結腸癌指南詳解演示文稿

結腸癌指南詳解演示文稿本文檔共43頁；當前第1頁；編輯于星期二\18點52分優(yōu)選結腸癌指南本文檔共43頁；當前第2頁；編輯于星期二\18點52分危險因素20%的結腸癌伴有家族聚集性HNPCC：遺傳性非息肉病性結直腸癌Lynch綜合征FAP：家族性腺瘤性息肉病1.CancerEpidemiolBiomarkersPrev2004;13:1253-1256;2.JClinOncol2008;26:5783-57883.NEnglJMed2003;348:919-932.4.AmJGastroenterol2006;101:385-398.

本文檔共43頁；當前第3頁；編輯于星期二\18點52分Lynch綜合征所有結直腸癌的2%-4%DNA錯配修復基因（MMR）發(fā)生胚系突變的結果檢測方法:1、免疫組化檢測MMR蛋白表達2、分析微衛(wèi)星不穩(wěn)定灶（MSI），MSI是MMR缺失的結果3、基因測序來確定MMR基因發(fā)生了胚系突變可以確診Lynch綜合征1.JClinOncol2008;26:5783-57882.NEnglJMed2003;348:919-932本文檔共43頁；當前第4頁；編輯于星期二\18點52分所有的大腸癌和子宮內(nèi)膜癌患者初診年齡小于70歲及滿足貝塞斯達標準的結直腸癌患者1.JClinOncol2012;30:1058-10632.JAMA2012;308:1555-1565

進行Lynch檢測本文檔共43頁；當前第5頁；編輯于星期二\18點52分VitaminD與結直腸癌一項包含515例Ⅳ期結直腸癌的研究表明，82％的患者存在維生素D不足（<30ng/ml），50％的患者則是維生素D缺乏（<20ng/ml）尚未有一項研究證實補充維生素D能改善患者的預后JClinOncol2011;29:1599-1606本文檔共43頁；當前第6頁；編輯于星期二\18點52分其他風險因素吸煙、飲酒、糖尿病、低運動量、肥胖、高BMI、食用紅肉和加工肉本文檔共43頁；當前第7頁；編輯于星期二\18點52分結直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2010年第七版）本文檔共43頁；當前第8頁；編輯于星期二\18點52分原發(fā)腫瘤（T）Tis原位癌，局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構本文檔共43頁；當前第9頁；編輯于星期二\18點52分區(qū)域淋巴結（N）N1有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1a有1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植,無區(qū)域淋巴結轉移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結轉移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移本文檔共43頁；當前第10頁；編輯于星期二\18點52分遠處轉移（M）M1有遠處轉移M1a遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結）M1b遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移本文檔共43頁；當前第11頁；編輯于星期二\18點52分AJCC分期本文檔共43頁；當前第12頁；編輯于星期二\18點52分結腸癌初步評估本文檔共43頁；當前第13頁；編輯于星期二\18點52分臨床評估及分期推薦：胸腹盆腔CT檢查（CT需靜脈注射和口服造影劑）如果患者CT禁忌則：腹盆腔增強MRI+胸部CT平掃本文檔共43頁；當前第14頁；編輯于星期二\18點52分臨床I-II期（TIN0M0-T4N0M0)治療隨訪原則本文檔共43頁；當前第15頁；編輯于星期二\18點52分高危因素：組織學低分化（除外MSI-H樣腫瘤）淋巴管/血管侵犯腸梗阻送檢淋巴結<12枚神經(jīng)侵犯局限腸穿孔或切緣接近、不確定或陽性。本文檔共43頁；當前第16頁；編輯于星期二\18點52分臨床III-IV期治療隨訪原則本文檔共43頁；當前第17頁；編輯于星期二\18點52分同時性轉移灶本文檔共43頁；當前第18頁；編輯于星期二\18點52分同時性轉移灶可切除本文檔共43頁；當前第19頁；編輯于星期二\18點52分結直腸癌患者確診時50-60%發(fā)生轉移，其中80-90%為不可切除肝轉移20%-34%的結直腸癌會出現(xiàn)同時性肝轉移，同時性肝轉移預示著病變范圍更廣、預后更差結直腸癌肝轉移切除術后5年DFS接近20%，5年OS達38%結直腸癌單發(fā)肝轉移切除術后5年OS高達71%1.EurJCancer2006;42:2212-22212.AnnSurgOncol2007;14:766-770.3.AnnSurg2002;235:759-7664.AnnSurg2005;241:715-722,discussion722-714.5.ClinEpidemiol2012;4:283-3016.ArchSurg2006;141:460-466;discussion466-4677.JClinGastroenterol2008;42:945-949

本文檔共43頁；當前第20頁；編輯于星期二\18點52分對可切除肝或肺轉移術前化療：優(yōu)點：1.及早治療微小轉移灶2.判斷腫瘤對化療反應3.對那些早期進展患者避免了局部治療缺點：1.可能因為腫瘤進展錯過手術機會的窗口期2.可能由于獲得CR后使手術切除范圍的確定變得異常困難。新輔助化療療程應該限于2-3個月，且應得到MDT的詳細監(jiān)測1.JClinOncol2005;23:2038-20482.JClinOncol2006;24:3939-3945本文檔共43頁；當前第21頁；編輯于星期二\18點52分可切除肝或肺轉移局部的治療本文檔共43頁；當前第22頁；編輯于星期二\18點52分其他局部治療方法局部消融術(RFA)—根治目的手術切除在局部復發(fā)率和5年生存率方面都優(yōu)于RFA適用于轉移瘤的位置不可切除或手術切除后剩余肝臟不足以維持正常功能TACE3類證據(jù)幾個II期研究顯示有OS獲益主要用于耐藥或難治性的大范圍肝臟轉移又無明顯肝外轉移的部分患者放療栓塞術和外放療3級推薦本文檔共43頁；當前第23頁；編輯于星期二\18點52分肝內(nèi)外轉移灶同時切除或轉移灶反復切除經(jīng)過良好選擇患者，同時切除肝外和肝臟轉移瘤，可能會帶來顯著的生存獲益（171例同時切除的患者，16%患者在隨訪26個月時仍然無瘤生存）肝或肺轉移瘤的術后復發(fā)再次手術可以在嚴格篩選的患者中施行（43例接收反復肝轉移瘤切除術患者，5年OS和PFS分別為73%、22%）1.BMCSurg2010;10:27.2.AnnSurgOncol2011;18:1380-1388本文檔共43頁；當前第24頁；編輯于星期二\18點52分肝轉移瘤的可切除性保留足夠正常肝儲備功能的基礎上能否獲得陰性的手術切緣如果擬保留那部分肝臟體積不足，可行術前門靜脈栓塞對于肝轉移瘤只有保證能完全切除時（R0）才考慮手術1.SurgOncolClinNAm2003;12:165-192.2.AnnSurg2008;247:451-455本文檔共43頁；當前第25頁；編輯于星期二\18點52分可切除肝或肺轉移結直腸癌患者圍手術期化療是否獲益薈萃分析：642例患者，化療組有PFS獲益，但無OS獲益EORTC40983：可切除肝轉移患者圍手術期（6個月FOLFOX4）化療使3年PFS提高8.1%,實際能切除的患者提高9.2%，手術死亡率均<1%，但OS無差異。術前FOLFOX化療后PR發(fā)生率：40%。1.OncolRep2012;27:1849-18562.Lancet2008;371:1007-1016.本文檔共43頁；當前第26頁；編輯于星期二\18點52分可切除肝或肺轉移圍手術期使用貝伐單抗1132例病人回顧性研究：與單獨化療相比，聯(lián)合貝伐單抗患者化療期間手術傷口愈合并發(fā)癥增加（13%vs3.4%）但若化療聯(lián)合貝伐單抗或單獨化療與手術間隔6周，兩組的傷口愈合并發(fā)癥都很低（1.3%vs0.5%）單中心II期臨床試驗:潛在可切除肝轉移患者接受XELOX+貝伐單抗，術前5周停用貝伐單抗，并不增加出血和傷口并發(fā)癥薈萃分析：與單純化療相比，加入貝伐單抗與更高的治療相關死亡率有關：最常見致死原因為出血、中心粒細胞減少、胃腸道穿孔專家推薦最后一次貝伐單抗使用時間與擇期手術間隔至少6周以上1.JSurgOncol2005;91:173-1802.JClinOncol2008;26:1830-1835.3.JAMA2011;305:487-494

本文檔共43頁；當前第27頁；編輯于星期二\18點52分同時性轉移不可切除本文檔共43頁；當前第28頁；編輯于星期二\18點52分晚期或轉移性結腸癌化療本文檔共43頁；當前第29頁；編輯于星期二\18點52分晚期或轉移性結腸癌化療本文檔共43頁；當前第30頁；編輯于星期二\18點52分晚期或轉移性結腸癌化療本文檔共43頁；當前第31頁；編輯于星期二\18點52分晚期或轉移性結腸癌化療本文檔共43頁；當前第32頁；編輯于星期二\18點52分晚期或轉移性結腸癌化療本文檔共43頁；當前第33頁；編輯于星期二\18點52分FOLFOXIRIvsFOLFIRIGONO:R0切除率15%vs6%，所有患者5年OS為15%vs8%，中位OS為23.4個月vs16.7個月HORG：R0切除率10%vs4%1.JClinOncol2007;25:1670-16762.BrJCancer2006;94:798-805.3.JNatlCancerInst2011;103:21-30.本文檔共43頁；當前第34頁；編輯于星期二\18點52分與西妥昔單抗聯(lián)合CELIM：KRAS野生型患者愛必妥加入FOLFOX或FOLFIRI，轉化率從32%提高至60%研究2：FOLFOX或FOLFIRI+愛必妥vsFOLFOX或FOLFIRIR0切除率為25.7%vs7.4%，術后的中位OS為46.4月vs25.7月，沒有手術的中位OS為36月vs19.6月。薈萃分析：KRAS野生型患者中加入愛必妥或帕尼單抗大幅提高R0切除率（11%提高到18%）、PFS,但OS無獲益。1.LancetOncol2010;11:38-472.GastrointestinalCancersSymposium2009:4973.JClinOncol2013;31:1931-1938.4.IntJColorectalDis2012;27:997-1004.本文檔共43頁；當前第35頁；編輯于星期二\18點52分與貝伐單抗聯(lián)合伊立替康為基礎化療聯(lián)合貝伐單抗有獲益FOLFOX或XELOX加入貝伐單抗無獲益：1400例隨機雙盲研究證實在FOLFOX或XELOX中加入貝伐單抗都無獲益。因此為了轉化為可切除時不考慮使用兩者聯(lián)合。但是單純晚期化療是可以的。1.JClinOncol2007;25:4779-47862.JClinOncol2008;26:2013-2019本文檔共43頁；當前第36頁；編輯于星期二\18點52分EGFR單抗治療及基因檢測僅約有10%-20%的結直腸癌應用愛必妥或帕尼單抗有效49%-82%的結直腸癌患者存在EGFR的過表達，但EGFR表達并不能預測愛必妥或帕尼單抗療效KRAS基因第二外顯子的12、13號密碼子、NRAS突變意味著愛必妥或帕尼單抗無效。NCCN指南推薦對所有的轉移性結直腸癌(原發(fā)灶或轉移灶)進行KRAS/NRAS基因突變檢測（可用庫存標本）愛必妥或帕尼單抗在I/II/III期結腸癌治療中并無作用，因此不推薦在早期患者進行KRAS/NRAS測定本文檔共43頁；當前第37頁；編輯于星期二\18點52分KRAS第二外顯子第12、13號密碼子突變40%結直腸癌伴有KRAS第二外顯子的12和13號密碼子突變。DeRoock最近發(fā)現(xiàn)KRAS的13號密碼子突變也許不能絕對預測對愛必妥或帕尼單抗無效，但仍屬研究范疇本文檔共43頁；當前第38頁；編輯于星期二\18點52分NRAS和其他KRAS突變PRIME:對具有任何一個KRAS或者NRAS突變的患者,帕尼單抗加入FOLFOX會使患者PFS和OS縮短FIRE-3：愛必妥加入FOLFIRI會使KRAS或NRAS突變的患者治療受損NCCN專家組：無論何時均應檢測KRAS和NRAS突變狀態(tài)，具有任何KRAS突變（第2或其他外顯子）和NRAS突變者不應接受愛必妥或帕尼單抗治療1.NEnglJMed2013;369:1023-10342.ESMOEuropeanCancerCongress2013:E17-7073本文檔共43頁；當前第39頁；編輯于星期二\18點52分指南規(guī)定：本文檔共43頁；當前第40頁；編輯于星期二\18點52分BRAF突變5%-9%結直腸癌會出現(xiàn)BRAF基因的特異性突變（V600E），而且只出現(xiàn)在沒有KRAS第2外顯子突變的患者中一些研究發(fā)現(xiàn)：V600E突變者一線化療加入愛必妥仍