兒童1型糖尿病診療規(guī)范與臨床路徑

PAGEPAGE51型糖尿病診療規(guī)范與臨床路徑定義：1型糖尿病(Tpye1DiabetesMellitus,T1DM)既往又被稱為胰島素依賴型糖尿病(Insulin-DependentDiabetesMellitus，IDDM)是由于胰島β細(xì)胞的缺失或破壞，引起胰島素的絕對(duì)缺乏而致病。ICD：E14.901病因：T1DM的發(fā)病是遺傳基因與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。兩者相互作用導(dǎo)致特異性胰島β細(xì)胞破壞，這種自身免疫性破壞不斷進(jìn)展,當(dāng)90%左右的β細(xì)胞被破壞后，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病。其發(fā)病與以下因素有關(guān)：1）遺傳易感性，包括1型糖尿病發(fā)病的家族性及1型糖尿病與人類組織相容性II類抗原(HLA-II)的相關(guān)性；2）環(huán)境因素，包括病毒感染及飲食因素、化學(xué)物質(zhì)的毒性作用；3）自身免疫反應(yīng)。入院標(biāo)準(zhǔn)臨床考慮1型糖尿病可能，需進(jìn)一步檢查明確診斷；確診1型糖尿病，伴有明顯并發(fā)癥或血糖控制不佳；確診1型糖尿病，合并嚴(yán)重感染或其它應(yīng)激情況時(shí)。診斷要點(diǎn)1型糖尿病起病較急，多數(shù)患兒有多尿、多飲、多食或體重減輕等糖尿病癥狀，多于數(shù)天及數(shù)周內(nèi)就醫(yī)。約1/3的患者于起病前有發(fā)熱、上呼吸道感染、胃腸炎、尿路感染或皮膚感染等病史。但在嬰幼兒期起病者的多尿、多飲癥狀常不易被覺察，也有因晚間遺尿而就診者。消瘦、精神不振、倦怠乏力等體質(zhì)顯著下降癥狀在病史較長的年長患兒中頗為突出。約有40％患兒在就診時(shí)即已處于酮癥酸中毒狀態(tài)，幼年患兒的發(fā)生率較年長兒為高，起病甚急，進(jìn)食減少，惡心嘔吐，腹痛，關(guān)節(jié)或肌肉疼痛。迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象：皮膚粘膜干燥、皮膚充實(shí)度降低，呼吸深長,呼氣中帶有酮味；脈搏細(xì)速，血壓下降，體溫不升，隨即出現(xiàn)嗜睡、淡漠甚至昏迷狀態(tài)。通常血糖在酮癥酸中毒時(shí)甚高，但也有少數(shù)患兒因長時(shí)期進(jìn)食不足，血糖僅為11.1mmol/L(200mg/dl)左右。血?dú)夥治隹娠@示不同程度的代謝性酸中毒，血清鈉、氯低于正常，而血清鉀在治療以前大都正常。血和尿液中酮體均明顯增高，血白細(xì)胞總數(shù)增高。符合以下條件中任何一條，即可診斷為糖尿?。篐BA1C≥6.5%?？崭寡恰?.0mmol/L（空腹至少8小時(shí)）。OGTT（2小時(shí)）≥11.1mmol/L。隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有明顯的高血糖癥狀無明顯癥狀者僅符合第1、2條，次日需復(fù)查一次。鑒別診斷血糖或尿糖升高的鑒別：2型糖尿病、應(yīng)激性高血糖、醫(yī)源性高血糖、腎性糖尿多飲多尿多食的鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)，尿崩癥，精神性煩渴急性并發(fā)癥的鑒別：糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷，低血糖昏迷治療措施治療的目的：消除臨床癥狀，防止發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，避免發(fā)生低血糖，保持正常發(fā)育，早期診斷伴發(fā)疾患，防止慢性并發(fā)癥。T1DM的治療是綜合性的，包括合理應(yīng)用胰島素、飲食管理、體育鍛煉、監(jiān)測血糖和加強(qiáng)教育。胰島素的應(yīng)用:（1）胰島素制劑和劑量：目前所用的胰島素從作用時(shí)間上分速效、短效（RI）、中效（NPH）和長效等。胰島素的應(yīng)用一般分為急性期、緩解期和緩解期后用法。急性期胰島素用量為：0.5-1.0U/kg/d。急性期建議使用胰島素泵持續(xù)胰島素皮下注射治療；小年齡或患兒依從性差，不能使用胰島素泵時(shí)，可采用分次皮下注射治療，全天劑量分配為：早餐前短效占30%～40%，中餐前短效占20%～30%，晚餐前短效占30%，睡前中效占10%。胰島素的治療應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，通過血糖監(jiān)測來調(diào)整胰島素的劑量，以達(dá)到與飲食、運(yùn)動(dòng)相匹配。飲食管理:糖尿病飲食熱量分配：早餐2/10；午餐及晚餐各3.5/10；睡前點(diǎn)心1/10總熱卡（千卡）：1000+（年齡－2）×100（＜12歲）2000~2200千卡（≥12歲）食物能量分配：碳水化合物50-55%（根據(jù)年齡及營養(yǎng)狀況）脂肪30%蛋白質(zhì)20-15%（大年齡按15%計(jì)算）運(yùn)動(dòng):行走、慢跑、爬樓梯、游泳、騎車等有氧運(yùn)動(dòng)都對(duì)患兒有益。但運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。糖尿病教育:教育是糖尿病治療的基石。由于本病需要終生飲食控制和注射胰島素，給患兒及其家庭帶來種種精神煩惱，因此醫(yī)務(wù)人員必須詳細(xì)介紹有關(guān)知識(shí)，幫助樹立信心，堅(jiān)持有規(guī)律的生活和治療。血糖監(jiān)測：每天至少4次的血糖監(jiān)測，有利于自身評(píng)估。預(yù)后估計(jì)胰島β細(xì)胞功能：空腹C肽及C肽激發(fā)試驗(yàn)是否存在并發(fā)癥是否合并代謝綜合征治療的依從性預(yù)計(jì)住院天數(shù)新發(fā)1型糖尿?。?周復(fù)住院1型糖尿病：1周分級(jí)診治指引新發(fā)病人或診斷不明確時(shí)需住院治療血糖控制不佳或有并發(fā)癥表現(xiàn)者需住院治療診斷明確，血糖控制可者，無并發(fā)癥或并發(fā)癥控制可者，可內(nèi)分泌科門診隨訪特殊危重指證（進(jìn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)）合并重度糖尿病酮癥酸中毒，伴意識(shí)障礙、腦水腫、明顯低鉀血癥、嚴(yán)重脫水伴休克、年齡小于2歲者非酮癥性高血糖昏迷者會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的急性并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)PICU會(huì)診合并慢性并發(fā)癥時(shí)，請(qǐng)相應(yīng)科室（如腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、心血管內(nèi)科等）會(huì)診并發(fā)癥及處理合并糖尿病酮癥酸中毒：予禁食，開放兩路靜脈通道，予持續(xù)補(bǔ)液及持續(xù)靜脈胰島素注射治療（每小時(shí)0.1u/kg為最佳初治劑量），監(jiān)測血糖（q1h）及血?dú)夥治觯鶕?jù)血糖及血?dú)夥治銮闆r，調(diào)整補(bǔ)液的種類，同時(shí)補(bǔ)鉀治療，防止低鉀血癥發(fā)生，監(jiān)測生命體征，注意腦水腫等情況發(fā)生，具體詳見糖尿病酮癥酸中毒診療常規(guī)慢性并發(fā)癥：包括糖尿病腎病、糖尿病眼底病變、心血管病變、周圍神經(jīng)病變。伴有以上并發(fā)癥時(shí)，除了嚴(yán)格控制血糖外，尚需相應(yīng)的對(duì)癥診療病情告知要點(diǎn)該病的常見臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；治療及隨訪方案：長期使用胰島素注射治療；同時(shí)需要嚴(yán)格的飲食及運(yùn)動(dòng)控制，定期監(jiān)測血糖，定期隨訪血糖控制情況及并發(fā)癥情況，并根據(jù)血糖控制情況調(diào)整藥物劑量合并感染或嘔吐、腹瀉、納差等情況時(shí)，易發(fā)生血糖波動(dòng)，甚至糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測出院標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)患者：診斷明確，血糖控制可，進(jìn)入蜜月期復(fù)住院患者：血糖控制平穩(wěn)；如合并并發(fā)癥，則急性并發(fā)癥治愈，慢性并發(fā)癥控制可門急診診斷流程診斷明確，血糖控制可時(shí)至內(nèi)分泌科門診就診合并急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷，、低血糖昏迷等情況時(shí)至急診就診合并嚴(yán)重感染，嘔吐、腹瀉、納差伴脫水或循環(huán)異常，急診就診。住院標(biāo)準(zhǔn)流程病情穩(wěn)定，無急性并發(fā)癥者住內(nèi)分泌科治療合并急性并發(fā)癥，如輕至中度糖尿病酮癥酸中毒，無意識(shí)障礙、腦水腫、休克等危重表現(xiàn)，而內(nèi)分泌科無床位時(shí)，可于急診周轉(zhuǎn)病房住院治療合并急性并發(fā)癥，如重度糖尿病酮癥酸中毒，或伴意識(shí)障礙、慢性腦水腫、休克等危重表現(xiàn)，于PICU住院治療。臨床路徑時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第7-出院前1天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評(píng)估有無急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等）予以胰島素治療（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)患兒進(jìn)行有關(guān)糖尿病的宣教（飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測等）向患兒及家屬交代病情根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量及治療方案評(píng)估慢性并發(fā)癥情況上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量及治療方案評(píng)估胰島細(xì)胞功能（C肽激發(fā)試驗(yàn)）向家長交代血糖控制及長期隨訪的重要性和必要性重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食監(jiān)測血糖qid（用胰島素泵時(shí)，一天八次）胰島素治療（新發(fā)者可用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射治療）臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、甲狀腺功能、空腹胰島素及C肽、乙肝兩對(duì)半、1型糖尿病相關(guān)抗體、CD系列、尿微量蛋白、尿培養(yǎng)其他檢查（酌情）：腹部超聲、甲狀腺超聲、心電圖、眼底檢查長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食監(jiān)測血糖qid（用胰島素泵時(shí)，一天八次）胰島素治療（新發(fā)者可用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射治