腰椎間盤突出癥的診斷鑒別診斷與分型詳解演示文稿

腰椎間盤突出癥的診斷鑒別診斷與分型詳解演示文稿本文檔共70頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\1點19分（優(yōu)選）腰椎間盤突出癥的診斷鑒別診斷與分型本文檔共70頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎體間結(jié)構(gòu)整體觀本文檔共70頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎體間結(jié)構(gòu)側(cè)面觀本文檔共70頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎體間結(jié)構(gòu)上面椎體間結(jié)構(gòu)前面本文檔共70頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應(yīng)的椎體上1/3或中1/3水平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內(nèi)走行過程中不與同序數(shù)椎間盤相接觸。腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過腰5/骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。本文檔共70頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系本文檔共70頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖本文檔共70頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點由上述解剖結(jié)構(gòu)決定腰椎間盤突出癥以腰4/5和腰5/骶1層面的椎間盤突出發(fā)病率最高，且突出部位多在椎間盤的后部后縱韌帶外側(cè)，椎間盤的突出物主要壓迫在此處或即將傳出硬膜囊的下一節(jié)段的神經(jīng)根。如突出物較大或突出偏內(nèi)時，也可壓迫硬膜囊內(nèi)的再下一條神經(jīng)根，使兩條神經(jīng)根同時受壓。本文檔共70頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點一般情況下，腰3/4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根，腰4/5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根，腰5/骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根。但如腰椎間盤突出部位在后側(cè)中央，或椎間盤纖維環(huán)完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脫入椎管（即破裂型或游離型突出），可使神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。本文檔共70頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點本文檔共70頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的病因一般認(rèn)為腰椎間盤突出是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為其發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎(chǔ)上，由于一次較重的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日常活動使椎間盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神經(jīng)功能損害的癥狀與體征。本文檔共70頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的病理變化突出前期：髓核因退變和損傷變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)因反復(fù)損傷而變薄變軟或產(chǎn)生裂隙。椎間盤突出：外傷或正常的活動使椎間盤壓力增加時，髓核從纖維環(huán)薄弱或破裂處突出。髓核突出的病理形態(tài)，可有三種類型：隆起型；破裂型；游離型突出晚期：病程較長者，椎間盤本身和鄰近結(jié)構(gòu)發(fā)生各種繼發(fā)性病理變化：椎間盤突出物纖維化或鈣化；椎間盤整體退變；神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害；黃韌帶肥厚；椎間關(guān)節(jié)退變與增生；繼發(fā)性椎管狹窄。本文檔共70頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的病理變化

破裂型本文檔共70頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的分類分類方法：

1.根據(jù)突出的方向和部位分類

2.根據(jù)臨床癥狀和體征分類

3.根據(jù)椎間盤突出的可還納與不可還納分類本文檔共70頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的分類根據(jù)突出的方向和部位分類1.旁側(cè)型突出：1）根肩型：髓核突出位于神經(jīng)根的外前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向健側(cè)彎，向患側(cè)突。2）根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根的內(nèi)前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向患側(cè)彎，向健側(cè)突。3）根前型：髓核突出位于神經(jīng)根的前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛嚴(yán)重，脊柱生理前凸消失，前后活動均受限，多無側(cè)彎畸形。4）極外側(cè)型：髓核突出位于椎間孔部及其外側(cè)。臨床表現(xiàn)為腿痛大于腰痛，與腹壓關(guān)系不大，多有明顯間歇性跛行，無馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)，上一節(jié)段的神經(jīng)根或脊神經(jīng)所支配的運動和感覺發(fā)生障礙。本文檔共70頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的分類A根腋型B根肩型本文檔共70頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的分類

極外側(cè)型本文檔共70頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的分類2.中央型突出：1）偏中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)輕而另一側(cè)較重。2）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中央，一般突出范圍較大，或纖維環(huán)完全破裂，髓核和纖維環(huán)碎塊脫出聚集在后縱韌帶下或進入硬膜外間隙，甚至破入硬膜囊內(nèi)，致使兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。臨床表現(xiàn)為廣泛癱瘓和大小便功能障礙。本文檔共70頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的分類

中央型本文檔共70頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的分類根據(jù)臨床癥狀和體征分類典型者一般發(fā)病時間短，處于急性期，癥狀體征較嚴(yán)重。非典型者一般病程較長，或經(jīng)非手術(shù)療法治療或休息后，癥狀有所緩解。本文檔共70頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的分類根據(jù)椎間盤突出的可還納與不可還納分類如隆起型突出，突出物有時可自行還納或經(jīng)非手術(shù)療法而還納，癥狀可緩解，屬可逆性椎間盤突出。破裂型、游離型、突出物纖維化或鈣化或與周圍組織粘連等，突出物不能還納，屬不可逆性椎間盤突出，非手術(shù)療法一般無效。

本文檔共70頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)腰痛和放射性下肢痛：

1）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)域放射，故又稱根性放射痛

2）疼痛與腹壓有關(guān)

3）疼痛與活動、體位有明顯關(guān)系跛行腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛神經(jīng)功能損害

1）運動

2）感覺

3）反射

4）括約肌及性功能障礙本文檔共70頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷大多數(shù)腰椎間盤突出癥病例，根據(jù)病史特點、癥狀體征及影像學(xué)檢查所見可作出正確的臨床診斷，但應(yīng)該注意明確以下幾個問題：

1）確定腰腿痛確系腰椎間盤突出癥引起，注意鑒別診斷。

2）確定腰椎間盤突出的層面，明確定位。

3）確定腰椎間盤突出的類型。

4）注意有無合并疾病的存在。本文檔共70頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查直腿抬高試驗：與健側(cè)對比直腿抬高受限并出現(xiàn)小腿以下放射痛為陽性，陽性率約87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出癥時可出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性，腰1/2、腰2/3椎間盤突出時部出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性。但直腿抬高試驗陰性者不能否定腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的存在。直腿抬高加強試驗：在上述直腿抬高試驗的同一高度，再將踝關(guān)節(jié)用力被動背屈，使受累神經(jīng)根進一步受牽拉，如神經(jīng)根放射痛更為加劇，即為陽性。健腿抬高試驗：當(dāng)健側(cè)下肢直腿抬高時引起患肢放射痛為陽性。當(dāng)椎間盤突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方時（根腋型），即可加重受累神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)患肢放射痛。如椎間盤突出物位于神經(jīng)根的外前方（根肩型），此試驗為陰性。本文檔共70頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查仰臥挺腹試驗：其機制為腦脊液和椎管內(nèi)壓力增高，加重了對神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)放射性下肢痛。股神經(jīng)牽拉試驗：患者俯臥位，髖和膝關(guān)節(jié)完全伸直，將下肢抬起使髖關(guān)節(jié)過伸，如出現(xiàn)患肢大腿前方放射痛為陽性。在腰2/3和腰3/4椎間盤突出癥可為陽性，腰4/5和腰5/骶1椎間盤突出者此試驗為陰性。本文檔共70頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：1）運動：受累神經(jīng)根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數(shù)有完全癱瘓。腰4/5椎間盤突出者，壓迫腰5神經(jīng)根，常有伸踇及伸第二趾肌力減退，嚴(yán)重者偶有足下垂。腰5/骶1椎間盤突出者，壓迫骶1神經(jīng)根，可有伸第3、4、5趾肌力減退或足跖屈無力。腰3/4椎間盤突出，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，伸膝無力。本文檔共70頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：2）感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。腰4/5椎間盤突出者常有小腿前外側(cè)及足背感覺減退。腰5/骶1椎間盤突出者常有小腿后外、足跟部及足外側(cè)感覺減退。腰3/4椎間盤突出者，小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退。本文檔共70頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：3）反射：腰5/骶1椎間盤突出者常有跟腱反射減弱或消失，腰3/4椎間盤突出者可出現(xiàn)膝反射減弱或消失，腰4/5椎間盤突出者常有脛后肌腱反射改變。本文檔共70頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：4）括約肌及性功能障礙：中央型腰椎間盤突出，或纖維環(huán)完全破裂大塊髓核碎片脫入椎管進入后縱韌帶下或硬膜外間隙者，或髓核破入硬膜囊者，可出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害癥狀和體征。小腿和足部肌肉廣泛萎縮、無力，甚至完全癱瘓。感覺減退或消失區(qū)廣泛，常包括患側(cè)臀部、大腿外側(cè)、小腿和足部，鞍區(qū)感覺減退或消失。跟腱反射也常減弱或消失，二便功能障礙。男性患者可發(fā)生陽痿等性功能障礙。本文檔共70頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查X線檢查：一般需常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，疑有椎弓峽部不連者還需加拍左右斜位片。部分病人可無異常變化，部分病人可有一些非特異性變化。

1）脊柱腰段外形改變：正位可見側(cè)彎畸形，側(cè)位可見腰椎生理前凸減小或消失，嚴(yán)重者甚至后凸。

2）椎間隙寬度改變：正位可見椎間隙左右寬度不一致，側(cè)位可見椎間隙前窄后寬或前后寬度一致，上下椎體后緣有時可見微小移位。

3）椎體前、后上下緣骨質(zhì)增生，呈唇樣改變。本文檔共70頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查X片本文檔共70頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查造影檢查：有脊髓造影、椎間盤造影、硬膜外造影、椎靜脈造影和腰骶神經(jīng)根造影。因各種造影方法存在一定缺點，且目前局部CT及MR檢查的較廣泛應(yīng)用，造影檢查已不作為常規(guī)檢查。本文檔共70頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查電子計算機X線體層掃描（CT）：對椎間盤突出診斷準(zhǔn)確率為80%~92%。在CT圖像上椎間盤突出表現(xiàn)為向椎管內(nèi)呈丘狀突起，或為軟組織腫塊影（如突出物鈣化，則可顯示異常鈣化影），以及神經(jīng)根鞘和硬膜囊受突出物擠壓移位等。本文檔共70頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查CT本文檔共70頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查磁共振攝影術(shù)（MRI）：對椎間盤突出診斷準(zhǔn)確率為77%~97%，不同類型的椎間盤突出的診斷準(zhǔn)確率也不同。MRI對軟組織分辨率較高，在診斷脊柱及脊髓病變方面有很大優(yōu)越性，突出的椎間盤數(shù)目、部位、程度、形態(tài)，神經(jīng)根和硬膜囊受壓、移位情況及其周圍的硬膜外脂肪等能被細(xì)致的顯示出來。且對人體無害。本文檔共70頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查MRI本文檔共70頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查MRI本文檔共70頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查肌電圖：對于腰椎間盤突出癥的診斷和定位診斷有幫助。棘旁肌的纖顫電位說明是神經(jīng)后支分出以前的損害，當(dāng)與前支支配的下肢肌肉同時出現(xiàn)失神經(jīng)電位時，更能說明有神經(jīng)根受累。本文檔共70頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的癥狀鑒別診斷根性痛、干性痛、叢性痛的鑒別1.根性痛：椎管內(nèi)及神經(jīng)根管內(nèi)病變引起，常見有腰椎間盤突出癥、椎管內(nèi)占位和蛛網(wǎng)膜粘連等疾患。2.干性痛：因受累的神經(jīng)干不同而有不同的臨床表現(xiàn)。查體時有神經(jīng)干出口部壓痛的及沿神經(jīng)干走行路線上的壓痛，下肢的活動常使疼痛加劇，受累范圍較根性疼痛廣泛。3.叢性痛：因盆腔炎、盆腔內(nèi)占位病變等因素刺激或壓迫了盆腔內(nèi)的骶叢，使由骶叢發(fā)出的神經(jīng)干手刺激或受壓而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為多干同時受累，癥狀復(fù)雜，受累范圍廣泛，腰骶部叩壓時感覺“舒適”，女性患者較多見，需排除婦產(chǎn)科疾病。本文檔共70頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷一、急性腰扭傷多數(shù)有急性腰扭傷史，可出現(xiàn)各種不同的癥狀和功能失調(diào)，以及突然發(fā)作的急性疼痛，常處于強迫體位，由于保護性肌緊張使脊柱強直或側(cè)凸，疼痛可向臀部放射。屈髖屈膝時可引起腰部疼痛，直腿抬高試驗可為陽性，但無坐骨神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高加強試驗陰性。本文檔共70頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷二、慢性腰部勞損可由急性腰扭傷后未經(jīng)及時合理治療或長期積累性腰部組織損傷引起。常表現(xiàn)為腰骶部酸痛或鈍痛，勞累后疼痛加重，休息、改變體位及局部捶打按摩后癥狀減輕，不能堅持彎腰工作，疼痛嚴(yán)重時可牽掣到臀部及大腿后側(cè)。腰骶部豎脊肌附著點處是最常見的壓痛點，椎旁、棘間及第3腰椎橫突深壓痛，臀肌起點及臀部可有壓痛點。直腿抬高試驗無放射痛。本文檔共70頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷三、退行性變腰椎骨關(guān)節(jié)病以腰椎退行性改變?yōu)橹?，有腰椎廣泛骨與關(guān)節(jié)增生性改變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征。臨床表現(xiàn)為晨起腰部僵直或酸脹感明顯，活動后癥狀逐漸減輕，但活動時間較長后病人又可出現(xiàn)腰痛加重，臥床休息、局部按摩后可以緩解。腰部常無明顯壓痛點，局部按壓后有舒適感。退變較嚴(yán)重的患者，小關(guān)節(jié)不對稱，該節(jié)段的腰椎間盤變性的發(fā)生率明顯增高，以致骨質(zhì)增生，向后壓迫神經(jīng)根，或因腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚而刺激神經(jīng)根，而出現(xiàn)下肢放射痛，疼痛以股部前外側(cè)為主，有時可表現(xiàn)為根性痛，此時應(yīng)注意與腰椎間盤突出癥相鑒別，必要時結(jié)合影像學(xué)檢查。本文檔共70頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷四、第三腰椎橫突綜合癥為腰椎管外病變，該橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列的病理變化，并導(dǎo)致腰痛或腰臀痛。多發(fā)于青壯年、腰背肌較弱者，男性多見，有外傷史和長期工作姿勢不良者。主要癥狀表現(xiàn)為腰部及臀部疼痛，活動時加重，俯臥位檢查時可觸及一側(cè)或兩側(cè)豎脊肌輕度痙攣及壓痛，可在第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物，觸壓痛明顯，有時可在臀中肌后緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗陰性，無神經(jīng)根刺激癥狀，化驗及影像學(xué)檢查無特殊異常。本文檔共70頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷五、腰椎椎弓崩裂與滑脫指腰椎椎弓在上下關(guān)節(jié)突之間的峽部缺損或斷裂，使椎弓失去完整的骨性連接，又稱峽部不連。在椎弓崩裂的基礎(chǔ)上椎體產(chǎn)生向前滑移，又稱真性滑脫。若椎弓完整椎體產(chǎn)生滑脫，則稱為假性滑脫。當(dāng)椎弓峽部斷裂時，椎弓斷端活動，形成假關(guān)節(jié)。由于反復(fù)的活動摩擦使斷端產(chǎn)生大量的纖維軟骨樣骨痂，這些增生的纖維軟骨組織，可引起神經(jīng)根粘連產(chǎn)生腰腿痛，并可造成神經(jīng)根性受壓產(chǎn)生根性痛。與腰椎間盤突出癥的鑒別要點：①椎弓崩裂及崩裂性滑脫一般病程較長，無明顯加重或緩解期。②對神經(jīng)根影響不如椎間盤突出明顯。③X線檢查可明確診斷，并可確定滑移的程度，可加攝腰椎動力位X片以明確椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，必要時可結(jié)合CT、MRI檢查做出判斷。本文檔共70頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷本文檔共70頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷六、腰椎管狹窄癥①中央型椎管狹窄主要原因是由于椎間盤退變，纖維環(huán)彌漫性向后膨出，使椎間隙變小，椎板向后重疊，黃韌帶產(chǎn)生皺褶，再加上關(guān)節(jié)突退變性增生，內(nèi)聚侵向中線，使椎管的中矢徑縮小，椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)遭受卡壓。臨床表現(xiàn)多有長期下腰背、臀部及大腿后側(cè)疼痛，癥狀逐漸加重，站立和伸腰時癥狀加重，后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行。疼痛范圍逐漸擴大，并出現(xiàn)感覺異常，足趾背伸力弱，跟腱反射減弱或消失，甚至可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺缺失和括約肌功能障礙。本文檔共70頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷六、腰椎管狹窄癥②神經(jīng)根型椎管狹窄（側(cè)隱窩狹窄）腰神經(jīng)根管是指神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后斜向外下直至椎間孔外口，此段神經(jīng)根通過的路程稱神經(jīng)根管，內(nèi)含神經(jīng)根袖和神經(jīng)根及神經(jīng)的動靜脈。神經(jīng)根在管內(nèi)活動余地小，因此在下腰椎三葉形椎管極易產(chǎn)生神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)下腰痛及坐骨神經(jīng)痛癥狀，與腰椎間盤突出癥極為相似。但根性痛癥狀一般沒有腰椎間盤突出癥發(fā)作突然和劇烈，而且病史較長，發(fā)病年齡較大，腰后伸可誘發(fā)癥狀加重，直腿抬高受限較輕。本文檔共70頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷六、腰椎管狹窄癥③混合型椎管狹窄中央管和神經(jīng)根管均狹窄。臨床表現(xiàn)既有間歇性跛行，又有神經(jīng)根痛癥狀，此型多見年齡較大的患者，有長期慢性腰腿痛病史。本文檔共70頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷

混合型狹窄本文檔共70頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷七、臀上皮神經(jīng)炎指臀上皮神經(jīng)在途經(jīng)骨纖維管道出口處或筋膜出口處遭受卡壓，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神經(jīng)來自胸11至腰1神經(jīng)后支的外側(cè)支，當(dāng)神經(jīng)穿出胸腰筋膜或通過髂嵴處骨纖維管道入臀時易造成損傷，或因管道狹窄壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)腰臀部腿痛并牽掣至大腿后側(cè)直至腘窩部。下腰椎手術(shù)也可引起臀上皮神經(jīng)痛，出現(xiàn)的時間為術(shù)后第3~5天，類似腰椎間盤突出癥癥狀，一般經(jīng)封閉、針刀治療癥狀可消失。分析原因：①術(shù)中剝離過大，損傷附在橫突上的肌肉及腱膜，造成脊神經(jīng)后支的外側(cè)支損傷。②術(shù)中出血，炎性反應(yīng)可刺激壓迫神經(jīng)。③神經(jīng)本身的水腫缺血。本文檔共70頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷八、梨狀肌綜合癥梨狀肌起自骨盆內(nèi)面2~4骶骨孔兩側(cè)，貼于骨盆內(nèi)壁經(jīng)坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神經(jīng)大多數(shù)從梨狀肌下緣穿出，另一部為脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌肌腹或其上下緣穿出。梨狀肌損傷嚴(yán)重未經(jīng)適當(dāng)治療的可產(chǎn)生坐骨神經(jīng)卡壓癥狀，與腰椎間盤突出癥相似。鑒別要點：①干性痛與根性痛的區(qū)別。②疼痛范圍不同。③壓痛點不同。④結(jié)合CT、MRI檢查。本文檔共70頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷九、腰椎結(jié)核和骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核部分患者可出現(xiàn)類似于腰椎神經(jīng)根性受壓癥狀，為推拿禁忌癥。可結(jié)合病史特點、體征、及輔助檢查相鑒別（血沉、X片、CT、MRI）。本文檔共70頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷本文檔共70頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷本文檔共70頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十、腰椎管內(nèi)占位發(fā)病較慢，病史較長，癥狀呈進行性加重，脊柱一般無側(cè)凸畸形，無腰部活動受限，多表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)受壓癥狀，易漏診，需經(jīng)MRI檢查可明確診斷。本文檔共70頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷本文檔共70頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十一、腰骶椎腫瘤一般表現(xiàn)為嚴(yán)重腰痛，臥床休息不能健全，若腫瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥，為推拿禁忌癥。可通過病史特點、實驗室檢查、影像學(xué)檢查進行鑒別。本文檔共70頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十二、脊髓蛛網(wǎng)膜炎脊髓蛛網(wǎng)膜炎是因漿液性炎癥，致脊髓蛛網(wǎng)膜發(fā)生增厚、粘連和囊腫形成，導(dǎo)致對神經(jīng)組織的壓迫和血運障礙為特征的疾患?？杀憩F(xiàn)為胸腹部束帶樣疼痛，下肢有無放射性疼痛。兩下肢無力、大小便功能障礙。一般可由感染、外傷、化學(xué)藥物刺激、脊髓神經(jīng)本身病變引起?？赏ㄟ^病史特點、神經(jīng)內(nèi)科?？撇轶w、腰椎穿刺腦脊液檢查、MRI檢查等以鑒別診斷。本文檔共70頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十三、脊髓炎脊髓炎大多為病毒感染所引起的自身免疫反應(yīng)，或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎癥。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見，其病變以胸段為主，其次為頸段，腰段及骶段病變較為少見。表現(xiàn)為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。

本文檔共70頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十三、脊髓炎臨床體征可有①運動障礙：主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下的上運動神經(jīng)元性麻痹。但在急性起病者，早期可為一過性弛緩性癱瘓，稱為脊髓休克。數(shù)日至數(shù)周后逐漸出現(xiàn)腱反射亢進，肌張力增高及病理反射等典型體征。②感覺障礙：病變節(jié)段以下感覺減退或喪失。深淺感覺均有不同程度受累，但雙側(cè)嚴(yán)重程度不一定對稱。若僅一側(cè)脊髓受累，則表現(xiàn)為病變水平以下對側(cè)肢體痛、溫覺缺失，同側(cè)深感覺缺失。于感覺正常與感覺缺失的交界區(qū)常有一痛覺過敏區(qū)。③植物神經(jīng)癥狀：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期過者逐漸出現(xiàn)尿失禁，部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節(jié)段的不同，可出現(xiàn)其他植物神經(jīng)功能障礙。本文檔共70頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\1點19分腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十四、帶狀孢疹帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“纏腰火龍”、“纏腰火丹”。民間俗稱“蛇丹”、“蜘蛛瘡”。其主要特點為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，常伴有明顯神經(jīng)痛。偶可見累及坐骨神經(jīng)痛，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的臀腿部疼痛，診察時充分暴露疼痛區(qū)域即可做出鑒別診斷，但發(fā)病早期及皰疹表現(xiàn)不典型時也容易漏診。本文檔共70頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\1點19分病例患者女，23歲。因“再發(fā)腰痛伴右臀腿部牽痛不適3月，加重10天”入院，查體：胸腰部脊柱生理曲度變直，腰部活動度明顯較小，L3-L5棘間及兩側(cè)有壓痛、叩擊痛，未引出下肢放射痛，腰5/骶1棘間及右側(cè)有壓痛、叩擊痛，伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高試驗：左側(cè)達(dá)70度，加強試驗陰性，右側(cè)達(dá)20度，加強試驗陽性。雙側(cè)膝跟腱反射引出不明顯，下肢肌力：髂腰肌:左4級+，右4級+；股四頭肌:左側(cè)4級+，右4級+；踝背伸肌力:左4級+，右4級+；踇背伸肌:左4級+，右4級；足跖屈肌:左4級+，右3級+；雙下肢皮膚感覺正常。挺腹加壓試驗陽性，屈頸試驗陽性，腰后伸試驗陽性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙巴彬斯基征陰性，腰功能活動度受限。腰椎間盤CT片:腰椎退變，腰5/骶1椎間盤突出。入院檢查：全胸片：胸片未見明顯異常；骨盆平片：骶管關(guān)節(jié)退變，余無明顯異常；腰椎X片：腰椎未見明顯異常；骨盆CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，考慮致密性髂骨炎。腰椎MR示：腰5/骶1椎間盤突出。入院診斷為：腰椎間盤突出癥，強