擴張型心肌病的診斷與評估

擴張型心肌病的診斷與評估的定義是在沒有冠脈疾病且不存在與左室損傷程度相當?shù)漠惓Ｘ摵傻那闆r下出現(xiàn)左室擴張和收縮功能障礙它是導致心衰的主要原因之一其主要影響青年人并成為心臟移植的最主要適應癥應該被視為一種非特異性的表型并將其作為基因損傷和不利環(huán)境因素等多種損傷因素的終末共同反應而不是作為一種具體的疾病來看待到目前為止對的評估都是參照收縮性心力衰竭的標準評估方法制定的不過不斷發(fā)展的影像學技術步。篇療。第一部分：病因評估在診斷之前我們需要排除有相似表現(xiàn)的其他疾病然后再確定病因從而為接下來的針對性治療提供依據(jù)并指導家族篩查和預后評估。排查病因缺血性心肌病在有創(chuàng)性檢查或冠脈造影時，可出現(xiàn)左主干、左前降支近端或≥兩根心外膜冠狀動脈出現(xiàn)≥75的狹窄，因而常以此來與相鑒別。此外，釓劑延遲增強心血管磁共振技術（）也為這兩種疾病的鑒別診斷提供了另一種可選方法其可替代冠脈造影從疑似和非閉塞冠狀動脈患者中鑒別出陳舊性心肌梗死的患者（心內(nèi)膜下或透壁，后者占比約為1除了缺血性心肌病還必須同其他非缺血性心肌病以及那些能夠?qū)е伦笫抑厮埽ㄅc相類似）的代償性改變相鑒別（表）病因的常規(guī)檢查患者的病因參考已在表中列出長期大量飲酒（飲酒量大于8天，飲酒時間長于5年）常被認為與左室擴張和功能障礙有關。蒽環(huán)霉素的心臟毒性主要取決于其在體內(nèi)的總蓄積量，且其暴露時間需超過十年才會表現(xiàn)出來對于圍產(chǎn)期出現(xiàn)的心肌損害我們傾向于診斷為圍產(chǎn)期心肌病但仍然需要對其病因進行鑒別診斷因為孕期的血流動力學壓力可能會揭示出一些潛在的心肌功能障礙研究表明抗逆轉(zhuǎn)率病毒的治療可使相關性心肌病的患病率大幅下降然而很多病人直到疾病晚期才診斷出存在進。持續(xù)性的心動過速（>1分）會增加罹患心動過速性心肌病的風險通過有效控制心率和節(jié)律左室功能通?？稍诖_診后周明顯恢復房室傳導阻滯則提示患者很可能存在潛在的遺者存在炎性疾病（例如：結(jié)節(jié)病、巨細胞性心肌炎、萊姆病。此外在肌肉萎縮癥或急性心肌炎中常會出現(xiàn)下肢運動功能顯著減退失動癥。在各類影像學檢查中，超聲心動圖對的病因診斷作用有限，可以通過檢測心肌水腫（如：活動性心肌炎或結(jié)節(jié)?。┫x病）幫助判斷病因，此外，1脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（1作為新工具對于診斷心臟結(jié)節(jié)病和監(jiān)測疾病活動非常有。炎癥性心肌病和心內(nèi)膜下心肌組織活檢心肌炎并伴有心臟功能障礙被稱為炎癥性心肌病對于的初發(fā)人群而言心肌炎的鑒別診斷具有非常重要的臨床價值因為心肌炎的患者其左室功能在日后很有可能能夠得以恢復心肌炎在急性發(fā)作時可出現(xiàn)流感樣的前驅(qū)癥狀血清肌鈣蛋白升高各項炎癥指標也會略有升高盡管在歐洲和北美病毒感染是引發(fā)心肌炎的最常見因素但血清學檢查的用處并不大這可能與較高的背景血清陽性率有關有一小部分急性心肌炎患者會發(fā)展成為慢性在經(jīng)組織學確診的病例中所報告的發(fā)病率從152%不等。可通過三聯(lián)組織表征技術（圖1和1F實現(xiàn)心肌炎的無創(chuàng)檢診急心炎準率高對性癥疾不敏感（心內(nèi)膜心肌活檢）仍然是本病診斷的金標準，且現(xiàn)代免疫組化技術相較于傳統(tǒng)的組織病理學達拉斯標準在敏感性方面也大有提升組織活檢可將患者與巨細胞性心肌炎嗜酸性心肌炎或結(jié)節(jié)病等疑似疾病相鑒別從而為后續(xù)治療提供明確的指導，因而（心內(nèi)膜心肌活檢）可用于以上疾病的診斷鑒別。此外，對組織活檢樣本進行嗜心性病毒分子遺傳學分析可以闡明慢性炎癥是否是由于病毒對心臟蛋白的持續(xù)感染或自生免疫對心臟蛋白的攻擊造成的在早期的心肌炎免疫抑制治療試驗中這一分析技術的缺乏成為試驗的重要阻礙因為對于存在持續(xù)病毒感染的患者免疫抑制治療可能是無效的在最近進行的一項安慰劑對照試驗中發(fā)現(xiàn)存在慢性活動性炎癥但未檢測出病毒基因組的患者在接受免疫抑制治療后左室射血分數(shù)和功能分級有大幅改善有限的實驗數(shù)據(jù)同時也提示了使用β干擾素治療存在持續(xù)性嗜心性病毒感染的患者可能取得積極的治療效果。表：以心肌炎為代表的這類基于機理的治療方案開拓了治療的新前景。然而，（心內(nèi)膜心肌活檢）指導下的治療的最終效果仍有待觀察。歐洲心臟病學工作組近期呼吁應當推廣使用以提高心肌炎的診斷率。但是，就出的多參數(shù)標準最終可能導致

在診斷中的應用而言，他們所提被濫用于所有有癥狀而無明確病因的患者而這明顯背離了先前的一致聲明和國際心衰指南目前解決這一矛盾的合理方式是個性化評估對個案病例的應用價值在不考慮免疫抑制治療或抗病毒治療等試驗性治療的前提下，由于目前的診斷水平有限以及的操作風險較高目前還難以普遍應用于的診斷。表：遺傳因素對的影響分子遺傳學研究揭示了的發(fā)生可能源自于體內(nèi)6多個基因的突變（表。早在20，就有研究發(fā)現(xiàn)在2家族性或重癥病例中存在基因的截斷突變。此后，又在大約1未經(jīng)選擇的非家性病例中現(xiàn)了截現(xiàn)象不過在普人群中也在2%截斷盡管在患者中截斷的致病概率非常高(>9部分存在截斷突變的正常對照人群中卻始終表現(xiàn)出正常的心臟表分。清肌酸激酶升高肌無力等癥狀而發(fā)現(xiàn)其存在特定的基因缺陷（如或5然而大多數(shù)病例并沒有明確而顯著的表型特征因此，對家族受影成員的別就成為一遺傳理的重要基所以，對所有患者都應該作詳細的家族史調(diào)查（≥3代。由于家族史不完善我們大大低估了家族性的發(fā)病率因而我們建議對近期發(fā)現(xiàn)的特發(fā)性患者的一級親屬用和超聲心動圖進行篩查。圖：現(xiàn)階段，只推薦對家族性疾?。ā菝易宄蓡T發(fā)?。┗颊唛_展常規(guī)基因檢測，診斷率為30到3。目前，致病突變的檢測對先證者而言對其預后與治療的指導意義并不大且檢測的基本原理是利用突變特異級聯(lián)來對家族成員進行篩（詳見第4部分。但突變是個例外，它與傳導系統(tǒng)疾病、室性心律失常以及心源性猝死有很高的相關性并可能因此降低預防性植入的門檻。展望未來，正如最近所作的關于患者5基因突變表型的研究向我們展示的一樣與稀有等位基因相關的特有表型特征的發(fā)現(xiàn)以及相關分子通路的闡明有望在未來使我們的治療方法得到革命性的改善。在這一研究中發(fā)現(xiàn)，患者的5基因突變表型與心律失常及頻發(fā)室性早搏顯著相關體外基因突變的功能特性表明其對1通道有激活作用可能導致頻率依賴性的心室異位搏動盡管常規(guī)心衰治對這些患效果不但使用鈉通道阻斷劑療可大幅少異位動并使左功能正化。第二部分：重構(gòu)評估患者的左室擴張程度和收縮功能的損害程度是判斷預后的決定性因素逆轉(zhuǎn)這些異常表現(xiàn)以及實現(xiàn)左室逆向重構(gòu)是治療的主要目標。除了左室變薄和擴張（圖2）以外，患者心臟重塑所造成的的不良影響還包括：功能性的二尖瓣返流（、心肌纖維化（圖2和2、心室收縮不同步和全心擴張。這些參考指央插圖。左室大小和收縮功能二（經(jīng)胸廓超聲心動圖是臨床上評估左室容量和左室射血分數(shù)的最常用的方法相較于二維三維由于避免了幾何誤差從而可以更好地還原心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)形態(tài)這也使得三維在評估患者的治療效果以及連續(xù)監(jiān)測藥物心臟毒性等方面發(fā)揮重要作用超聲心動圖造影劑的應用提高了2量評估的準確性尤其是在顯影不佳情況下。結(jié)合高空間分辨率多平面成像技術能夠很好得識別出血心肌界面，從而對心室容量實現(xiàn)精確測量（圖1和1。盡管是性。）在檢測（詳見第部分。其它心腔的重塑左房擴張作為心臟舒張功能障礙功能性二尖瓣返流房顫以及左室擴張的結(jié)果在患者中較為常見左房容量是評估左房大小的首選指標（圖1和1，且可以指導的預后。繼發(fā)性肺動脈高壓或原發(fā)性心肌病所致的右室重塑在患者中也很常見。能夠精確評估三尖瓣返流和肺動脈收縮壓但對右室大小和功能的評估能力不足。對右室容量和射血分數(shù)（圖1和的評估具有更高的精確度和重復性且這些指標對患者的預后均具有獨立的指導作用。綜上所述左房和右室的重塑提示了我們所造成的心臟改變并不完全體現(xiàn)在左室重塑的指標上面而我們今后的工作應該致力于研究能否通過監(jiān)測這些變量隨時間的發(fā)展改變而更好地預測該病的發(fā)展趨勢以及對治療的長期反應。功能性二尖瓣返流左室不斷增大變圓導致二尖瓣瓣葉之間相互黏連同時伴有環(huán)形擴張并導致瓣膜關閉不全“功能性返（圖3和3。的同步化治療（）聯(lián)合或單獨采用可降低患者二尖瓣返流的嚴重性，并在不進行心臟移植的前提下提高患者的生存率瓣膜成形術也可減少功能性二尖瓣返流并能改善左室重塑和癥狀。表：隨著二尖瓣的經(jīng)皮介入療法的出（如緣対緣二尖瓣夾合術（圖3和3，對患者進行功能性二尖瓣返流的評估將變得越分級仍是亟待克服的一大挑戰(zhàn)3超聲心動圖彩色多普勒技（如用平面法測量靜脈收縮面積）能夠有效規(guī)避2測量中的固有幾何誤差從而實現(xiàn)對有效反流口面積的直接而精準的測量雖然就目前的技術水平而言這種檢測方法非常耗費時間且技術上也具有很大的挑戰(zhàn)性，但是隨著3超聲心動圖技術的不斷革新以及自動分析軟件的改良升級這一檢測方法有望在接下來逐步取代2測量。當超聲心動圖診斷不清時，可采用相位編碼速度標識技術評估功能性二尖瓣反流尤其是評估經(jīng)導管二尖瓣修復患者。心肌纖維化有將近三分之一的晚期患者會發(fā)生心肌的替代性纖維化—一種心肌細胞損傷和壞死后的疤痕病灶修復過程這一過程多發(fā)生在肌壁間（圖2B并可被檢測出來（圖1和1。纖維化是獨定這維因此心肌纖維化程度或許可以作為是否需要采用器械治療的篩選指標（詳見第部分。展望未來，通過不斷提升的左室輔助裝置技術和已經(jīng)開展的干細胞治療技術，我們可以確立以纖維化評估為核心的評估體系，根據(jù)新的指南，存在廣泛的纖維化且重構(gòu)可能性小的患者應首選替代治療或再生治療。心室不同步對心室不同步的患者通過雙心室起搏實現(xiàn)心室收縮的再同步能夠明顯改善左室重構(gòu)和結(jié)局轉(zhuǎn)歸。在心臟再同步化治療（）的關鍵臨床試驗中間期延長是心室不同步的主要評判標準以這一標準對病人進行篩選尤其是當其心電圖波形與左束支傳導阻滯相關聯(lián)時為首選最近通過對各項重大試驗的長期追蹤分析和分析再次證明了體表心電圖在指導患者篩選中具有核心作和間期≥150患者有確切作用。在超過5無間期延長的心衰患者中，可以通過超聲心動心臟再同步化治療（）對存在心室不同步的本病患者無明顯療效。此外，對于間期<1超聲心動圖顯示存在心室不同步的患者，心臟再同步化治療（）不但不能改善預后甚至可能增加死亡率。用超聲心動圖評價心室不同步不適用于左束支傳導阻滯間期≥150窄波患者更深入的研究將致力于探索如何充分發(fā)揮超聲心動圖的潛能從而對間期介于101間或不存在左束支傳導阻的患者進優(yōu)化篩。圖：第三部分：評估生以任意一項的患者進行植入【）有室性心律失常伴血流動力學障礙（二級預防）的病史；或）紐約心臟協(xié)會功能分級處于級且≤3。然而，不但價格比較昂貴，無法改善患者的生活質(zhì)量，而且會顯著提高發(fā)病風險因此評估要求對具體患者的潛在風險和益處進行個性化的考量。左室功能的預后有將近三分之一的患者會在藥物治療后部分或完全康復那么換而言之我們有理由推測合理的藥物治療可以幫助患者獲得少在。向可能性、在評估前需長期治療的患者。這同樣適用于有“可逆性”肌顫復免長期植入所造成的并發(fā)癥。中央插圖：風險預測的新工具當前指南的不足主要是大多數(shù)植入的患者在植入前并沒有得到充分的治療而大部分案例恰恰都發(fā)生于那些不符合植入標準的患者因此我們呼吁結(jié)合新的風險預測工具以改善評估體系，但其在臨床上的實際可操作性是我們目前面臨的主要挑戰(zhàn)最近，的除這可能可以使風險評估更具臨床指導作用。值得注意的是，這一分析并不包含。在關于的諸多研究中均證實可預測心律失常的發(fā)生檢測的心肌纖維化是風險和全因死亡的獨立預測因子在基礎上提供預后信息。這些發(fā)現(xiàn)在整合14病例進行分析后被證實。不過，即使≤3肌壁間也不能鑒別出低風險的患者。對于符合植入標準的常預后風險“超低”患者（約1年。第四部分：出現(xiàn)癥狀前的檢測早期治療可以有效延緩心臟不良重塑預防心力衰竭并增加預期壽命，因此在出現(xiàn)癥狀前的早期檢測具有重大意義。此外，一些由于心肌損傷功能障礙或重塑所表現(xiàn)出的微妙的臨床改變或許可以更早地提示該病的診斷若能提高對潛在疾病的診斷能力，并及早施加有效的干預措施，可以明顯降低所造成的臨床負擔。的家族篩查對于無明確病因的患者的一級親屬均應使用和超聲心動圖進行臨床篩查由于的外顯率隨年齡增長而升高所以我們提倡應對家族中成員進行反復的篩查（如每2-5篩查一次，直至50-6，避遺發(fā)病通對成進變特存格預方。潛伏期的檢測左室擴張而不伴有收縮功能障礙是明確定義的遺傳性前兆。在先天或遺傳性患者的無癥狀親屬中，只有不到5的人符合的診斷標準，但有12人存在左室擴張，而在這一人群中有12人會在年內(nèi)發(fā)展成為典型的。心肌變形成像可以在左室擴張前即顯示出潛伏期的表型特征由肌節(jié)蛋白基因突變導致的患者親屬盡管左室大小和正常，但與非攜帶者相比，基因突變攜帶者的應變及應變率大幅下降?；颊咴诮邮芸赡艽嬖谟行呐K毒性的癌癥治療后整體縱向應變下降≥1預示左室功能障礙。由于一旦出現(xiàn)下降，其左室收縮功能障礙的損害是不可逆的因此這類患者的亞臨床檢測疾室用T新方法（圖1和1J評估彌漫性間質(zhì)纖維化（圖2，可以區(qū)分病究中發(fā)現(xiàn)，通過T評估發(fā)現(xiàn)突變攜帶者的細胞外心肌體積分數(shù)要明顯高于健康對照組即便是那些缺乏臨床或的表型證據(jù)的突變攜帶者其細胞外心肌體積分數(shù)相較于健康對照組也有明顯升高。圖：種更為先進的組織特征技術，有望實現(xiàn)對疾病的早期診斷從而預防的發(fā)生尤其是那些存在心肌鐵超載風險的依賴輸血的?。ㄒ缘刂泻Ｘ氀獮橹鱐2可以精準而無創(chuàng)地監(jiān)測心肌鐵量（圖1和1，實現(xiàn)最優(yōu)化的鐵螯合物治療從而自20英國引入T監(jiān)測地