缺血性卒中發(fā)生的抗血小板治療演示文稿

缺血性卒中發(fā)生的抗血小板治療演示文稿本文檔共47頁；當前第1頁；編輯于星期日\23點1分（優(yōu)選）缺血性卒中發(fā)生的抗血小板治療本文檔共47頁；當前第2頁；編輯于星期日\23點1分IS患者的抗血小板治療以單藥治療為主中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南20102011美國AHA/ASA缺血性卒中患者二級預防指南抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）高?；颊撸涸l(fā)生腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病或糖尿病。2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160FurieKL,etal.Stroke.2011;42(1):227-76阿司匹林單藥(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg聯(lián)合雙嘧達莫200mg一日兩次(I,B)和氯吡格雷75mg/d單藥(IIa,B)都可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應該基于患者危險因素、花費、耐受性和其它臨床特點來個體化。

在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林導致出血風險增加，因此不推薦用于缺血性卒中或TIA后的常規(guī)二級預防本文檔共47頁；當前第3頁；編輯于星期日\23點1分推薦意見:(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量(50~150mg/d)。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中國急性缺血性腦卒中診治指南2010本文檔共47頁；當前第4頁；編輯于星期日\23點1分對于合并ACS的IS患者，中國指南也推薦雙抗“不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）”2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160本文檔共47頁；當前第5頁；編輯于星期日\23點1分2013年抗血小板治療中國專家共識

卒中急性期臨床推薦：(1)未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150—300mg／d，急性期后阿司匹林75—150mg／d。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓后24h開始使用。(3)對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。(4)對缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o高出血風險，缺血性卒中或TIA后的第1個月內(nèi)。阿司匹林75mg／d聯(lián)合氯吡格雷75mg／d優(yōu)于單用阿司匹林。本文檔共47頁；當前第6頁；編輯于星期日\23點1分2013年抗血小板治療中國專家共識

非心原性卒中臨床推薦：(1)抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物?？蛇x氯吡格雷(75mg／d)或阿司匹林(75—150mg／d)。對于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。(2)考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷：但對于ACS或1年內(nèi)冠狀動脈內(nèi)支架置入患者，應聯(lián)合氯吡格雷(75mg／d)和阿司匹林(100—300mg／d)。本文檔共47頁；當前第7頁；編輯于星期日\23點1分短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(2014年)1.TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復發(fā)風險越高，應該引起高度重視(I類、C級證據(jù))。2.推薦使用ABCD2等危險分層工具，盡快識別TIA/輕型卒中高?；颊?，盡早啟動如血管評價、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預措施(I類、C級證據(jù))3.

具有高卒中復發(fā)風險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA(根據(jù)24h時間定義)或輕型卒中(NIHSS評分≤3分)急性期患者(起病24h內(nèi))，應盡早給予氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林治療21d(氯吡格雷首日負荷量300mg)，隨后氯吡格雷單藥治療(75mg/d)，總療程為90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防一線用藥(I類、A級證據(jù))本文檔共47頁；當前第8頁；編輯于星期日\23點1分2014AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南更新2014年5月1日，美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）發(fā)布了2014版卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級預防指南。該指南是對2011年版本的進一步更新。新指南由美國耶魯大學WalterKernan博士領導的寫作小組執(zhí)筆完成，全文在線發(fā)表于《Stroke》雜志。新指南按不同卒中亞型進行治療推薦本文檔共47頁；當前第9頁；編輯于星期日\23點1分非心源性卒中/TIA抗血小板治療建議

1.對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應用抗血小板藥而非口服抗凝藥來降低復發(fā)性卒中和其他心血管事件風險（I類，A級）2.阿司匹林（50-325mg/d）單藥治療（I類，A級證據(jù)）、阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達莫（200mg）2次/d聯(lián)合應用（I類，B級證據(jù)）以及氯吡格雷（75mg）單藥治療（Ⅱa類，B級證據(jù)）都是初始治療的合理選擇?？寡“逅帒诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上個體化選擇。3.對阿司匹林過敏的患者，應用氯吡格雷是合理的（IIa類，C級證據(jù)）本文檔共47頁；當前第10頁；編輯于星期日\23點1分非心源性卒中/TIA抗血小板治療建議4.缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24h內(nèi)，可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天（Ⅱb類，B級，新推薦）5.在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林會增高出血風險，不推薦常規(guī)用于缺血性卒中或TIA后的二級預防（Ⅲ類，A級證據(jù)）6.對于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無證據(jù)表明增大阿司匹林劑量能提供額外的益處。盡管常常會考慮替代性抗血小板藥，尚未對單藥治療或聯(lián)合治療進行過研究（IIb級推薦，C級證據(jù)）本文檔共47頁；當前第11頁；編輯于星期日\23點1分大動脈粥樣硬化性卒中抗血小板治療建議顱內(nèi)動脈粥樣硬化1.對由顱內(nèi)大動脈狹窄50-99％導致的卒中或TIA患者，推薦使用阿司匹林325mg/d而非華法林（Ⅰ類，B級證據(jù)）2.對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄(70-99%)導致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb類，B級證據(jù)對于，新推薦）3.由顱內(nèi)大動脈狹窄(50-99%)導致的卒中或TIA患者，單用氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達莫聯(lián)用或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分（Ⅱb類，C級證據(jù)，新推薦）本文檔共47頁；當前第12頁；編輯于星期日\23點1分基于病因和發(fā)病機制的干預病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化血栓形成性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當LDL≥2.1mmol啟用他汀強化他汀降壓達標首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷3周后改為氯吡格雷立即啟動不考慮LDL水平強化他汀降壓達標首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷3周后改為氯吡格雷立即啟動不考慮LDL水平強化他汀謹慎降壓或停止降壓首選CCB擴容支架心源性卒中華法林當LDL≥2.6mmol啟用他汀標準他汀降壓達標首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應選擇用藥小血管病阿司匹林／氯吡格雷當LDL≥2.6mmol啟用他汀標準他汀降壓達標首選ACEI/ARB本文檔共47頁；當前第13頁；編輯于星期日\23點1分AHA/ASA指南推薦不推薦不確定2003/2005早期治療指南1,2阿司匹林（A級）作為24h內(nèi)溶栓的輔助治療（A級）代替卒中其他急性干預措施，包括靜脈rtPA（A級）其他抗血小板藥物（C級）2007早期治療指南3阿司匹林，起始劑量325mg（Ⅰ類，A級）同2003/2005指南糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類，B級）氯吡格雷±阿司匹林（Ⅲ類，C級）——2013早期治療指南4阿司匹林，起始劑量325mg（Ⅰ類，A級）同2003/2005指南（推薦級別有變化）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類，B級）氯吡格雷（Ⅱb類，C級）輕型缺血性卒中/TIA患者在發(fā)病24h內(nèi)即可啟動阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并持續(xù)90天（Ⅱb類，B級）AHA/ASA指南

對于急性期抗血小板治療的推薦變遷2014二級預防指南5Stroke.2003;34:1056–1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024本文檔共47頁；當前第14頁；編輯于星期日\23點1分在2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南中，為什么輕型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治療用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？本文檔共47頁；當前第15頁；編輯于星期日\23點1分CHANCE研究：為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

急性期干預輕型卒中/TIA提供了新的循證證據(jù)迄今全球最大規(guī)模針對輕型卒中/TIA的隨機對照臨床研究NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.本文檔共47頁；當前第16頁；編輯于星期日\23點1分CHANCE研究設計NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day1Day2-21Day22-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg氯吡格雷75mg+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg+安慰劑阿司匹林75mg+安慰劑阿司匹林75mg+安慰劑CHANCE研究的給藥方案該研究為多中心（中國的114家中心）、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗5170例輕型卒中或TIA患者在發(fā)病后的24小時內(nèi)隨機分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)用組和安慰劑-阿司匹林對照組主要研究重點為90天卒中事件（缺血或出血性）本文檔共47頁；當前第17頁；編輯于星期日\23點1分主要終點：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個月卒中復發(fā)風險達32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.主要終點:3個月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風險氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林無卒中復發(fā)生存率95%85%0%90%100%0306090單位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林發(fā)生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值3個月新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）<0.001本文檔共47頁；當前第18頁；編輯于星期日\23點1分次要終點：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個月新發(fā)血管事件31%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳龃我K點:3個月新發(fā)血管事件發(fā)生風險氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林3個月發(fā)生率P<0.001本文檔共47頁；當前第19頁；編輯于星期日\23點1分CHANCE研究提示：

輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開始雙抗治療可能獲益更大NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

缺血性事件發(fā)生率在癥狀出現(xiàn)后的最初數(shù)小時內(nèi)最高；

無卒中復發(fā)生存曲線在最初數(shù)天內(nèi)特別陡峭，在這個期間，不同治療組的曲線存在顯著偏離無卒中復發(fā)生存率單位：天1.00.80.60.40.200306090HR，0.68（95%Cl，0.57-0.81）P＜0.0011.000.950.900.8500306090氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林本文檔共47頁；當前第20頁；編輯于星期日\23點1分CHANCE研究：輕型卒中/TIA患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風險NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.安全性終點ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)風險比(95%CI)P值出血*重度4(0.2%)4(0.2%)0.94(0.24-3.79)0.94中度4(0.2%)3(0.1%)0.73(0.16-3.26)0.68輕度19(0.7%)30(1.2%)1.57(0.88-2.79)0.12任何出血41(1.6%)60(2.3%)1.41(0.95-2.10)0.09*GUSTO定義的出血本文檔共47頁；當前第21頁；編輯于星期日\23點1分MATCH、CHARISMA和SPS3研究中

雙抗治療未能獲得陽性結(jié)果可能原因的分析研究名稱入組患者雙抗用藥時間MATCH13個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊?8個月CHARISMA25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動脈疾病患者28個月SPS33180天內(nèi)癥狀性腔?；颊?.4年FASTER424h內(nèi)輕型卒中/TIA患者3個月CHANCE524h內(nèi)輕型卒中/TIA患者21天MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入組患者均非卒中急性期入組，且雙抗用藥時間都超過1年這與FASTER研究和CHANCE研究差異較大（均急性期入組，且雙抗治療時間不長）這可能是MARCH、CHARISMA和SPS3研究與FASTER和CHANCE研究結(jié)果不同的原因Lancet2004;364:331–337；2.JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed2012;367:817-254.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.本文檔共47頁；當前第22頁；編輯于星期日\23點1分AHA/ASA指南對高?；颊摺猻ICAS治療推薦意見的變遷顱內(nèi)主要動脈狹窄度推薦不推薦不確定2006二級預防指南1——————血管成形術(shù)或支架術(shù)（Ⅱb類，C級）2011二級預防指南250-99%阿司匹林50-325mg（Ⅰ類，B級）顱內(nèi)外搭橋術(shù)（Ⅲ類，B級）血管成形術(shù)或支架術(shù)（Ⅱb類，C級）2014二級預防指南350-99%阿司匹林325mg（Ⅰ類，B級）顱內(nèi)外搭橋術(shù)（Ⅲ類，B級）單藥氯吡格雷，阿司匹林+緩釋雙嘧達莫，西洛他唑（Ⅱb類，C級）狹窄度50-69%者，血管成形術(shù)或搭橋術(shù)（Ⅲ類，B級）70-99%30天新發(fā)缺血性卒中/TIA，氯吡格雷75mg+阿司匹林服用90天（Ⅱb類，B級）Wingspan支架初始治療（Ⅲ類，B級）血管成形術(shù)或非Wingspan支架術(shù)（Ⅱb類，C級）強化內(nèi)科治療后卒中復發(fā)患者，血管成形術(shù)或支架術(shù)的應用（Ⅱb類，C級）雙抗治療后疾病進展患者血管成形術(shù)或支架術(shù)的應用（Ⅱb類，C級）Stroke.2006;37:577-617;2..Stroke.2011;42:227-276;3.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024本文檔共47頁；當前第23頁；編輯于星期日\23點1分SAMMPRIS研究：為氯吡格雷+阿司匹林

治療sICAS（重度狹窄）提供依據(jù)目前為止，首個前瞻性mRCT（多中心隨機對照研究）比較Wingspan支架植入術(shù)+積極藥物治療與積極藥物治療sICAS（重度狹窄）患者的療效和安全性研究NIH/NINDS組織資助，于2008年11月啟動全美50個醫(yī)學中心，共納入了451例sICAS（狹窄度70-99%）患者NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.本文檔共47頁；當前第24頁；編輯于星期日\23點1分SAMMPRIS研究設計入組患者：發(fā)病30天內(nèi)的sICAS（重度狹窄）患者：因主要顱內(nèi)動脈嚴重狹窄70~99%導致非致殘性缺血性卒中/TIA的患者積極藥物治療（N=227）積極藥物治療+支架置入術(shù)（N=224）R兩組的積極藥物治療方案相同，包括：阿司匹林325mg/d+氯吡格雷75mg/d治療90天，之后阿司匹林單藥治療血壓SBP<140mmHg(糖尿病<130mmHg)，LDL-C<1.81mmol/L，non-HDLs<100mg/dL,HbA1c<7.0%生活方式干預目標：包括戒煙、控制體重和大部分的時間可以做到每天至少30min的運動預期隨訪1-3年（平均32.4個月）NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.本文檔共47頁；當前第25頁；編輯于星期日\23點1分SAMMPRIS初期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植入組，主要終點事件發(fā)生率顯著降低主要終點事件的Kaplan-Meier曲線支架植入組積極藥物治療組隨訪時間（月）主要終點事件：卒中/死亡累積發(fā)生率發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.本文檔共47頁；當前第26頁；編輯于星期日\23點1分SAMMPRIS長期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植入組，3年主要終點事件發(fā)生率也顯著降低主要終點事件的發(fā)生率主要終點事件：卒中/死亡累積發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組隨訪時間（月）發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值2年卒中/死亡20.6%10.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0193Lancet2014;383:333–41本文檔共47頁；當前第27頁；編輯于星期日\23點1分SAMMPRIS研究結(jié)果將對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生以及神經(jīng)介入科醫(yī)生的臨床實踐產(chǎn)生巨大影響——將有更多的醫(yī)生對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者選用內(nèi)科藥物治療干預。然而，顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)及支架術(shù)在高危患者的治療中也有重要的作用。對部分高?；颊?，特別是接受最大程度藥物治療失敗的患者，伴隨著顱內(nèi)血管支架術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療可能會成為一個解決方法。SAMMPRIS研究評價本文檔共47頁；當前第28頁；編輯于星期日\23點1分小結(jié)2014年5月，AHA/ASA頒布新版卒中/TIA二級預防指南，首次將急性卒中抗血小板治療推薦意見寫入二級預防指南，體現(xiàn)了指南對于卒中/TIA患者的全程抗血小板治療的重視鑒于CHANCE研究的結(jié)果，2014新版AHA/ASA二級預防指南更新治療建議：對于輕型卒中/TIA患者，建議發(fā)病24內(nèi)即可啟動阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療鑒于SAMMPRIS研究結(jié)果，2014新版AHA/ASA二級預防指南更新治療建議：對于sICAS（血管狹窄度70-99%）的患者在卒中/TIA發(fā)生30天內(nèi)給予阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療90天是合理的本文檔共47頁；當前第29頁；編輯于星期日\23點1分IS患者發(fā)生ACS后，疾病特點如何？

如何調(diào)整抗血小板治療？本文檔共47頁；當前第30頁；編輯于星期日\23點1分臨床上存在3種不同情景IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACSIS患者院內(nèi)發(fā)生ACSIS患者急性期后發(fā)生ACS本文檔共47頁；當前第31頁；編輯于星期日\23點1分情景1IS溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病后3小時內(nèi)入院，進行溶栓，

1小時后突發(fā)心梗本文檔共47頁；當前第32頁；編輯于星期日\23點1分情景1IS患者溶栓治療后數(shù)小時內(nèi)突發(fā)心梗的案例較少，且原因目前并不十分清楚MehdirattaM,MurphyC,Al-HarthiA,etal.CanJNeurolSci.2007;34(4):417-20.女性，65歲，因“突發(fā)左肢無力”被送至急診室。診斷：原因不明的右MCA卒中綜合征?；€ECG無缺血表現(xiàn)。肌鈣蛋白T小于0.1。治療：卒中發(fā)作120分鐘時接受IVtPA。IVtPA治療15分鐘后，患者突然喪志知覺并且呼吸困難。血壓為67/43，心律43。頭領CT掃描未發(fā)現(xiàn)出血。ECG示ST段抬高。24小時時cTnT升高至35.07。診斷：急性下壁心肌梗死?；颊邇H接受阿司匹林治療。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大腦中動脈病例報道本文檔共47頁；當前第33頁；編輯于星期日\23點1分情景1根據(jù)已報道的一些病例分析和臨床研究：相當數(shù)量IS/TIA患者存在心腔內(nèi)血栓，可能是導致MI的根源IS溶栓治療可能改變血栓大小而導致異位此類患者多為院內(nèi)死亡，對于有效的治療措施，目前尚不明確N心腔內(nèi)血栓n(%)無心腔內(nèi)血栓n(%)總體IS/TIA患者15140(26%)111(74%)無房顫者12529(23%)96(77%)有房顫者2611(42%)15(58%)SenS,LaowatanaS,LimaJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004;75(10):1421-5.GargA,YaduvanshiA,MohindraKD.NeurolIndia.2010;58(1):112-4.本文檔共47頁；當前第34頁；編輯于星期日\23點1分情景2IS患者院內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病3天，住院期間再次發(fā)生心梗本文檔共47頁；當前第35頁；編輯于星期日\23點1分情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風險雙抗的考量因素ACS急性期缺血風險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗本文檔共47頁；當前第36頁；編輯于星期日\23點1分哪些因素和腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)？PaciaroniM,etal.Stroke.2008;39:2249-2256多變量分析表明，大面積梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治療和出血性轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)。本文檔共47頁；當前第37頁；編輯于星期日\23點1分情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風險雙抗的考量因素ACS急性期缺血風險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗本文檔共47頁；當前第38頁；編輯于星期日\23點1分CURE研究：納入癥狀發(fā)生24h內(nèi)入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行藥物治療，1/3行PCI和/或CABG治療。YusufS,MehtaSR,ZhaoF,etal.Circulation.2003;107(7):966-72.安全性：波立維?組與安慰劑組危及生命的大出血無顯著差異。主要療效終點：心血管死亡、MI或卒中。用法用量：波立維?300mg負荷劑量(LD)，繼以75mg/日維持劑量(MD)；ASA75-325mg/日維持。雙抗（氯吡格雷+阿司匹林）可顯著降低30天缺血風險達21%本文檔共47頁；當前第39頁；編輯于星期日\23點1分情景3IS急性期后發(fā)生ACS例如：腦梗后3個月，患者殘留神經(jīng)功能缺損，一般情況穩(wěn)定，突發(fā)心梗本文檔共47頁；當前第40頁；編輯于星期日\23點1分治療策略IS穩(wěn)定期，建議以心內(nèi)科治療為主積極再灌注治療規(guī)范長期雙聯(lián)抗血小板治療本文檔共47頁；當前第41頁；編輯于星期日\23點1分CHARISMA研究亞組分析：對于有卒中史ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效實現(xiàn)臨床凈獲益BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.JAmCollCardiol.2007;49(19):1982-8.研究人群中34%有既往卒中史：雙抗治療顯著降低缺血事件(HR=0.78,P=0.029)同時，不增加包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴重出血風險(1.7%vs.1.5%,HR1.12,P=0.50)一項隨機、雙盲研究研究納入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情穩(wěn)定的ACS患者，分別給與氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰劑+阿司匹林（N=4743），隨訪27.6個月。主要終點為心血管死亡、心?；蜃渲袕秃辖K點。本文檔共47頁；當前第42頁；編輯于星期日\23點1分新型P2Y12抑制劑，是否適合IS發(fā)生ACS的患者？RRR=16%事件率(％)CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P<0.001)(P=0.31)(P<0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：顯著降低15個月CV死亡/MI/卒中風險達19%替格瑞洛：顯著降低ACS患