偏癱患者護理查房

偏癱患者的護理查房康復(fù)醫(yī)學(xué)科本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\23點47分內(nèi)容提要相關(guān)概念護理問題、措施健康教育病史匯報檢查治療護理查體、評估本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\23點47分相關(guān)概念

偏癱又叫半身不遂，是指一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運動障礙，是急性腦血管病的常見癥狀。輕度偏癱病人雖然尚能活動，但走起路來，往往上肢屈曲，下肢伸直，癱瘓的下肢走一步劃半個圈，這種特殊的走路姿勢，叫做偏癱步態(tài)。嚴重者常臥床不起，喪失生活能力。按照偏癱的程度，可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。輕癱：表現(xiàn)為肌力減弱，肌力在4～5級，一般不影響日常生活，不完全性癱較輕癱重，范圍較大，肌力2～4級，全癱：肌力0～1級，癱瘓肢體完全不能活動。

本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\23點47分相關(guān)概念腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風(fēng)。本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\23點47分相關(guān)概念臨床上高血壓可分為兩類：1.原發(fā)性高血壓：是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨立疾病。2.繼發(fā)性高血壓：又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時性或持久性升高。本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\23點47分相關(guān)概念血壓分類：正常血壓（90—139/60—89mmHg），1級高血壓（140—159/90—99mmHg），2級高血壓（160—179/100—109mmHg），3級高血壓（≥180/110mmHg），本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\23點47分病史匯報床號:13床姓名：性別：女 年齡：71歲 住院號：201526990婚姻：已婚入院日期：2015年09月02日09時06分主訴：左側(cè)偏身活動不利一月余本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\23點47分病史匯報現(xiàn)病史：患者于2015年07月19日19點低頭時頭暈后倒地，被扶起后感頭痛劇烈，伴有左側(cè)肢體活動障礙，不能站起，無大小便失禁，無四肢麻木抽搐，被家人送至江寧同仁醫(yī)院就診，查頭部CT示："右基底節(jié)區(qū)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血"，期間伴有嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。后被家屬轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)外科收住入院，2015月07月20日下午行腦血管造影術(shù)，見：右側(cè)豆紋動脈附近少許煙霧狀血管影，未見明顯動脈瘤。本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\23點47分病史匯報于2015年07月21日上午在全麻下行開“顱血腫清除術(shù)”，經(jīng)治療后患者目前病情平穩(wěn)，但遺留左側(cè)肢體活動不利，日常生活完全依賴。曾在我科行PT、理療、針灸等綜合康復(fù)治療一月。患者肢體功能予提高，但轉(zhuǎn)移等日常生活仍依賴，為求進一步功能康復(fù)，門診擬“偏癱，腦血管病恢復(fù)期”收住入院。帶入留置導(dǎo)尿。本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\23點47分病史匯報既往史：既往有高血壓病史多年，最高血壓180/110mmHg，目前口服非洛地平緩釋片血壓控制可。既往有"慢性胃炎"病史多年，偶有腹痛，否認"心臟病、糖尿病"等慢性病史，否認"傷寒、肝炎、結(jié)核"等傳染病史，否認外傷史及其他手術(shù)史，否認輸血史，否認藥物過敏史。預(yù)防接種情況不詳。本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\23點47分護理查體T(腋溫):36.8℃，P:82次/分，R:16次/分，BP:133/84mmHg神志清楚，精神可,頭顱無畸形，右額發(fā)際線處有一長約12cm手術(shù)切口，愈合可，無疤痕增生。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光放射靈敏。本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\23點47分?？茩z查神清，精神可。聽理解正常。洼田飲水試驗2級，左肩關(guān)節(jié)半脫位，左肩關(guān)節(jié)被動活動時左斜方肌明顯疼痛，活動范圍無受限，左髖關(guān)節(jié)屈曲時臀部肌肉酸痛，肢體運動功能評定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1級。徒手肌力評定：左上肢0級，左下肢1級。坐位平衡：1級，立位平衡：0級。左足巴氏征（-）。本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\23點47分入院診斷診斷:1、偏癱（左側(cè)）2、腦血管病恢復(fù)期3、高血壓3級（極高危）本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\23點47分

墜床風(fēng)險評分:5分

分值項目01年齡＞70歲否是身體虛弱否是意識狀態(tài)清醒或深昏迷譫妄或躁動睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需要需要本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\23點47分跌倒護理風(fēng)險評分：8分

分值項目01年齡＞65歲否是身體虛弱否是在家或住院有跌倒史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排便或排便他人協(xié)助不需需本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\23點47分

壓瘡護理風(fēng)險評分：13分

分值項目1分2分3分4分感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題無明顯問題----本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\23點47分Barthel指數(shù)評分：20分序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050----2洗澡50--------3修飾50--------4穿衣1050----5控制大便1050----6控制小便1050----7如廁1050----8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050----本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\23點47分

管路滑脫危險因素評估：4分

分值項目123年齡≥75歲＜9歲意識嗜睡模糊情緒恐懼焦慮煩躁精神狀態(tài)反應(yīng)遲鈍精神恍惚活動不能自主活動行動不穩(wěn)術(shù)后開始下床活動使用助行器疼痛可耐受難以耐受溝通部分配合不配合本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\23點47分1—3輕度疼痛4—7中度疼痛8—10重度疼痛我感到疼痛，但晚上還能入睡我感到很痛，晚上也睡不好實在太痛了，晚上根本不能入睡疼痛評分：3分本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\23點47分輔助檢查頭顱CT（2015.07.19，江寧同仁醫(yī)院）示：右基底節(jié)區(qū)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CT（2015.07.20，我院）示：右基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量較前增加，約40-50ml。本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\23點47分實驗室檢查檢驗結(jié)果均正常本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\23點47分welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience基礎(chǔ)護理一級護理、低鹽低脂普食測血壓/脈搏/呼吸tid膀胱沖洗，會陰護理予減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\23點47分welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience口服用藥非洛地平緩釋片5mgqd邁之靈0.3gbid鹽酸帕羅西汀20mgqd碳酸鈣D3片0.6gqd阿普唑侖0.4mgqn百樂眠1.08gbid氯化鉀注射液10mltid濃氯化鈉注射液10mltid本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\23點47分其他用藥生理鹽水250ml膀胱沖洗每周二次本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\23點47分welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience康復(fù)治療電腦中頻電治療下肢連動偏癱肢體綜合訓(xùn)練手功能訓(xùn)練+作業(yè)療法普通電針+普通針刺下肢主被動本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\23點47分電腦中頻

促進肢體神經(jīng)肌肉運動、感覺功能的恢復(fù)，促進血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮與各類神經(jīng)肌肉失用和廢用綜合征。本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\23點47分下肢連動

增加關(guān)節(jié)被動活動度，防止關(guān)節(jié)攣縮，改善心血管適應(yīng)性，為直立狀態(tài)做準(zhǔn)備

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本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\23點47分偏癱肢體功能訓(xùn)練

促進肢體神經(jīng)肌肉運動、感覺功能的恢復(fù)，促進血液循環(huán)，維持現(xiàn)有關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防肌肉萎縮與各類神經(jīng)肌肉失用和廢用綜合征。本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\23點47分手功能訓(xùn)練+作業(yè)療法鍛煉上肢和手部功能的，目的是教患者日常生活活動。本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\23點47分普通電針+普通針刺

促進血液循環(huán)本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\23點47分下肢主被動

維持雙下肢現(xiàn)有關(guān)節(jié)活動度，促進雙下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，增加下肢肌肉肌力。本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\23點47分護理問題1、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2、自理能力受限-與偏癱有關(guān)3、疼痛-有疾病有關(guān)4、肢體活動障礙-與偏癱有關(guān)5、舒適度的改變-與被動體位及保留導(dǎo)尿管有關(guān)6、低于機體需要量7、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染8、有導(dǎo)管滑脫的危險本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\23點47分

護理問題:1、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。護理措施：1、熱情接待患者，主動自我介紹，幫助病人了解病房設(shè)施，介紹管床醫(yī)生、護士、治療師，了解病區(qū)環(huán)境。2、評估病人的焦慮程度、原因，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，用心傾聽，告知相關(guān)康復(fù)鍛煉知識。3、介紹病房同病種病友，相互傳授康復(fù)鍛煉經(jīng)驗。4、多與患者進行健康宣教，讓患者了解疾病相關(guān)知識，減少焦慮及緊張情緒。本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\23點47分護理問題：2、自理能力受限-與偏癱有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間基本生活所需得到滿足護理措施：1、每小時巡視病房一次，主動與患者進行交流，為患者提供基本生活需求。及時解決患者的問題。2、指導(dǎo)患者使用傳呼鈴，有事及時按鈴。3、評估患者自理的能力，鼓勵患者自己做一些力所能及的事情，如穿衣，吃飯，洗漱等等，必要時協(xié)助患者。4、保持患者床單元整潔、干燥，及時更換污染的被服。本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\23點47分護理問題：3、疼痛護理目標(biāo)：患者疼痛較前緩解。護理措施：1、指導(dǎo)患者宜臥床休息，避免長時間一個體位。2、遵醫(yī)囑使用活血藥物、必要時給予止痛藥緩解疼痛。3、給予患者心理安慰，指導(dǎo)放松心態(tài)，可聽音樂或與病友聊天轉(zhuǎn)移注意力。本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\23點47分

護理問題：4、肢體活動障礙-與偏癱有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間軀體功能有所恢復(fù)。護理措施： 1、評估患者患肢活動能力，與治療師共同制定肢體活動訓(xùn)練計劃。2、將患肢置于功能位，防止足下垂，爪形手等后遺癥。3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予鼓勵、夸獎，以此增加患者信心。4、及時協(xié)助和督促病人進行功能鍛煉，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。

本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\23點47分護理問題：5、舒適度的改變-與被動體位及保留導(dǎo)尿管有關(guān)護理目標(biāo)：患者感覺舒適。護理措施1、指導(dǎo)協(xié)助生活護理，滿足患者基本需要。2、保持病房環(huán)境整潔、干燥，床單元的清潔，及時為患者更換污染的衣褲及被服。3、定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)的空氣清新。4、予良姿位擺放。5、會陰護理每天兩次，洗頭每周一次，每天家屬予溫水擦浴，增加患者舒適度。本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\23點47分護理問題:6、低于機體需要量護理目標(biāo)：患者住院期間保持營養(yǎng)供應(yīng)。護理措施：1、指導(dǎo)患者家屬予每日一斤蔬菜左右、米飯約3兩半，牛奶1-2瓶，雞蛋1個，約手掌大小的廋肉1塊或同等份量的魚蝦等，在兩餐之間可適當(dāng)進食約200ml左右的果汁或水。2、根據(jù)患者血生化指標(biāo)，與醫(yī)生溝通，進行飲食干預(yù)，改善電解質(zhì)紊亂，維持機體營養(yǎng)均衡。本文檔共42頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\23點47分護理問題：7、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染可能護理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生感染。護理措施：1、保持病房環(huán)境整潔干凈，每天開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘。2、加強翻身拍背，每天用碘伏擦拭尿道口及外陰兩次，保持尿道口的清潔干燥。3、定時更換集尿袋，及時排空集尿袋里的尿液，防止尿液逆流引起感染。