間曲線中，與時間成正比本文檔共61頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\15點11分吡柔比星THP屬CCNSC，進入細胞核，抑制DNA聚合酶阻斷核酸合成，使細胞終止于G2期，不進入M期迅速分布于血細胞內(nèi)，5分鐘血漿被廓清，轉(zhuǎn)移至肺脾腎等組織，膽汁糞便排泄不良反應(yīng)：骨髓抑制，消化道反應(yīng)，心臟毒性本文檔共61頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\15點11分順鉑DDPCCNSC，改變正常復(fù)制摸板功能，影響DNA復(fù)制藥代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小時，約90%以上藥物與血漿蛋白結(jié)合，體內(nèi)清除緩慢，5天僅排除27-54%不良反應(yīng)：①腎毒性（水化）；②胃腸道100%，嘔吐：2小時開始，8小時高峰，持續(xù)24小時；③骨髓抑制；④神經(jīng)、耳毒性；⑤皮膚過敏；⑥脫發(fā)輕；⑦低鎂、鈣本文檔共61頁；當(dāng)