2018年注安《案例》8個需要關注的事故報告

2018年注安《案例》8個需要關注的事故報告事件一、1、陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故一、事故發(fā)生經(jīng)過2017年8月10日14時01分，駕駛人馮公浩駕駛河南省洛陽交通運輸集團有限公司（以下簡稱洛陽交運集團）號牌為豫C88858的大型普通客車，從四川省成都市城北客運中心出發(fā)前往河南省洛陽市。出站時，車內(nèi)共有41人（2名駕駛人、1名乘務員以及38名乘客)。行駛途中，先后在京昆高速公路成都市新都北收費站外停車上客2人，在德陽市金山收費站外停車上客4人，在綿陽市金家?guī)X收費站外停車上客3人。20時28分，車輛從陜西省漢中市南鄭出口下高速公路至客車服務站用餐，在此期間下客1人。21時01分，車輛更換駕駛人，由王百明駕駛車輛從漢中南鄭口駛入京昆高速公路，此時車上實載49人。23時30分，當該車行駛至陜西省安康市境內(nèi)京昆高速公路秦嶺1號隧道南口1164公里867米處時，正面沖撞隧道洞口端墻，導致車輛前部嚴重損毀變形、座椅脫落擠壓，造成36人死亡、13人受傷。二、事故原因及性質(一)直接原因。經(jīng)調查認定，事故直接原因是：事故車輛駕駛人王百明行經(jīng)事故地點時超速行駛、疲勞駕駛，致使車輛向道路右側偏離，正面沖撞秦嶺1號隧道洞口端墻。一是駕駛人疲勞駕駛。二是事故車輛超速行駛。(二)間接原因。一是事故現(xiàn)場路面視認效果不良。二是車輛座椅受沖擊脫落。三是有關企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。四是地方交通運輸、公安交管等部門安全監(jiān)管不到位。五是洛陽市人民政府落實道路運輸安全領導責任不到位，沒有有效督促指導洛陽市交通運輸部門依法履行道路運輸安全監(jiān)管職責。(三)事故性質。調查認定，陜西安康京昆高速“8?10”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。三、對有關責任人員和單位的處理意見根據(jù)事故原因調查和事故責任認定，依據(jù)有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見。四、整改措施1、進一步推動道路客運企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責任。2、進一步完善營運客車防疲勞駕駛的制度措施。3、進一步加大道路交通路面執(zhí)法管控力度。4、進一步深化道路交通安全隱患排查治理。5、進一步推進重點營運車輛動態(tài)監(jiān)控聯(lián)網(wǎng)聯(lián)控工作。6、進一步提升營運客車安全技術性能。事件二、2、廣東佛山地鐵工地“2?7”透水坍塌重大事故2018年2月7日20時40分許，佛山市軌道交通2號線一期工程土建一標段（以下簡稱“TJ1標段”）湖涌站至綠島湖站盾構區(qū)間右線工地突發(fā)透水，引發(fā)隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失蹤、8人受傷，直接經(jīng)濟損失約5323.8萬元。一、事故發(fā)生經(jīng)過2018年2月7日晚事發(fā)前，右線盾構機完成905環(huán)掘進后，位于隧道底埋深約30.5米的淤泥質粉土、粉砂、中砂交界處且具有承壓水的復雜地質環(huán)境中，在進行管片拼裝作業(yè)時，突遇土倉壓力上升，盾尾下沉，盾尾間隙變大，盾尾透水涌砂。經(jīng)現(xiàn)場施工人員搶險堵漏未果，透水涌砂繼續(xù)擴大，下部砂層被掏空，使盾構機和成型管片結構向下位移、變形。隧道結構破壞后，巨量泥沙突然涌入隧道，猛烈沖斷了盾構機后配套臺車連接件，使盾構機臺車在泥沙流的裹挾下突然被沖出700余米，并在隧道有限空間內(nèi)引發(fā)了迅猛的沖擊氣浪，隧道內(nèi)正在向外逃生的部分人員被撞擊、擠壓、掩埋，造成重大人員傷亡。二、事故原因事故主要原因是盾尾密封承壓性能下降遭遇特殊地質環(huán)境等因素疊加，引發(fā)隧道透水坍塌。事故直接原因為：1.事故發(fā)生段存在深厚富水粉砂層且臨近強透水的中粗砂層，地下水具有承壓性，盾構機穿越該地段時發(fā)生透水涌砂涌泥坍塌的風險高。2.盾尾密封裝置在使用過程密封性能下降，盾尾密封被外部水土壓力擊穿，產(chǎn)生透水涌砂通道。3.涌泥涌砂嚴重情況下在隧道內(nèi)繼續(xù)進行搶險作業(yè)，撤離不及時。4.隧道結構破壞后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狹窄空間范圍內(nèi)形成強烈泥砂流和氣浪向洞口方向沖擊，導致部分人員逃生失敗，造成了人員傷亡的嚴重后果。調查認定，廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程“2?7”透水坍塌重大事故是一起責任事故。三、事故防范措施1.加強復雜地質條件下盾構施工安全風險防范，有效防范遏制重特大安全事故。2.加強盾構施工過程中關鍵指標的監(jiān)測監(jiān)控，有效提高重大險情的應急救援處置能力。3.加強軌道交通工程建設管理，提高風險管控能力。4.全面落實中央駐粵建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，自覺接受屬地政府部門安全監(jiān)管。5.切實履行軌道交通工程建設安全監(jiān)管職責，嚴查嚴處工程建設領域各類非法違法行為。6.合理安排工作時間，依法保護員工的合法權益。事件三、3、臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”重大火災事故2017年2月5日17時20分許，臺州市天臺縣赤城街道春曉路60號春曉花園5幢5-1號天臺縣足馨堂足浴中心（以下簡稱足馨堂）發(fā)生火災，事故共造成18人死亡，18人受傷。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)省政府領導同意，2月6日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省消防總隊、省總工會和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災調查專家、省電力公司有關專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘查、檢測鑒定、模擬實驗、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改建議。一、事故發(fā)生經(jīng)過2017年2月5日下午，足馨堂正常營業(yè)中，場所內(nèi)共有78人，其中，工作人員30人、顧客48人。17時24分許，在一層休閑大廳休息的一位顧客發(fā)現(xiàn)汗蒸房部位冒煙起火，便立即呼喊救火。在吧臺工作的經(jīng)理熊守信聽到呼救后，使用滅火器進行撲救，見火勢無法控制，便逃至店外呼喊二層人員逃生。17時26分，逃離店外的顧客許式國（第一報警人）撥通電話報警。隨后，店內(nèi)顧客與員工分別從一層正門、西側、北側出口，以及從二層廚房和員工休息室窗口跳樓逃生自救。其中，18人（足馨堂員工2人、顧客16人）因逃生不及時不幸遇難，18人（足馨堂員工13人、顧客5人）逃生時受傷。二、事故原因和性質（一）直接原因足馨堂2號汗蒸房西北角墻面的電熱膜導電部分出現(xiàn)故障，產(chǎn)生局部過熱，電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質裝修材料包敷，導致散熱不良，熱量積聚，溫度持續(xù)升高，引燃周圍可燃物蔓延成災。造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；2號汗蒸房無人使用，起火后未被及時發(fā)現(xiàn)，當火勢沖破房門后便形成猛烈燃燒；汗蒸房內(nèi)壁敷設竹簾、木龍骨等可燃材料，經(jīng)長期烘烤的各構件材料十分干燥，燃燒迅速，短時間形成轟燃。同時，汗蒸房內(nèi)的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時產(chǎn)生高溫有毒煙氣，加之現(xiàn)場人員普遍缺乏逃生自救知識和技能，選擇逃生路線、方法不當，造成大量人員無法及時逃生。（二）間接原因1.足馨堂安全生產(chǎn)主體責任不落實。2.東方尚雅安全生產(chǎn)主體責任不落實。3.浩成爾公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。4.海南泓景違反《建設工程勘察設計資質管理規(guī)定》，通過出借資質證書復印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防審批許可提供了便利。5.上海石化消防工程有限公司等單位違反《中華人民共和國建筑法》，通過出借資質證書復印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防竣工驗收備案提供了便利。6.天臺縣公安消防大隊對足馨堂消防安全監(jiān)管不到位。竣工驗收消防備案環(huán)節(jié)中，在足馨堂未拆除汗蒸關鍵設備、火災隱患未徹底整改情況下，作出復查驗收合格的決定。7.天臺縣公安局對上級關于防范遏制重特大事故的部署要求貫徹落實不夠到位，對公安消防部門依法履行安全監(jiān)管職責、落實消防安全風險防控和隱患整治等工作督促不力，對天臺縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。8.天臺縣委、縣政府對轄區(qū)開展防范遏制重特大事故工作組織領導不夠到位，對有關部門依法履行安全監(jiān)管職責督促檢查不力；對近年來轄區(qū)內(nèi)大量涌現(xiàn)的汗蒸房新業(yè)態(tài)安全問題不夠重視，對安全風險認識不足，沒有同步考慮和專門研究相應風險防控措施。（三）事故性質經(jīng)調查組認定，臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”火災是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。三、事故主要教訓該起事故造成了重大人員傷亡和財產(chǎn)損失，社會負面影響嚴重，教訓十分深刻。事故暴露出相關經(jīng)營主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟利益驅動而對安全生產(chǎn)心存僥幸，相關監(jiān)管部門責任心不強、把關不嚴，沒有把安全發(fā)展放到與經(jīng)濟發(fā)展同等重要的位置，對相關行業(yè)安全風險認識不足、缺乏有效規(guī)范的長效管理機制等。主要教訓有：（一）經(jīng)營主體無視相關法律法規(guī)。（二）汗蒸領域管理缺少標準規(guī)范。（三）政府相關部門監(jiān)管存在漏洞。（四）顧客和員工消防安全意識不強。四、整改措施為深刻吸取事故教訓，全省各地、各部門迅速采取以下措施，堅決消除安全隱患，防范類似事故發(fā)生，確保經(jīng)濟與社會健康、安全發(fā)展。（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。（二）嚴格履行政府部門監(jiān)管職責。（三）高度重視新業(yè)態(tài)的安全風險分析辨識。（四）建立完善安全風險管控長效機制。（五）加強消防安全宣傳教育，提高安全防范能力。事件四、4、湖北當陽“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故2016年8月11日14時49分，湖北省當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目在試生產(chǎn)過程中，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長徑噴嘴”（企業(yè)命名的產(chǎn)品名稱，是一種差壓式流量計，以下簡稱事故噴嘴）裂爆，導致發(fā)生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟損失約2313萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準，于8月12日成立由時任省安監(jiān)局局長劉旭輝為組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省質監(jiān)局、省能源局、省總工會等部門和宜昌市人民政府有關人員為成員的湖北省當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組邀請省人民檢察院派員參加，并聘請熱電設計和運行管理、特種設備檢驗檢測、金屬材料焊接等多個方面的專家組成專家組參加事故技術調查工作，聘請有關檢驗檢測和勘測設計機構進行了檢測鑒定。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、檢測檢驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質，查清了相關單位和人員責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。一、事故發(fā)生經(jīng)過2016年8月10日凌晨0點左右，當班員工巡檢時發(fā)現(xiàn)集中控制室前樓板上滴水、2號鍋爐高壓主蒸汽管道保溫層開始漏汽，鍋爐運行班長江濤將泄漏情況報告給當班值班長，但直到8月10日8點下班也未收到處置指令。8月10日11點左右，鍋爐車間主任王懷國率人拆開2號鍋爐事故噴嘴附近部分外殼及保溫棉查看，但未發(fā)現(xiàn)滴水情況和泄漏點，于是下令將保溫棉恢復，并要求員工加強監(jiān)視。8月11日9點左右，鍋爐運行人員肖學華發(fā)現(xiàn)2號鍋爐事故噴嘴附近有泄漏聲音且溫度比平時高，但保溫層未拆除無法確定泄漏點具體位置。8月11日11點左右，矸石發(fā)電公司副總經(jīng)理趙玉峰率人赴現(xiàn)場查看并測量溫度，發(fā)現(xiàn)2號鍋爐事故噴嘴附近保溫層外表已達360℃，指示當班員工繼續(xù)加強監(jiān)控。8月11日12點32分，肖學華在“鍋爐車間”微信群發(fā)布信息稱“2號爐蒸汽后母管泄漏點最高溫度上漲，11點360℃，12點405℃”、“漏點聲音變大，保溫棉已吹開”。8月11日12點51分，鍋爐車間司爐鐘緒金在“鍋爐車間”微信群上發(fā)布了2號鍋爐事故噴嘴附近的照片。8月11日12點57分，肖學華將泄漏情況轉發(fā)在另一微信群，希望領導能夠看到。8月11日13點左右，王懷國接鐘緒金報告稱“2號鍋爐主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明顯且伴隨高頻嘯叫聲”。8月11日13點30分左右，趙玉鋒在廠外接王懷國和生產(chǎn)科副科長張華鋒報告稱“有漏汽現(xiàn)象而且溫度有點高”，趙玉鋒指示他們“向華強化工集團生產(chǎn)部報告并做好開1號鍋爐、停2號鍋爐的準備”，趙玉峰并未及時趕到現(xiàn)場處置。8月11日13點50分至14點20分左右，華強化工集團生產(chǎn)部部長葉錦華先后三次接矸石發(fā)電公司生產(chǎn)科副科長張華鋒和華強化工集團生產(chǎn)調度中心調度莊華程電話報告“2號鍋爐主蒸汽管道有泄漏，請求停爐”。葉錦華沒有趕到現(xiàn)場處置，沒有下達停爐措施消除隱患，沒有向分管領導報告。8月11日14點20分左右，矸石發(fā)電公司設備科科員羅楊向華強化工集團設備動力部部長莊小云電話報告“2號鍋爐蒸汽母管有泄漏，請求派人協(xié)助處理”，莊小云安排華強化工集團設備部2名工程師到矸石發(fā)電公司集中控制室指導。8月11日14點30分左右，葉錦華到辦公室向華強化工集團副總經(jīng)理趙鵬程報告“蒸汽管道泄漏，矸石發(fā)電公司要求停爐”后，兩人開始商量華強化工集團減電、減汽的應對方案。截至14時49分事故發(fā)生，華強化工集團和矸石發(fā)電公司無任何負責人發(fā)出停爐指令，2號鍋爐一直處于運行狀態(tài)。8月11日14時49分，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴上的焊縫裂爆，導致高壓主蒸汽管道斷開，2號鍋爐的高溫高壓蒸汽從靠近鍋爐側的斷口噴出，3號鍋爐的高溫高壓蒸汽經(jīng)蒸汽母管從靠近汽機側的斷口噴出，高壓主蒸汽管道斷口形成10余米的錯位，造成除氧間、煤倉間8.0m至15.5m層區(qū)域的墻體、樓板部分破損，集中控制室隔斷的玻璃和邊框軟化、熔化、坍塌，高溫高壓蒸汽（溫度530℃，9.5MPa）瞬間沖擊集中控制室，造成重大人員傷亡、設備損毀。事故發(fā)生4-5分鐘后，事故區(qū)域附近員工嚴宗斌開始連續(xù)手動關停2號鍋爐和3號鍋爐，耗時10分鐘左右，切斷了高壓主蒸汽管道蒸汽，外排了殘余蒸汽，避免了事故的擴大。（二）事故傷亡和經(jīng)濟損失情況事故共造成26人傷亡，其中，21人當場死亡，1人經(jīng)搶救無效后死亡，死亡原因為高溫合并沖擊波損傷；4人重傷仍在醫(yī)院接受治療。事故共造成直接經(jīng)濟損失2313萬元。二、事故原因及性質（一）直接原因安裝在2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產(chǎn)品，其焊縫缺陷在高溫高壓作用下擴展，局部裂開出現(xiàn)蒸汽泄漏，形成事故隱患。相關人員未及時采取停爐措施消除隱患，焊縫裂開面積擴大，剩余焊縫無法承受工作壓力造成管道斷裂爆開，大量高溫高壓蒸汽驟然沖向僅用普通玻璃進行隔斷的集中控制室以及其他區(qū)域，造成重大人員傷亡。（二）管理原因1.造成事故的直接責任原因分析調查表明，造成本次重大事故有以下四個環(huán)節(jié)的直接責任：（1）采購、供應的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產(chǎn)品，產(chǎn)品質量是肇事的最主要原因。（2）發(fā)現(xiàn)事故噴嘴泄露形成重大事故隱患時，企業(yè)沒有及時有效處置，是造成事故的最直接原因。（3）廠房設計不符合標準規(guī)范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用。（4）管道檢驗檢測沒有按標準規(guī)范進行，監(jiān)管缺失，放過了焊縫隱患。2.造成事故的有關單位責任原因分析（三）事故性質認定湖北當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。三、事故防范和整改措施（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴守安全生產(chǎn)紅線（二）切實增強安全生產(chǎn)意識，嚴格落實主體責任（三）強化責任擔當，優(yōu)化部門監(jiān)管職能。（四）建議修改完善相關標準規(guī)定事件五、5、江蘇省連云港“12·9”重大爆炸事故2017年12月9日2時9分，連云港聚鑫生物科技有限公司間二氯苯裝置發(fā)生爆炸事故，造成10人死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟損失4875萬元。聚鑫公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，是事故發(fā)生的主要原因。本次事故釋放的爆炸總能量為14.15噸TNT當量，最大一次爆炸破壞當量為12.68噸TNT。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律、法規(guī)的規(guī)定，省政府于2017年12月15日批準成立了由省安監(jiān)局牽頭的連云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故調查組，省監(jiān)察廳、公安廳、安監(jiān)局、總工會、經(jīng)信委、質監(jiān)局和連云市政府派員參加。事故調查組下設管理組、技術組、綜合組、責任追究組，邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、工藝、設計、生產(chǎn)、設備、自動控制等有關專家組成專家組，開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細致的現(xiàn)場勘察、鑒定試驗、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施。一、事故發(fā)生經(jīng)過2017年12月8日19時左右，聚鑫公司四車間尾氣處理操作工吳鐵鋼發(fā)現(xiàn)尾氣處理系統(tǒng)真空泵處冒黃煙，隨即報告班長沈玉明。沈玉明檢查確認后，將通往活性碳吸附器的風門開到最大，黃煙不再外冒。19時39分左右，氯化操作工唐煥梅到1#保溫釜用壓縮空氣（原應使用氮氣）將釜內(nèi)物料壓送到1#高位槽。19時44分左右，放料工徐長城將1#脫水釜中的間二硝基苯和殘液蒸餾回收的雜2、雜3一并放入1#保溫釜內(nèi)，20時4分放料結束。放料前保溫釜溫度127℃，放料后溫度降為123℃，指標正常。21時左右，真空泵處再次冒黃煙。沈玉明認為氯化水洗尾氣壓力高，關閉了脫水釜、保溫釜尾氣與氯化水洗尾氣在三級堿吸收前連通管道上的閥門，黃煙基本消失。21時35分左右，車間控制室內(nèi)操朱玉萍對氯化操作工唐煥梅說，1#保溫釜溫度突然升高，要求檢查溫度、確認保溫蒸汽是否關閉。唐煥梅到現(xiàn)場觀察溫度約為152℃，隨即手動緊了一圈夾套蒸汽閥。22時42分左右，沈玉明在車間控制室看到DCS系統(tǒng)顯示1#保溫釜溫度“150℃？？”（已超DCS量程上限150℃），認為是遠傳溫度計損壞，未作相應處置。23時30分左右，沈玉明班組與夜班趙林海班組7人進行了交接班。23時57分左右，精餾操作工楊正艮發(fā)現(xiàn)1#高位槽頂部冒黃煙，報告班長趙林海，趙林海和七車間前來協(xié)助處理的班長張海云等人趕到現(xiàn)場，趙林海到1#高位槽操作平臺進行處理，黃煙變小后，人員全部離開了現(xiàn)場。12月9日0時14分左右，趙林海認為1#保溫釜DCS溫度顯示是異常，又來到1#保溫釜，打開保溫釜緊急放空閥，沒有煙霧排出又關閉放空閥。0時20分左右，趙林海到三樓用鋼鋸將1#高槽位的尾氣放空管鋸開一道縫隙，有煙霧持續(xù)冒出。1時1分左右，趙林海又到1#保溫釜，打開1#保溫釜緊急放空閥，有大量煙霧冒出，接著關閉并離開。1時39分左右，趙林海再次來到1#保溫釜，用F扳手緊固保溫釜夾套蒸汽閥門。2時5分左右，氯化操作工付軍接到內(nèi)操劉金平指令，到1#保溫釜進行壓料操作，氯化操作工田文軍協(xié)助，精餾操作工楊正艮也在現(xiàn)場。2時5分31秒，田文軍關閉了1#保溫釜放空閥，付軍打開壓縮空氣進氣閥向1#高位槽壓料，田文軍觀察壓料情況。2時8分41秒，付軍關閉壓縮空氣進氣閥，看到1#保溫釜壓力快速上升；9分2秒，田文軍快速打開1#保溫釜放空閥進行卸壓；9分30秒，1#保溫釜尾氣放空管道內(nèi)出現(xiàn)紅光，緊接著保溫釜釜蓋處冒出淡黑色煙霧，付軍、田文軍、楊正艮3人迅速跑離現(xiàn)場。2時9分49秒，保溫釜內(nèi)噴出的物料發(fā)生第一次爆炸；9分59秒，現(xiàn)場發(fā)生了第二次爆炸。爆炸造成四車間及相鄰六車間廠房坍塌。二、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況事故共造成10人死亡，1人輕傷。死亡人員均為聚鑫公司職工，其中四車間3人，六車間7人。事故造成直接經(jīng)濟損失4875萬元。三、事故原因和性質（一）直接原因尾氣處理系統(tǒng)的氮氧化物（夾帶硫酸）串入1#保溫釜，與加入回收殘液中的間硝基氯苯、間二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根離子等形成混酸，在絕熱高溫下，與釜內(nèi)物料發(fā)生化學反應，持續(xù)放熱升溫，并釋放氮氧化物氣體（冒黃煙）；使用壓縮空氣壓料時，高溫物料與空氣接觸，反應加?。ǔ砍蹋o急卸壓放空時，遇靜電火花燃燒，釜內(nèi)壓力驟升，物料大量噴出，與釜外空氣形成爆炸性混合物，遇燃燒火源發(fā)生爆炸。（二）間接原因1.聚鑫公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，是事故發(fā)生的主要原因。（1）安全管理混亂。（2）裝置無正規(guī)科學設計。（3）違法組織生產(chǎn)。（4）變更管理嚴重缺失。（5）教育培訓不到位。（6）操作人員資質不符合規(guī)定要求。（7）自動控制水平低。（8）廠房設計與建設違法違規(guī)。2.設計、監(jiān)理、評價、設備安裝等技術服務單位未依法履行職責，違法違規(guī)進行設計、安全評價、設備安裝、竣工驗收，是事故發(fā)生的重要原因。3.灌南縣委縣政府和化工園區(qū)管委會安全生產(chǎn)紅線意識不強，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，屬地監(jiān)管責任不落實，也是事故發(fā)生的重要原因。4.負有安全生產(chǎn)監(jiān)管和建設項目管理的有關部門未認真履行職責，審批把關不嚴，監(jiān)督檢查不到位，也是事故發(fā)生的重要原因。（三）事故性質經(jīng)調查認定，連云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。四、事故防范措施針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施：（一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。（二）嚴格落實部門監(jiān)管職責和行政許可審批手續(xù)。（三）進一步加大中介服務機構監(jiān)管力度。（四）全面管控危險化學品安全風險。（五）切實加強環(huán)保尾氣系統(tǒng)改建項目的安全風險評估。事件六、6、山東省臨沂金譽石化有限公司“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故2017年6月5日凌晨1時左右，臨沂市金譽石化有限公司儲運部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業(yè)過程中發(fā)生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟損失4468萬元。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法規(guī)規(guī)定，省政府于6月6日批準成立了由省安監(jiān)局牽頭的臨沂金譽石化有限公司“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故調查組，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省經(jīng)信委、省交通運輸廳、省質監(jiān)局和臨沂市政府派員參加。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組、責任追究組，邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、設計、生產(chǎn)、自控儀表等專業(yè)的有關專家組成專家組，開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細致的現(xiàn)場勘察、鑒定試驗、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理及事故防范措施建議。一、事故發(fā)生經(jīng)過2017年6月5日0時58分，臨沂金譽物流有限公司駕駛員唐志鋒駕駛豫J90700液化氣運輸罐車經(jīng)過長途奔波、連續(xù)作業(yè)后，駕車駛入臨沂金譽石化有限公司并停在10號卸車位準備卸車。唐志峰下車后先后將10號裝卸臂氣相、液相快接管口與車輛卸車口連接，并打開氣相閥門對罐體進行加壓，車輛罐體壓力從0.6MPa上升至0.8MPa以上。0時59分10秒，唐志峰打開罐體液相閥門一半時，液相連接管口突然脫開，大量液化氣噴出并急劇氣化擴散。正在值班的臨沂金譽石化有限公司韓仲國等現(xiàn)場作業(yè)人員未能有效處置，致使液化氣泄漏長達2分10秒鐘，很快與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到點火源發(fā)生爆炸，造成事故車及其他車輛罐體相繼爆炸，罐體殘骸、飛火等飛濺物接連導致1000立方米液化氣球罐區(qū)、異辛烷罐區(qū)、廢棄槽罐車、廠內(nèi)管廊、控制室、值班室、化驗室等區(qū)域先后起火燃燒?，F(xiàn)場10名人員撤離不及當場遇難，9名人員受傷。二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失該起事故共造成10人死亡，9人受傷，其中，1人重傷，8人輕傷。在10名死亡人員中，5人為臨沂金譽石化有限公司職工，5人為運輸罐車駕駛員。事故造成的直接經(jīng)濟損失約4468萬元。三、事故原因和性質（一）直接原因肇事罐車駕駛員長途奔波、連續(xù)作業(yè)，在午夜進行液化氣卸車作業(yè)時，沒有嚴格執(zhí)行卸車規(guī)程，出現(xiàn)嚴重操作失誤，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發(fā)生脫離，造成罐體內(nèi)液化氣大量泄漏?，F(xiàn)場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發(fā)生爆炸燃燒。液化氣泄漏區(qū)域的持續(xù)燃燒，先后導致泄漏車輛罐體、裝卸區(qū)內(nèi)停放的其他運輸車輛罐體發(fā)生爆炸。爆炸使車體、罐體分解，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2個液化氣球罐發(fā)生泄漏燃燒，2個異辛烷儲罐發(fā)生燃燒爆炸。據(jù)調查事故車輛行駛的GPS記錄，肇事罐車駕駛員唐志鋒駕駛豫J90700車輛，從6月3日17時到6月4日23時37分，近32小時只休息4小時，期間等候裝卸車2小時50分鐘，其余24小時均在駕車行駛和裝卸車作業(yè)。押運員陳會海沒有駕駛證，行駛過程都是唐志峰在駕駛車輛。6月5日凌晨0時57分，車輛抵達臨沂金譽石化有限公司后，唐志峰安排陳會海回家休息，自己實施卸車作業(yè)。在極度疲憊狀態(tài)下，操作出現(xiàn)嚴重失誤，裝卸臂快接口兩個定位鎖止扳把沒有閉合，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接。據(jù)分析，引發(fā)第一次爆炸可能的點火源是臨沂金譽石化有限公司生產(chǎn)值班室內(nèi)在用的非防爆電器產(chǎn)生的電火花。（二）間接原因1、臨沂金譽物流有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。（1）超許可違規(guī)經(jīng)營。（2）日常安全管理混亂。（3）疲勞駕駛失管失察。（4）事故應急管理不到位。（5）裝卸環(huán)節(jié)安全管理缺失。2、臨沂金譽石化有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。（1）安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實。（2）特種設備安全管理混亂。（3）危化品裝卸管理不到位。（4）工程項目違法建設。（5）事故應急管理不到位。3、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。（1）對所屬車輛處于脫管狀態(tài)。（2）未履行異地經(jīng)營報備職責。（3）車輛動態(tài)監(jiān)控不到位。（4）移動式壓力容器管理不到位。4、中介技術服務機構未依法履行設計、監(jiān)理、評價等技術管理服務責任。（1）設計單位責任。（2）工程監(jiān)理單位責任。（3）安全評價單位責任。5、交通運輸部門未依法履行危險化學品運輸安全監(jiān)管職責。6、質監(jiān)部門未依法履行特種設備安全監(jiān)察職責。7、安監(jiān)部門未依法履行危險化學品安全監(jiān)管綜合工作職責。8、公安消防機構未依法履行消防安全監(jiān)管和工程項目消防審批職責。9、經(jīng)信部門未依法履行化工行業(yè)主管部門職責。10、住建部門未依法履行建設工程安全監(jiān)管職責。11、環(huán)保部門未依法履行工程項目環(huán)保審批職責。12、規(guī)劃部門未依法履行工程項目規(guī)劃審批職責。13、地方黨委政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責。（三）事故性質經(jīng)調查認定，臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)臨沂金譽石化有限公司“6.5”罐車泄漏重大爆炸著火事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議五、事故防范措施針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品生產(chǎn)、儲存、運輸?shù)刃袠I(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施：（一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。（二）加快推進風險分級管控和隱患排查治理體系建設。（三）進一步加強危險化學品裝卸環(huán)節(jié)的安全管理。（四）進一步加強危險化學品建設項目的安全管理。（五）進一步加強對第三方服務機構的監(jiān)管。（六）進一步強化企業(yè)應急培訓演練。（七）積極推進危險化學品安全綜合治理工作。事件七、7、廣河高速公路龍門路段“7·6”重大道路交通事故2017年7月6日12時55分許，惠州市境內(nèi)廣河高速公路龍門路段廣州往河源方向發(fā)生一起大型客車碰撞中央分隔帶護欄仰翻的重大道路交通事故，造成19人死亡，31人受傷，直接經(jīng)濟損失3152.17萬元。一、事故發(fā)生經(jīng)過2017年7月6日10時53分，駕駛人趙紅廣駕駛粵VV1351號大型客車從廣州市汽車客運站出發(fā)開往揭陽普寧市占隴鎮(zhèn)，出站時司乘人員共5人，于11時16分許至11時57分許，先后在廣州市中山大學、武警醫(yī)院、天河客運站道路沿途接載乘員45人，此時司乘人員共50人，后沿廣河高速公路往揭陽普寧市方向行駛。12時55分許，行駛至惠州市境內(nèi)廣河高速公路龍門段73公里440米處時，車輛失控向左偏離行駛方向與公路中央分隔帶護欄發(fā)生刮撞后旋轉并掉頭仰翻于中央分隔帶上，造成客車上19人當場死亡、31人受傷，中央分隔帶護欄及車輛損毀。二、事故原因、性質和主要教訓（一）事故直接原因經(jīng)調查認定，駕駛人趙紅廣駕駛事故車輛，雨天超速行駛，在路面濕滑情況下操作不當，導致車輛失控偏離行駛方向與高速公路中央分隔帶護欄發(fā)生碰撞后翻車。（二）事故間接原因1.客運企業(yè)長期變相掛靠經(jīng)營、源頭管理缺失、以包代管，安全生產(chǎn)主體責任不落實。（1）揭西分公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。（2）王喜榮車隊不具備安全生產(chǎn)條件，安全生產(chǎn)責任不落實。（3）揭西總公司安全生產(chǎn)責任不落實。（4）揭陽總公司安全生產(chǎn)主體責任不